經(jīng)會陰超聲評價女性肛門括約肌的研究進展

王 彤，解麗梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

?綜述?

經(jīng)會陰超聲評價女性肛門括約肌的研究進展

王 彤，解麗梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

肛門括約肌的損傷會引起產(chǎn)后婦女會陰疼痛、性交困難（性交疼痛）以及肛門失禁等癥狀，對婦女產(chǎn)后的生理及心理造成很大影響。肛門括約肌損傷的預(yù)防，早期診斷和修復(fù)對產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利。因此，一項可以準(zhǔn)確且容易被患者接受的評估肛門括約肌的檢查方法顯得十分必要。經(jīng)會陰探查肛門括約肌作為一項十分經(jīng)濟、便捷、有效的檢查方法，已經(jīng)開始用于臨床肛門括約肌損傷的診斷。

肛門；創(chuàng)傷和損傷；超聲檢查

分娩是女性一生中非常重要的事件，陰道分娩是最常見的生產(chǎn)方式[1]。產(chǎn)后肛門括約肌損傷（Obstetric anal sphincter injury，OASI）指因陰道分娩導(dǎo)致的Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂[2]，是分娩的一個十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為婦女產(chǎn)后會陰疼痛，性交困難（性交疼痛），便急和肛門失禁[3－7]，盆底功能紊亂（包括壓力性尿失禁，膀胱頸移動，盆底器官脫垂等），直腸陰道瘺以及再次分娩時肛門括約肌損傷復(fù)發(fā)等[8－9]，這些都是令人痛苦的健康問題并且嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[6－7]。近年來，隨著對女性產(chǎn)后生活質(zhì)量的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)女性產(chǎn)后肛門括約肌損傷的發(fā)病率遠比我們想象的高，妊娠以及分娩過程中所產(chǎn)生的一系列變化導(dǎo)致其產(chǎn)后一年肛門失禁的發(fā)病率高達30%～50%[6，10－11]。產(chǎn)后肛門括約肌損傷所帶來的后果已經(jīng)成為衛(wèi)生保健的一個相當(dāng)大的負擔(dān)[10]。因此，對于產(chǎn)后肛門括約肌損傷的早期診斷和治療是十分必要的。本文將對肛門括約肌的正常解剖形態(tài)、超聲成像以及肛門括約肌損傷的超聲診斷的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 肛門括約肌的正常解剖形態(tài)

肛管被肛門括約肌復(fù)合體 （Anal sphincter complex，ASC）環(huán)繞，肛門括約肌復(fù)合體由互相重疊的兩層肌肉構(gòu)成[12]。兩層肌肉間由直腸壁的縱行肌與肛提肌一起形成纖維性隔[13]，其外層為肛門外括約?。‥xternal anal sphincter，EAS），屬骨骼肌，為隨意肌；其內(nèi)層為肛門內(nèi)括約肌（Internal anal sphincter，IAS），為不隨意的平滑肌[13－14]。

1.1 肛門內(nèi)括約肌

肛門內(nèi)括約肌是腸壁環(huán)形肌的延續(xù)，增厚形成平滑肌管，圍繞肛管上3/4段，從肛管直腸交界向下延伸到白線，起到協(xié)助排便的作用[13]。肛門內(nèi)括約肌肌束為橢圓形，連續(xù)重疊呈疊瓦狀排列，上部纖維斜向內(nèi)下，中部逐漸呈水平，下部有些纖維稍斜向上。肛門內(nèi)括約肌下端最肥厚，形成一條清楚的環(huán)狀游離緣，由聯(lián)合縱肌的彈性纖維環(huán)繞[12]。

1.2 肛門外括約肌

肛門外括約肌為骨骼肌管，位于肛管平滑肌之外，圍繞整個肛管。肛門外括約肌受意識支配，有較強的控制排便的功能[13]。目前，對于肛門外括約肌的解剖概念，學(xué)者們普遍認為肛門外括約肌是由三部分組成[13－15]，包括皮下部，淺部和深部三部分[13－16]。皮下部位于內(nèi)括約肌下緣和外括約肌淺部的下方，為圍繞肛管下方的環(huán)形肌束；淺部位于皮下部上方，為環(huán)繞內(nèi)括約肌下部的橢圓形肌束，前后分別附著于會陰中心腱和尾骨尖，這是外括約肌唯一附著于骨的部分；深部位于淺部上方，為圍繞括約肌上方的較厚環(huán)形肌束。淺部和深部是控制排便的重要肌束[13]。

