經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電刀治療伴腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄

郭均聰杜靜靜

（1 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261206；2 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 261206）

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電刀治療伴腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄

郭均聰1杜靜靜2

（1 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261206；2 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 261206）

目的 探討經(jīng)皮腎鏡及電刀在治療伴腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄中的臨床價(jià)值。方法 通過(guò)腎造瘺通道置入腎鏡，將腎結(jié)石碎石清石后，低功率電刀切開(kāi)腎盂輸尿管連接部狹窄段。術(shù)后放置雙J管，留置腎造瘺管。結(jié)果 47例均一次手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及大出血，術(shù)后無(wú)尿外滲。術(shù)后2～6個(gè)月拔雙T管。隨訪3～17個(gè)月，平均12個(gè)月，行靜脈尿路造影，患側(cè)腎及輸尿管顯影良好，原狹窄段通暢無(wú)梗阻。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電刀治療伴有腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄有效、安全、經(jīng)濟(jì)。

經(jīng)皮腎鏡；電刀；腎盂輸尿管連接部狹窄

2012年1月至2016年2月，我們采用經(jīng)皮腎鏡碎石、電刀內(nèi)切開(kāi)治療伴腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄47例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組47例，男30例，女17例，年齡23～72歲，平均年齡37歲，左側(cè)26例，右側(cè)21例。均因發(fā)現(xiàn)腎盂或腎盞結(jié)石入院。術(shù)前行B超、靜脈尿路造影、CT三維重建檢查，證實(shí)腎盂輸尿管連接部管腔內(nèi)狹窄合并腎結(jié)石，狹窄段長(zhǎng)度＜2 cm。腎重度積水10例，中度19例，輕度18例。

1.2 方法：經(jīng)膀胱鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管，通過(guò)狹窄段直至腎盂，患者取俯臥位。沿輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成腎積水，B超定位穿刺腎臟中上后盞，擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道，置入經(jīng)皮腎鏡，證實(shí)為腎結(jié)石腎盂輸尿管連接部狹窄。先行經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)，電刀手柄接一鉤狀內(nèi)切開(kāi)電極達(dá)連接部。電刀設(shè)置電切功率30 W，在連接部后外側(cè)將其縱向切開(kāi)，切割長(zhǎng)度略超過(guò)狹窄段0.5～1.0 cm，其深度為輸尿管壁全層[1]。經(jīng)導(dǎo)絲置入6FR雙J管，留置腎造瘺管，雙J管留置2～6個(gè)月，拔管前及復(fù)查時(shí)行靜脈尿路造影。拔雙J管后3個(gè)月復(fù)查一次，1年后半年隨訪1次，隨訪3～17個(gè)月，觀察療效。

2 結(jié) 果

47例患者碎石清石及內(nèi)切開(kāi)手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后無(wú)大出血，無(wú)尿外滲，術(shù)后留置雙J管2～6個(gè)月，拔管后隨訪3～17個(gè)月，平均12個(gè)月，經(jīng)靜脈尿路造影檢查見(jiàn)患側(cè)腎及輸尿管顯影良好，原狹窄段通暢無(wú)梗阻，達(dá)到臨床治愈。

3 討 論

泌尿系結(jié)石與尿路梗阻可以互為因果關(guān)系。尿路梗阻是泌尿系結(jié)石形成的原因之一，結(jié)石一旦形成，又可造成結(jié)石部位尿路的狹窄。因此腎結(jié)石和腎盂輸尿管連接部狹窄共存的病例非常常見(jiàn)。結(jié)石及腎盂輸尿管連接部狹窄因尿液引流不暢，可造成腎盂內(nèi)高壓形成腎積水。若得不到及時(shí)有效的治療，可造成嚴(yán)重腎功能損害、繼發(fā)感染、高血壓等。我們的治療手段經(jīng)歷了開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，直到今天的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。當(dāng)今經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的推廣及其可靠的療效，已經(jīng)成為許多醫(yī)院治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石的重要手段，因?yàn)樗梢杂行У赝瑫r(shí)處理這兩個(gè)病變[1]。治療前所有病例都經(jīng)靜脈尿路造影，CT重建確診為伴腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄。

