雙氣囊小腸鏡在小腸出血患者治療中的應(yīng)用價(jià)值及安全性研究

郭志國(guó)，彭炤源，辛毅，繆林

（1.安徽省宿州市立醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210003）

雙氣囊小腸鏡在小腸出血患者治療中的應(yīng)用價(jià)值及安全性研究

郭志國(guó)1，彭炤源2，辛毅1，繆林2

（1.安徽省宿州市立醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210003）

目的探討雙氣囊小腸鏡（DBE）在小腸出血（SBB）患者治療中的應(yīng)用價(jià)值及安全性，分析SBB患者的病因特點(diǎn)。方法收集2015年6月-2016年7月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為SBB的52例接受DBE檢查的患者資料，回顧性分析診治結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生和隨訪情況。結(jié)果該研究共納入患者52例（男28例，女24例），年齡16～82（51.0±17.0）歲，發(fā)病時(shí)間1～14（8.3±4.0）d。顯性消化道出血37例，隱性消化道出血15例。經(jīng)口進(jìn)鏡25例，經(jīng)肛進(jìn)鏡21例，經(jīng)結(jié)腸造瘺口進(jìn)鏡2例，口+肛4例。DBE的診斷率為76.9%（40/52），并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%（3/52），小腸鏡檢查陰性患者小腸再出血率16.7%（2/12）。5例小腸多發(fā)性息肉予以?xún)?nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），2例小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥給予氬離子凝固術(shù)（APC）。1例空腸癌伴膠囊滯留予以取出膠囊，14例（26.9%）接受手術(shù)治療。SBB病因?yàn)槟[瘤（n =9，17.3%）、潰瘍（n =9，17.3%）、克羅恩?。╪ =7，13.5%）、息肉（n =5，9.6%），憩室/血管畸形（n =4，7.7%）等。SBB患者中位隨訪時(shí)間（8.3±2.0）個(gè)月，范圍4～10個(gè)月，死亡2例，死因?yàn)樾∧c癌再出血。結(jié)論DBE診斷SBB及行內(nèi)鏡下治療安全有效，即使在困難病例Roux-en-Y術(shù)后。SBB病因以腫瘤、潰瘍、克羅恩病較為常見(jiàn)，小腸鏡檢查陰性患者仍有小腸再出血可能，血管病變可能性大。

雙氣囊小腸鏡；小腸出血；隨訪；腫瘤

小腸出血（small bowel bleeding，SBB）是指完成上下消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果正常，患者仍有明顯或隱性消化道出血。這類(lèi)患者的診治具有很大挑戰(zhàn)性，因?yàn)樾∧c較長(zhǎng)且袢曲很多，普通胃腸鏡往往很難到達(dá)。雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）出現(xiàn)后，盡管檢查時(shí)間較長(zhǎng)，但在插入深度明顯優(yōu)于新型螺旋腸鏡，是小腸病變檢查的首選[1]。德國(guó)62個(gè)內(nèi)鏡中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：多數(shù)DBE檢查患者因小腸顯性或隱性出血而就診，行全腸道檢查人數(shù)僅23.0%，小腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，多中心調(diào)查表明診斷性DBE是安全的，檢查后胰腺炎發(fā)生率為0.3%[2-3]。本研究為單中心回顧性研究，通過(guò)分析SBB患者接受DBE檢查后的臨床資料及隨訪情況，評(píng)價(jià)DBE診斷SBB的有效性和安全性，并進(jìn)一步了解SBB患者鏡下治療預(yù)后情況及病因特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者進(jìn)修所在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年6月-2016年7月因不明原因消化道出血接受DBE檢查的52例患者。SBB定義依據(jù)2015年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)[4]，使用SBB定義代替不明原因消化道出血。其中顯性小腸出血指患者存在黑糞或便血，明確SBB病灶；隱性小腸出血指患者存在缺鐵性貧血，有/或沒(méi)有大便隱血陽(yáng)性，小腸發(fā)現(xiàn)出血病灶。所有納入患者至少一次胃腸鏡檢查結(jié)果陰性，除外其他貧血病變，52.0%患者有膠囊內(nèi)鏡檢查史，部分患者行腹部CT檢查懷疑小腸病變。男28例，女24例，年齡16～82（51.0±17.0）歲，發(fā)病時(shí)間1～14 （8.3±4.0）d。隱形出血15例，顯性出血37例；輸血13例（25.0%）；口服抗凝藥物11例（21.2%）.