2 肛門的自制機制

肛門的主要功能是肛門自制作用，包括3個方面：一是糞便的順利排出，二是糞便的自主控制，三是夜間大便的控制[12]。肛門自制取決于4個結(jié)構(gòu)：肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌、恥骨直腸吊索（源自兩側(cè)提肛肌的后部）和動靜脈黏膜墊[14]。在靜息狀態(tài)下，為了保證肛門始終處于閉合狀態(tài)，肛門內(nèi)括約肌始終保持收縮起到了主要的作用[12]，肛門外括約肌和恥骨直腸肌次之，膨大的肛管黏膜墊也為此做出了貢獻[14]。

外括約肌復(fù)合體中間環(huán)纖維于肛管后壁形成肌肉的止點，收縮力的方向指向后方，主要產(chǎn)生對肛管前壁的壓迫作用，與恥骨直腸肌形成的頂環(huán)對肛管后壁的壓迫作用方向相反，兩者于肛管后壁有重疊，形成整個橫紋肌復(fù)合體對肛管的直接反向壓迫作用；肌中間環(huán)纖維環(huán)繞肛管前壁后于肛管后方交叉，兩側(cè)肌束終止于肛管兩側(cè)壁，呈現(xiàn)出特有的小U型肌束，其收縮對肛管的兩側(cè)壁形成一定的壓迫作用，使橫紋肌復(fù)合體的壓力趨于均衡[16]。

由于妊娠、分娩以及手術(shù)等原因?qū)е赂亻T內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)不完整，或者外括約肌損傷，使其自主收縮功能受損，都會導(dǎo)致肛門失禁[12]。

3 肛門括約肌經(jīng)會陰超聲成像的方法

近幾年，分娩對婦女盆底功能的影響已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點，隨著越來越多的實驗和觀察性研究的進行，越來越多的證據(jù)表明女性妊娠過程中荷爾蒙，力學(xué)和神經(jīng)肌肉的改變，以及分娩的過程中所產(chǎn)生的一系列變化導(dǎo)致肛門失禁的發(fā)病率高達30%～50%[6，10－11]，而無癥狀表現(xiàn)的“隱性”肛門括約肌損傷率則更高[11]。Faltin等通過隨機對照實驗證實：產(chǎn)后會陰超聲檢查提高了肛門括約肌撕裂的診斷率，確診后對其進行直接修補可以降低嚴(yán)重大便失禁發(fā)生的風(fēng)險[17]。因此對其進行早期診斷與早期修復(fù)，會大大提高患者的遠期生活質(zhì)量。綜合患者的臨床癥狀以及通過盆底超聲評估肛門括約肌，有助于合理選擇手術(shù)方式，手術(shù)后盆底超聲檢查能判斷手術(shù)是否已成功修補缺損[18]。

3.1 經(jīng)會陰超聲與肛管內(nèi)超聲對比研究

對于肛門括約肌損傷的患者，肛管內(nèi)超聲被認為是評估肛門括約肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，近年來，利用陰道探頭或腹部探頭經(jīng)會陰對肛門括約肌進行肛管外的超聲檢查已經(jīng)成為一種趨勢[19－20，23]。隨著越來越多的觀察性實驗的進行，二維及三維陰道內(nèi)容積超聲成像和經(jīng)會陰超聲檢查已經(jīng)成為了可以替代肛管內(nèi)超聲來診斷肛門括約肌損傷的新技術(shù)[21]。Frudinger等[22]的研究指出與肛管內(nèi)超聲相比，經(jīng)會陰超聲發(fā)現(xiàn)肛門內(nèi)括約肌損傷的敏感度為44%，特異度為96%；發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌損傷的敏感度為48%，特異度為88%。Weinstein等[23]的研究證實，經(jīng)會陰三維超聲評價肛門括約肌的缺損是可靠的，其可信度介于 0.80～0.95 之間。Meriwether等[24]對同一患者分別通過肛管內(nèi)超聲與經(jīng)會陰超聲檢查肛門括約肌復(fù)合體并進行測量，證實這兩種技術(shù)的結(jié)果是一致的。

與肛管內(nèi)超聲相比較，經(jīng)會陰盆底超聲檢查具有非侵入性、實時性、患者無不適感覺等優(yōu)點[11，25]，更容易被大多數(shù)患者所接受[24]。另一方面，探頭置入肛管時可引起肛管形態(tài)的改變。對于直腸脫垂的觀察，經(jīng)會陰超聲比經(jīng)陰道內(nèi)和肛管內(nèi)超聲效果好，后二者會造成直腸移位[24，26]。而且，經(jīng)會陰超聲有助于對括約肌損傷無癥狀患者以及陰道分娩時被忽視的括約肌損傷患者，決定是否立即進行產(chǎn)后肛門括約肌的修復(fù)[27]。

3.2 肛門括約肌經(jīng)會陰二維超聲成像

3.2.1 正常肛門括約肌聲像圖表現(xiàn)

