外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的持續(xù)腰池引流治療與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的持續(xù)腰池引流治療與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析持續(xù)腰池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的療效分析與臨床意義。方法 對(duì)76例tSAH患者在止血、解痙、脫水等治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用腰池置管持續(xù)腦脊液引流術(shù)。結(jié)果 本組76例癥狀均得到緩解，無1例死亡，無1例發(fā)生腦梗死、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，生活均能自理。結(jié)論 在傳統(tǒng)的治療基礎(chǔ)上加用持續(xù)腰池引流以治療tSAH患者，不良預(yù)后發(fā)生率低，且操作簡單，值得推廣。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；治療；腦脊髓液；引流；療效分析

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumaticsubarachnoid hemorrhage, tSAH）是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素。傳統(tǒng)方法是采用止血、解痙及脫水等治療[1-3]。本院自2013年1月至2015年12月在上述治療的基礎(chǔ)上，對(duì)76例tSAH行腰池置管持續(xù)腦脊液引流術(shù)，不良預(yù)后發(fā)生率明顯降低，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組76例，男46例，女30例。年齡12～65歲，平均年齡43.5歲。車禍傷42例，高處墜落傷22例，鈍器擊傷12例。

1.2 臨床癥狀與體征：原發(fā)性昏迷60例，頭痛56例，嘔吐36例，肢體抽搐14例。頸項(xiàng)強(qiáng)直46例，偏癱26例，失語10例，巴彬氏征陽性62例。

1.3 影像學(xué)檢查：頭顱X線平片發(fā)現(xiàn)顱骨骨折28例。頭顱CT掃描：側(cè)裂池積血42例，縱裂池積血36例，基底池積血26例，鞍上池積血14例，四疊體池積血8例。按Fisher4級(jí)計(jì)分法：1分36例，2分22例，3分14例，4分4例。并發(fā)腦挫傷60例，硬膜下血腫34例，硬膜外血腫8例，腦室內(nèi)出血4例。

1.4 治療方法：本組行開顱血腫清除術(shù)24例，76例均予止血、脫水、鈣離子拮抗劑等治療，在此基礎(chǔ)上行持續(xù)腰池引流術(shù)。其中入院第1天即行引流者12例，第2天26例，第3天38例。引流量100～300 mL/24 h，留置期間密切觀察意識(shí)狀態(tài)及生命體征，每天需更換引流袋、腦脊液常規(guī)送檢及培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

所有患者頭痛明顯減輕，引流留置直到癥狀消失，時(shí)間3～10 d，其中引流1～3d 18例，3～5d 42例，5～10 d 16例。腦脊液檢查由紅細(xì)胞（+++）轉(zhuǎn)為（-），蛋白定量由升高到恢復(fù)正常。頸抵抗均消失。頭顱CT檢查溝裂、腦池中的積血消失，無1例再出血及發(fā)生腦梗死、腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。住院10～31 d，平均18.3 d。76例全部存活，所有病例生活能自理。

3 討 論

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血[4-6]。一般可分為外傷性和自發(fā)性兩種。本組均為外傷性，且第1次頭顱CT掃描即確診為SAH。目前一般多采用止血、解痙、脫水等治療，但顯效慢，且常因腦血管痙攣發(fā)生腦梗死。不良預(yù)后直接與首次頭顱CT所顯示的出血量相關(guān)，出血量越大，死殘率越高[7-8]。Fisher評(píng)分法積分越高，傷情越重，預(yù)后越差。尤以基底池前部發(fā)生SAH及腦室系統(tǒng)內(nèi)出血者不良預(yù)后發(fā)生率最高[9-10]。筆者在上述治療基礎(chǔ)上，采用持續(xù)腰池引流術(shù)，結(jié)果無1例并發(fā)腦梗死、腦積水、生活均能自理。

持續(xù)腰池引流術(shù)主要是持續(xù)、可控地引流、將蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引流出來，其意義在于：①減少血性腦脊液對(duì)腦膜的刺激，降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓，緩解頭痛等癥狀。從而也減少了應(yīng)用脫水劑帶來的電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等一系列不良反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，66%tSAH患者頭顱CT表現(xiàn)有ICP增高征象[11-12]。②眾所周知，造成腦血管痙攣的病理基礎(chǔ)是血液及其分解產(chǎn)物進(jìn)入CSF中所致[13-15]，因此持續(xù)腰池引流減輕腦血管痙攣，避免腦梗死的發(fā)生。③避免發(fā)生繼發(fā)性急性腦積水。在持續(xù)腰池引流的同時(shí)，脈絡(luò)絲不斷地分泌新的腦脊液，起到?jīng)_洗、置換的作用，從而減少了因血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞所致的遲發(fā)性交通性腦積水，有利于康復(fù)。④由于留置管的管徑細(xì)，引流速度慢，且為可控，顱內(nèi)不易形成壓力梯度而產(chǎn)生腦疝。本組無1例出現(xiàn)腦病及前驅(qū)癥狀。

持續(xù)腰池引流術(shù)也可產(chǎn)生以下的并發(fā)癥：①引流過度導(dǎo)致低顱壓，誘發(fā)新的出血，過快甚至形成枕骨大孔的危險(xiǎn)。故應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺的適應(yīng)證，避開顱內(nèi)水腫高峰期。具體應(yīng)根據(jù)穿刺時(shí)顱內(nèi)初壓來決定是否引流或引流的速度和量。②顱內(nèi)感染，由于長期置管可并發(fā)逆行性顱內(nèi)感染，因此在預(yù)防性抗炎的同時(shí)盡可能縮短留置時(shí)間，一般控制在1周以內(nèi)。嚴(yán)格無菌操作，每天更換引流袋，置管口應(yīng)勤換藥及包扎隔離。③腦脊液漏，本組發(fā)生6例，這可能與留置時(shí)間長以致竇道形成，拔管后局部未加壓包扎有關(guān)。雖發(fā)生率低，但易導(dǎo)致局部和顱內(nèi)感染，應(yīng)予重視。本組經(jīng)縫合、加壓包扎后均愈合。④局部神經(jīng)損傷，這與置管部位及操作熟練程度有關(guān)。⑤引流管堵塞，本組出現(xiàn)10例，tSAH出血較多時(shí)，血性液易凝固并堵塞引流管。一旦發(fā)生，則需拔除引流管重新留置。⑥電解質(zhì)紊亂，由于腦脊液中的Na+、Cl-長期丟失所致，本組發(fā)生6例，均經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充后得到糾正[16]。

總之，筆者認(rèn)為，對(duì)tSAH患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用持續(xù)腰池引流，可緩解癥狀，減輕繼發(fā)損害，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。由于操作簡單，可適用于各級(jí)醫(yī)院。

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