長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病或結(jié)締組織病患兒發(fā)生急性呼吸衰竭的原因分析

崔新房

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450052）

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病或結(jié)締組織病患兒發(fā)生急性呼吸衰竭的原因分析

崔新房

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450052）

目的 分析長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病或結(jié)締組織病患兒發(fā)生急性呼吸衰竭的原因。方法 選擇3例長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病或結(jié)締組織疾病且發(fā)生急性呼吸衰竭的患兒作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并分析患兒的血液、痰液、胸片、肺高分辨CT的檢查結(jié)果。結(jié)論 1例患兒為β-（1，3）-D-葡聚糖陽性，使用伏立康唑抗真菌治療后病情好轉(zhuǎn)；1例使用克拉霉素、氟康唑等抗感染藥物治療，以及甲基潑尼松龍和雷公藤多苷片維持治療，其胸片顯示無好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)持續(xù)較低，住院54 d后自動(dòng)出院；1例患兒為嚴(yán)重低蛋白血癥引發(fā)肺水腫發(fā)生呼吸衰竭，病情復(fù)發(fā)多次入院治療，進(jìn)行腹膜透析以及甲基潑尼松龍治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療腎病或結(jié)締組病患兒出現(xiàn)急性呼吸衰竭原因包括有細(xì)菌感染、真菌感染、肺水腫等，其治療的關(guān)鍵在于及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效控制，根據(jù)患兒發(fā)病原因進(jìn)行針對(duì)性治療以改善患兒的預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素；腎?。唤Y(jié)締組織疾??；急性呼吸衰竭

糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，又稱為腎上腺皮質(zhì)激素，也可通過化學(xué)方法人工合成。糖皮質(zhì)激素可用來治療一般抗菌藥物治療無效的疾病，具有抗炎作用，同時(shí)還能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、糖、脂肪等的生物合成和代謝。糖皮質(zhì)激素在臨床上主要用于治療各種嚴(yán)重的急性感染，是腎病或結(jié)締組織病患者的常用藥[1]。但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)或加重感染、抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)[2-3]。本研究則主要是對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病或結(jié)締組織病患兒發(fā)生急性呼吸衰竭的原因進(jìn)行分析，從而為臨床選擇合理且有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年5月至2015年1月在我院接受治療的長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的腎病和結(jié)締組織病且發(fā)生急性呼吸衰竭的3例患兒作為研究對(duì)象，其中男2例，女1例，病程2～7個(gè)月。3例患兒都正規(guī)接受糖皮質(zhì)激素治療。

1.2 研究方法：對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以及患兒接受血液、痰液、X線胸片、肺高分辨CT的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

【病例1】患兒男性，8歲，病程6個(gè)月，患有原發(fā)性單純型腎病綜合征?；純喝朐涸?yàn)樽孕袦p少強(qiáng)的松劑量導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)。入院時(shí)患兒表現(xiàn)出嚴(yán)重的低蛋白血癥，血漿白蛋白水平為9.6 g/L，入院第5天出現(xiàn)低氧血癥以及進(jìn)行性氣促，診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），Ⅰ型呼吸衰竭。接受機(jī)械輔助通氣治療后患兒的低氧血癥得到改善?；純豪^續(xù)使用甲基潑尼松龍進(jìn)行原發(fā)病的治療；同時(shí)針對(duì)其腎功能出現(xiàn)的進(jìn)行性惡化，給予腹膜透析治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服潑尼松，劑量逐漸減少直至停藥。之后腎病復(fù)雜，患兒再次入院接受治療，入院時(shí)有嚴(yán)重的低蛋白血癥，仍無呼吸道感染征象，胸片無異常顯示，肺高分辨CT顯示患兒的兩肺出現(xiàn)淺淡毛玻璃樣改變。

【病例2】患兒男性，9歲，原發(fā)病為紫癜性腎炎，接受甲基潑尼松龍治療后其尿蛋白檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，之后繼續(xù)口服甲基潑尼松龍與雷公藤多苷片，甲基潑尼松龍逐漸減量。紫癲性腎炎發(fā)病后3個(gè)月患兒出現(xiàn)氣促和低熱，心率加快至135次/分，經(jīng)皮氧飽和度下降至0.84。患兒同時(shí)接受抗感染治療（羅氏芬，0.8克/次，1次/天），治療過程中逐漸退熱，但心率加快沒有得到改善，且出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，Ⅰ型呼吸衰竭，接受機(jī)械輔助通氣治療后低氧血癥無明顯改善，肺高分辨CT顯示患兒肺泡間質(zhì)出現(xiàn)炎癥，患兒尿蛋白增多，多次對(duì)其進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，使用甲基潑尼松龍（40 mg，每天1次）+雷公藤多苷片（10毫克/次，每天3次）維持治療，使用克拉霉素、氟康唑、SMZ/TMP舒普深等藥物進(jìn)行抗感染治療后，患兒氧合指數(shù)持續(xù)較低水平，且胸片顯示無好轉(zhuǎn)，住院54 d后自動(dòng)出院，出院時(shí)被診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及過敏性紫癜繼發(fā)肺間質(zhì)病變。