患者取膀胱截石位，把陰道探頭輕輕的放在陰道入口的陰唇系帶處，逐漸調(diào)節(jié)探頭以獲取肛門括約肌的最好的同心圓肌肉層的橫切面，通過旋轉(zhuǎn)探頭90°獲得肛門括約肌的矢狀切面。縱斷面顯示肛管呈長管狀回聲，橫切面顯示肛管呈同心圓征。內(nèi)括約肌被認為是環(huán)繞肛門周圍黏膜的低回聲的同心圓。外括約肌在內(nèi)括約肌外側(cè)為混合回聲的同心帶[28]。在橫切面上，內(nèi)部星形的高回聲區(qū)為肛管黏膜。在縮肛狀態(tài)下，肛管稍微縮窄，星形的黏膜變化不大，但肛門括約肌顯示得更加清晰，有助于對缺損的觀察。將探頭左右及上下擺動，可觀察肛管各層回聲層次，連續(xù)性及完整性[29]。

3.2.2 肛門括約肌損傷聲像圖表現(xiàn)

肛門括約肌損傷的聲像圖表現(xiàn)為損傷部位括約肌連續(xù)性中斷或變薄，對側(cè)未受損部位肌肉增厚，表現(xiàn)為“半月征”，Ⅳ度會陰撕裂時，還可見肛門黏膜形狀異常[2，23，30，31]。肛門外括約肌損傷時在肛管橫切面上可見環(huán)狀高回聲的肛門外括約肌回聲連續(xù)性中斷；在肛管正中矢狀切面上可見正常會陰體橢圓形結(jié)構(gòu)消失，高回聲長條狀的肛門外括約肌回聲連續(xù)性中斷[23，30－32]。肛門外括約肌合并肛門內(nèi)括約肌損傷時，除肛門外括約肌損傷的表現(xiàn)外，在肛管橫切面上，可見低回聲的肛門內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷，肛管黏膜形狀異常，并向損傷部位集結(jié)，黏膜正常的“星形”結(jié)構(gòu)消失；在肛管正中矢狀切面上，還可見低回聲的肛門內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷，高回聲管狀的肛直腸黏膜自損傷部位向外突出[32]。

3.3 肛門括約肌經(jīng)會陰三維超聲成像

相對于二維超聲的靜態(tài)成像，三維容積成像可以在一個圖像上展示多平面的影像，通常為3個正交平面，即冠狀、矢狀和軸向；同時，也可以利用斷層成像（TUI）對肛門括約肌進行分析。此外，圖像可以從不同的角度旋轉(zhuǎn)和斷層，使所有部位可視化。使用專有軟件離線分析也是一個優(yōu)勢,具有重要的研究意義，圖像可以存儲也可以由第二個人審查，同時縮短了操作過程的持續(xù)時間[21，26]。

三維容積成像從肛管的正中矢狀切面獲得圖像，設(shè)置正中矢狀切面為A平面，軸平面為B平面，冠狀切面為C平面。B和C平面用來調(diào)節(jié)中心參考點來正確的調(diào)節(jié)整體容積。Meriwether等對423位婦女進行超聲成像檢查，對其肛門括約肌復(fù)合體進行三維容積成像，通過X、Y、Z軸的旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)最佳的平面，獲得近、中、遠3個橫切面。其中，近端切面為通過肛門角的橫切面；中平面為顯示恥骨內(nèi)臟肌在肛門內(nèi)括約肌后方交叉的平面；遠端平面為肛門內(nèi)、外括約肌均顯示最清晰的橫截面。在近、中、遠3個橫切面，分別測量肛門內(nèi)括約肌在12、3、6、9點的位置的厚度，盡量獲得最佳的結(jié)果[24，33]。調(diào)節(jié)B平面及C平面得到恥骨內(nèi)臟肌 （Pubovisceralis muscle，PVM）最厚的橫切面即肛門內(nèi)括約肌中平面，在4點和8點的位置測量恥骨內(nèi)臟肌的厚度[24]。在肛門內(nèi)括約肌的遠端平面，調(diào)節(jié)圖像，測量肛門外括約肌在12、3、6、9 點位置的厚度[24]。但是，有研究指出，經(jīng)會陰超聲成像可能會由于探頭在會陰處的過度加壓使12點中括約肌的解剖形態(tài)改變[27，34]。其實驗結(jié)果表明：肛門失禁發(fā)生的機制與分娩方式和括約肌有無中斷有很大關(guān)系，在正常的女性中，肛門括約肌復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)也是不對稱的，肛門內(nèi)括約肌右側(cè)比左側(cè)厚，而恥骨內(nèi)臟肌則左側(cè)比右側(cè)厚[24]。與自然分娩的婦女相比，剖宮產(chǎn)的婦女兩側(cè)及后部的肛門內(nèi)括約肌增厚，可以減少產(chǎn)后肛門失禁的發(fā)生；在自然陰道分娩的婦女中，恥骨內(nèi)臟肌增厚預(yù)示產(chǎn)后肛門失禁的發(fā)生風(fēng)險會增高[33]。

