1例肺水腫患者使用甘露醇的危險(xiǎn)性分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李海濤 車 燚

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1例肺水腫患者使用甘露醇的危險(xiǎn)性分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李海濤 車 燚

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

通過對(duì)1例肺水腫患者使用甘露醇的綜合分析，闡述了肺水腫患者在使用甘露醇時(shí)潛在的臨床危險(xiǎn)性，同時(shí)，臨床藥師通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證了臨床安全、合理使用藥物。

肺水腫；甘露醇；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1 臨床資料

患者男性，55歲，因“嘔吐10 d”于2015年1月28日收入我院基本外科，結(jié)合相關(guān)病史臨床診斷為：胃潰瘍、慢性胃炎-非萎縮性、肝囊腫。于2月28日在全麻下行胃大部分切除術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)室顫2次，經(jīng)胸外心臟按壓、電除顫及血管活性藥物搶救后恢復(fù)竇性心律，因患者病情危重，為求進(jìn)一步系統(tǒng)加強(qiáng)治療轉(zhuǎn)入ICU科。既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病等病史。診斷：胃潰瘍、慢性胃炎-非萎縮性、肝囊腫、心律失常-心室顫動(dòng)、心臟停搏、心肺復(fù)蘇術(shù)后、休克、呼吸衰竭、急性肺損傷、缺血缺氧性腦病、缺血性心臟病-心功能IV級(jí)、多器官功能障礙綜合征（MODS）、電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鈣血癥、酸堿平衡失調(diào)-失代償性代謝性酸中毒、高乳酸血癥。

入科查體：一般狀態(tài)極差，昏迷狀態(tài)，血壓140/60 mm Hg（大劑量升壓藥維持下），心率145次/分，脈氧飽和度80%，帶入經(jīng)口氣管插管一枚，可吸出大量血性痰液，立即接呼吸機(jī)輔助通氣（模式IPPV，參數(shù) VT 560 mL，PEEP 9 cm H2O，f 16次/分，F(xiàn)iO2100%），脈氧飽和度上升至99%。雙側(cè)瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，球結(jié)膜無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓直徑約為5.5 mm，對(duì)光反射消失，壓眶反射消失。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕啰音，未聞及明顯胸膜摩擦音。聽診心音尚可，節(jié)律規(guī)整，心率145次/分腹部平坦，腹帶包扎完整未見明顯滲出，腹腔引流管2枚，引出血性液體約200 mL。帶入尿管一枚，引出淡黃色尿液約500 mL。四肢厥冷，末端皮膚可見花斑，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)病理反射未引出。

輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆琾H 7.23，PaCO252 mm Hg↓，PaO249 mm Hg↑，K+3.1 mmol/L↓，Lac 12.5 mmol/L↑，HCO3-21.8 mmol/L，BE -6.2 mmol/L。血常規(guī)[全血]：白細(xì)胞總數(shù) 19.7×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比 91.9%↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.23×1012/L，血紅蛋白含量 155 g/L，血小板計(jì)數(shù)164.0×109/L。血生化[血清]：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶284 U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶151 U/L↑，總蛋白42.2 g/L↓，白蛋白29.1 g/L↓，前白蛋白183 mg/L↓，乳酸脫氫酶709 U/L↑，α-羥丁酸脫氫酶281 U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶同工酶49.0 U/L↑，鉀3.32 mmol/L↓，鈣2.03 mmol/L↓。心肌損傷標(biāo)志物[血清]：肌鈣蛋白0.24 ng/mL↑，肌紅蛋白210.40 ng/mL↑，肌酸激酶同工酶7.10 ng/mL↑。纖維蛋白原降解產(chǎn)物380.2 mg/L↑。凝血功能[血漿]：D-二聚體9520.00 ng/mL↑。全導(dǎo)聯(lián)心電圖：竇性心動(dòng)過速，心電軸不偏，不正常心電圖，心肌缺血。胸片兩肺可見片狀密度影。心臟彩超：室壁搏動(dòng)不協(xié)調(diào)，左室射血分?jǐn)?shù)52%。入科后給予抗休克、抗心律失常、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、呼吸支持、抗感染、祛痰、保護(hù)腦細(xì)胞、抑酸、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)平衡紊亂。