一般情況下，患者采取俯臥位，通常選擇患側(cè)腎中后盞或上外盞建立穿刺通道，這樣便于處理腎內(nèi)結(jié)石，更好的顯露連接部。先行碎石或取石。如果先行狹窄切開(kāi)手術(shù)，則碎石過(guò)程中結(jié)石碎屑可能通過(guò)切開(kāi)部位進(jìn)入到腎盂或輸尿管周圍組織中，術(shù)后可能形成纖維化或肉芽腫，再次造成狹窄[1]。且處理結(jié)石后，更有利于顯露連接部。內(nèi)切開(kāi)部位一般選擇在外側(cè)方，可以避免損傷輸尿管前內(nèi)方的血管。且為全層切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)略超過(guò)狹窄段0.5～1.0 cm，這樣可以有效降低再狹窄的發(fā)生。至于術(shù)后留置支架管的時(shí)間，因輸尿管切開(kāi)后全層愈合需7周[2]，所以拔支架管選擇術(shù)后2月以上，對(duì)于狹窄段相對(duì)較長(zhǎng)，且耐受帶管的患者，留置支架管可延長(zhǎng)至6個(gè)月。臨床觀察，這樣對(duì)減少再狹窄的發(fā)生是有益的。

在行內(nèi)切開(kāi)時(shí)，往往采用冷刀和鈥激光。在臨床上我們采用低功率電刀接鉤狀電極的辦法，同樣取得了良好的效果。電刀電切功率設(shè)置為30 W，足以完成切割作用，又不至于產(chǎn)生過(guò)多熱量，加上灌注液吸收帶走部分熱量，二者避免了熱損傷帶來(lái)的再狹窄。我們將狹窄段全層切開(kāi)，但保持了輸尿管的連續(xù)性，保留了輸尿管蠕動(dòng)傳導(dǎo)的正常生理結(jié)構(gòu)，有利于尿液排泄，降低術(shù)后腎積水的發(fā)生率。

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的提高和推廣，經(jīng)皮腎鏡內(nèi)切開(kāi)已成為治療合并腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部狹窄的重要手段。單純狹窄部?jī)?nèi)切開(kāi)較腎盂成形術(shù)具有損傷小、腎積水發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。低功率電刀在這一手術(shù)中的應(yīng)用，它不僅安全有效，且在不具備激光設(shè)備的醫(yī)療單位也可以開(kāi)展，節(jié)省醫(yī)療設(shè)備投入的成本，值得借鑒使用。

[1] 郭永祿,周立群.坎貝爾-沃爾什,泌尿外科學(xué)[M].9版.中文版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:1300-1344.

[2] 黃健,李遜,那彥群,等.經(jīng)皮腎盂輸尿管成形術(shù)和upj狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)[M]//微創(chuàng)泌尿外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 213-215.

The Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction companied with Kidney Calculi by Percutaneous Nephroscopy and Electric Knife

GUO Jun-cong1, DU Jing-jing2
(1 Department of Urology, Weifang Fangzi District Peopie’s Hospital, Weifang, 261200, China;2 Weifang Fangzi District Peopie’s Hospital, Weifang, 261200, China)

Objective To study the efficacy of percutane nephroscopy and electric knife for the treatment of ureteropelvic junction obstruction companied with kidney calculi. Methods Set percutaneous nephroscopy through nephrostomy canal. After percutaneous nephrolithotripsy, Low-power electic knife cut open the ureteropelvic junction obstruction,place double-J tube, nephrostomy fistula after surgery. Results Good results were achieved for all patients. No convert to open surgery, massive haemorrhage and urine extravasation complications. Pull double-J tube after 2-6 months. Followed up for 3-17 months with a mean of 12 months,all cases with IVP examination, the result of the kidney and ureter had a good image, the original stenosis without obstruction. Conclusions The treatment of ureteropelvic junction obstruction companied with kidney calculi by percutaneous nephroscopy and low-power electric knife is efficacious, safe and economical.

Percutaneous nephroscopy; Electric knife; Ureteropelvic junction obstyuction

R692.4

B

1671-8194（2017）26-0091-02