對于評估肛門括約肌的另一種常用三維成像方法為TUI成像。將探頭朝向婦女背側(cè)的肛管方向，利用容積成像的方法，采集整個肛管的三維容積數(shù)據(jù)。其成像的顯示方式與CT和MRI類似，對肛管全長，通過多個連續(xù)平行平面的模式來顯示其整體的容積數(shù)據(jù)[23，35]。其中，平面的層數(shù)、層間距、位置、傾斜度等參數(shù)均可任意調(diào)節(jié)，該方法更適用于對肛門括約肌整體的觀察，更容易發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的缺損[21，23，35]。Weinstein 等[23]利用 TUI觀察分析肛門括約肌證實：未生育過的婦女其肛門括約肌通常沒有損傷，但是，在無癥狀的經(jīng)產(chǎn)婦女和有糞便失禁癥狀的患者中，肛門括約肌的損傷非常普遍，而有糞便失禁癥狀的患者與無糞便失禁癥狀的婦女相比，其損傷的程度更加嚴(yán)重。

3.4 肛門括約肌經(jīng)會陰四維超聲成像

也有一些學(xué)者對肛門括約肌進行四維超聲成像，觀察其解剖形態(tài)及損傷改變。四維超聲成像可以記錄一段時間內(nèi)肛門括約肌復(fù)合體的狀態(tài)，與二維和三維超聲成像相比，四維超聲成像不但可以獲得更多的圖像信息，同三維超聲一樣也可以對圖像進行多平面或TUI處理，對肛門括約肌進行觀察、測量[19－20]。Shek 等[19－20]通過經(jīng)會陰四維超聲對肛門括約肌進行取樣，后脫機處理，利用TUI技術(shù)觀察其損傷情況，從肛管直腸角開始到肛門為止，將肛管分成7層，對損傷超過4層，且每層肛門外括約肌缺損范圍大于30°的定義為肛門外括約肌損傷。在2014年，Shek等[19]對損傷修復(fù)后的患者進行檢查，實驗證實在經(jīng)過治療的患者中，40%的患者仍存在肛門外括約肌遺留缺損。在2016年，Shek等[20]還分別對產(chǎn)后平均4.7～26.4月的婦女的肛門外括約肌進行檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰四維超聲成像的圖像結(jié)果，在這段時間內(nèi)并無明顯改善。

“顯性”肛門括約肌損傷通常在分娩后直接修復(fù)。相反，“隱性”肛門括約肌損傷通常持續(xù)到癥狀的出現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。而肛門括約肌損傷所帶來的并發(fā)癥通常是令人極度不安的，一些研究表明這些并發(fā)癥會影響婦女在未來是否再次妊娠以及生產(chǎn)方式的選擇[24，34]。因此，對于肛門括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)，降低產(chǎn)后肛門括約肌損傷的并發(fā)癥，對提高婦女遠期的生活質(zhì)量有著十分重要的作用。而與MRI相比，超聲成像對于評價肛門括約肌來說，是一種簡便的、快速的也相對便宜的檢查方法，便于產(chǎn)科、婦科和直腸病科評估肛門括約肌的解剖形態(tài)[24，34]。因此，需要更多的臨床醫(yī)生以及超聲科醫(yī)生對經(jīng)會陰盆底超聲檢查肛門括約肌給予更多的關(guān)注，將經(jīng)會陰盆底超聲更廣泛的應(yīng)用于肛門括約肌損傷的診斷和臨床輔助治療中。

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Research advancement of anal sphincter assessment in women by transperineal ultrasound

WANG Tong,XIE Li-mei
(Department of Ultrasound,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Obstetric anal sphincter injuries(OASIS)are associated with significant maternal morbidity including perineal pain,dyspareunia(painful sexual intercourse)and anal incontinence,which can lead to psychological and physical sequelae.The prevention,early diagnosis and repair of scathing anal sphincter are very beneficial to postpartum women which they can improve their life quality.So,one examination with accurancy and acceptance.On clinic,the transperineal 3D－US imaging has become a portable,effective and relatively inexpensive modality to evaluate the anatomic integrity of the muscles of the anal sphincter.

Anus;Wounds and injuries;Ultrasonography

R657.12；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0588－04

2017－01－09；

2017－02－07

王彤（1992－），女，遼寧遼陽人，在讀碩士研究生。E－mail：799372020＠qq.com

解麗梅，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E－mail：xielm72＠163.com

遼寧省自然科學(xué)基金項目（2015020538）。