2 臨床事件分析

患者心臟停搏可引起腦灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病，易引發(fā)腦水腫，入科時(shí)患者瞳孔放散，求球結(jié)膜輕度水腫，對(duì)光反射消失，壓眶反射消失，不排除腦水腫存在，單純給予甘露醇注射液脫水治療。同時(shí)，患者聽診肺部有啰音，同時(shí)咳血性痰，肺部CT示患者存在急性肺水腫，則根據(jù)甘露醇說(shuō)明書記載，急性肺水腫為甘露醇使用禁忌，對(duì)于該患，甘露醇的應(yīng)用，將對(duì)其有什么危險(xiǎn)呢？

2.1 甘露醇與肺水腫的發(fā)生：甘露醇為滲透性利尿藥，具有滲透性脫水、利尿降低顱內(nèi)壓的作用，其對(duì)于腦外傷、顱腦手術(shù)后的腦水腫、腦腫脹有良好的治療作用。1 g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度5.5 mOsm，注射100 g甘露醇可使2000 mL細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50 g。常用量為0.25～1 g/kg體質(zhì)量，要求成人一次快速靜脈滴注后數(shù)分鐘即開始發(fā)生作用，其降壓機(jī)制除高滲脫水外，還與一過性擴(kuò)充血容量、降低血液黏滯度、增加腦血流量、改善腦組織灌注和氧和有關(guān)，同時(shí)還可能有清除自由基作用。甘露醇進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)后，不易從毛細(xì)血管透入組織，故血漿滲透壓升高，將組織間液水分吸收入血，產(chǎn)生組織脫水，同時(shí)，因短時(shí)間內(nèi)回心血量增多，加重心肺負(fù)荷，如患有高血壓、冠心病、高血脂、肺部疾病等慢性心肺功能損害，則可能導(dǎo)致心源性急性肺水腫的發(fā)生。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)道，其對(duì)1786例使用甘露醇注射劑發(fā)生ADR的患者進(jìn)行研究，發(fā)生肺水腫的患者占24例（1.34）%[1]。

2.2 綜合分析：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，患者可確診為急性肺水腫。而根據(jù)甘露醇進(jìn)入體內(nèi)的循環(huán)過程來(lái)看，其可在短時(shí)間內(nèi)增加回心血量，從而加重心肺符合，引起心腦血管疾病患者肺水腫的發(fā)生。該患為術(shù)中室顫患者，心功能受損嚴(yán)重，入科時(shí)已出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，如繼續(xù)使用甘露醇可以加重其肺水腫的程度，從而導(dǎo)致其呼氣功能受損，不利于患者病情的改善。

3 使用甘露醇的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甘露醇作為臨床廣泛使用的脫水劑，其治療作用有目共睹，但同樣其不良反應(yīng)同樣應(yīng)予以重視，故使用時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格控制其用量與滴速：a.利尿。用量根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算1～2 g/kg，靜脈滴注，一般用20%甘露醇250 mL，并根據(jù)患者情況調(diào)整用量使尿液量維持在30～50 mL/h。b.治療腦水腫、青光眼和顱內(nèi)高壓。根據(jù)患者體質(zhì)量0.25～2 g/kg，配成濃度為15%～25%的溶液，靜脈滴注30～60 min。腎功能減退患者，劑量應(yīng)＜0.5 g/kg，并密切監(jiān)測(cè)腎功[2]。②監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓：嚴(yán)密觀察患者神志。血壓、脈搏、呼吸情況及瞳孔變化。使用甘露醇后，如擾動(dòng)系數(shù)沒有明顯變化，說(shuō)明甘露醇對(duì)患者已無(wú)效。如擾動(dòng)系數(shù)不高且病情已穩(wěn)定，應(yīng)考慮停止使用甘露醇等脫水劑。③監(jiān)測(cè)腎功能及尿量：大劑量快速靜脈滴注時(shí)可導(dǎo)致滲透性腎病（或稱甘露醇腎?。?。④監(jiān)測(cè)離子：水和電解質(zhì)紊亂最為常見。⑤觀察呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸頻率，是否發(fā)紺，是否有血性泡沫樣痰液等。

[1] 周延安,李莉.2006～2011年甘露醇不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2012,21(10):499.

[2] 黃燕萍,等.1例甘露醇致急性心源性肺水腫的借鑒[J].現(xiàn)代護(hù)士,2003,9(1):79.

R541.6+3；R969.3

B

1671-8194（2017）01-0170-01