【病例3】患兒女性，7歲，患有原發(fā)性單純型腎病綜合征，病情好轉(zhuǎn)后出院，病程5個(gè)月時(shí)因?yàn)榘l(fā)熱3 d伴隨咳嗽再次入院治療，被診斷為肺炎。入院后接受抗感染治療（更昔洛韋、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B脂質(zhì)體、頭孢類等藥物），但高熱癥狀仍持續(xù)性存在，且出現(xiàn)低氧血癥和進(jìn)行性氣促，胸片顯示兩肺出現(xiàn)彌漫性斑片狀滲出影，診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，接受急性機(jī)械通氣治療。對(duì)患兒進(jìn)行多次肺泡灌洗液檢查和痰液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性；進(jìn)行β-（1，3）-D-葡聚糖檢查，結(jié)果為陽性，改為抗真菌藥物治療（伏立康唑），患兒病情好轉(zhuǎn)后出院。出院時(shí)被診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），緩解期的原發(fā)性單純型腎病綜合征以及霉菌感染的重癥肺炎。

3 討 論

本研究中，病例1患兒腎病復(fù)發(fā)后再次住院治療的過程中出現(xiàn)ARDS和肺水腫，且在無呼吸感染的征象下出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥，對(duì)其緩慢輸入白蛋白（0.6 g/kg，分2次進(jìn)行）后腎病癥狀明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)胸片檢查顯示好轉(zhuǎn)。因此考慮患兒呼吸衰竭不是因?yàn)橹匕Y肺炎或白蛋白輸入量太多或輸入速度過快導(dǎo)致機(jī)體液體負(fù)荷過重而引起肺水腫導(dǎo)致，而是由嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致肺水腫而引發(fā)的[4-5]。第3次復(fù)發(fā)入院治療時(shí)，患兒無呼吸道感染的征象，而肺高分辨CT顯示其兩肺出現(xiàn)淺淡樣毛玻璃樣改變，因此提示其呼吸衰竭是由嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致肺水腫。

病例2中患兒在原發(fā)病得到較好的控制后其心率仍無明顯減慢，且無法解釋，此時(shí)應(yīng)該注意患兒是否發(fā)生間質(zhì)性肺疾病，而且要定時(shí)進(jìn)行肺高分辨CT的復(fù)查。在兒童結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病的治療方面，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法具有一定的臨床效果，但預(yù)防間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生是治療過程中需要關(guān)注的重點(diǎn)，爭(zhēng)取做到及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，有效控制，從而達(dá)到改善患兒預(yù)后的目的[6]。

病例3中患兒長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素且出現(xiàn)呼吸道癥狀或原有的呼吸道癥狀惡化，患兒多次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果成陰性，此時(shí)應(yīng)該考慮是否受到真菌的感染，可通過β-（1，3）-D-葡聚糖檢測(cè)聯(lián)合快速的病原學(xué)診斷方法進(jìn)行驗(yàn)證和確診，從而為患兒的治療尋找合理有效的藥物，抓住治療的時(shí)機(jī)[7]。

綜上所述，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療腎病或結(jié)締組病患兒出現(xiàn)急性呼吸衰竭原因包括有細(xì)菌感染、真菌感染、肺水腫等，其治療的關(guān)鍵在于及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患兒發(fā)病原因進(jìn)行針對(duì)性治療以改善患兒的預(yù)后。

[1] 李鑫,楊蕊,臧強(qiáng),等.糖皮質(zhì)激素的藥理作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].國際藥學(xué)研究雜志,2009,36(1):27-30.

[2] 蘇俊聲.從腎防治糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)酥松癥的理論與臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[3] 盧仲謙,鄧義軍,陸建霞.大劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥吉蘭-巴雷綜合征并發(fā)呼吸衰竭效果分析[J].交通醫(yī)學(xué),2011,25(4):384-385.

[4] 王艷麗,朱曼.從1例重癥肺炎患者探討糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(5):56-59.

[5] Garcia-Vidal C,Calbo E,Pascual V,et al.Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J,2007,30(5):951-956.

[6] 徐元雯,張順利.呼吸衰竭患者使用糖皮質(zhì)激素致精神異常3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(31):7757.

[7] 汪學(xué)群.結(jié)締組織病并發(fā)肺部感染9例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(6):948-949.

R692.5；R725.6

B

1671-8194（2017）26-0200-02