1.2 方法

使用DBE（Fujifilm EN-580 T，日本東京Fujifilm公司），按照YAMAMOTO等[5]描述的方法完成操作，經(jīng)口進(jìn)鏡取左側(cè)臥位，經(jīng)肛進(jìn)鏡同取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡操作由2名經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡師和一名護(hù)士完成。所有患者檢查前簽署小腸鏡檢查及治療知情同意書(shū)。經(jīng)肛進(jìn)鏡患者檢查前1天給予聚乙二醇溶液口服行腸道準(zhǔn)備。全程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇進(jìn)鏡途徑，一般選擇從口入鏡。出血區(qū)分為近Treitz韌帶十二指腸病變區(qū)，空腸近端病變區(qū)和末端回腸病變區(qū)，常規(guī)靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶取病理活檢或行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下止血治療包括氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）和鈦夾夾閉術(shù)，小腸息肉行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）。

1.3 隨訪

隨訪通過(guò)病案記錄行電話(huà)隨訪，如電話(huà)失訪，選擇聯(lián)系患者就診主管醫(yī)師。出院后1個(gè)月常規(guī)隨訪，后每隔3～6個(gè)月隨訪一次直至隨訪結(jié)束。隨訪數(shù)據(jù)包括年齡、性別、再出血情況、治療情況及血紅蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 DBE檢查情況

52例患者均完成DBE檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡25例，經(jīng)肛進(jìn)鏡21例，經(jīng)結(jié)腸造瘺口進(jìn)鏡2例，口+肛4例。經(jīng)口插入深度35～430（200.0±82.0）cm，經(jīng)肛插入深度21～210（125.0±67.0）cm，檢查時(shí)間31～176（76.0±32.0）min。DBE的診斷率為76.9% （40/52），發(fā)現(xiàn)病變?nèi)缦拢盒∧c腫瘤9例（17.3%）：6例發(fā)生于空腸，3例發(fā)生于十二指腸水平部；其中，間質(zhì)瘤6例，腺癌3例。潰瘍9例（17.3%）：空腸4例，回腸4例，十二指腸降段1例，其中非何杰金淋巴瘤1例，潰瘍伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變3例，胃空腸吻合Roux-en-Y術(shù)后2例。克羅恩病7例（13.5%）：回腸5例，空腸2例。腸息肉5例（9.6%），小腸憩室4例（7.7%），其中回腸憩室2例（50.0%），空腸憩室2例（50.0%），毛細(xì)血管擴(kuò)張3例（5.8%）。其他：非特異性小腸炎2例（3.8%），空腸Dieulafoy病1例（1.9%）。10例（19.2%）患者進(jìn)行治療性小腸鏡操作，包括息肉EMR術(shù)5例，APC術(shù)2例，鈦夾止血術(shù)2例，空腸滯留膠囊取出1例。在40例檢出病變的患者中，有14例進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷與DBE檢查結(jié)果一致。在DBE檢查陰性的12例患者中，小腸再出血率16.7%（2/12），病因?yàn)榛啬c多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張，給予APC術(shù)。

2.2 手術(shù)治療SBB患者隨訪情況

患者中位隨訪時(shí)間（8.3±2.0）個(gè)月，范圍4～10個(gè)月，死亡2例。十二指腸水平部間質(zhì)瘤、空腸間質(zhì)瘤術(shù)后隨訪9或10個(gè)月無(wú)再出血；十二指腸水平部腺癌術(shù)后4個(gè)月再出血死亡1例，空腸腺癌術(shù)后1例隨訪5個(gè)月再出血死亡，1例隨訪6個(gè)月無(wú)再出血。空回腸克羅恩病術(shù)后隨訪9或10個(gè)月無(wú)再出血，空腸多發(fā)性憩室術(shù)后隨訪10個(gè)月無(wú)再出血。

2.3 DBE檢查的安全性

在DBE的檢查過(guò)程中，多數(shù)患者均能耐受DBE，部分患者有咽喉疼痛或腹部脹痛，一過(guò)性血氧下降1例，停止操作捏皮球后血氧恢復(fù)正常。心律失常1例，表現(xiàn)為偶發(fā)室早，給予觀察，未做特殊處理。并發(fā)高淀粉酶血癥1例，無(wú)腹痛及背部疼痛，血淀粉酶升高為一過(guò)性，持續(xù)10 h后恢復(fù)正常水平。無(wú)腸穿孔、急性胰腺炎、感染和腸系膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

DBE通過(guò)進(jìn)和退的方法可以改善進(jìn)入難以到達(dá)的小腸區(qū)域，在診斷上可以更好評(píng)價(jià)小腸病變，是這個(gè)時(shí)代的一個(gè)重要進(jìn)展。與膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）相比，盡管需鎮(zhèn)定劑，為侵入性操作，費(fèi)時(shí)，但DBE可以直接觀察小腸黏膜，對(duì)于確定小腸病變的診斷與治療更有決定性。ZHANG等[6]認(rèn)為DBE與CE診斷小腸出血各有優(yōu)劣；最恰當(dāng)選擇取決于患者年齡、檢查時(shí)耐受程度及臨床表現(xiàn)，在診斷散在小潰瘍方面，CE檢出率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.242，F(xiàn)isher檢測(cè)）。對(duì)于較大腫瘤性病變（P =0.018，F(xiàn)isher檢測(cè)），憩室性病變合并出血性潰瘍（P =0.005，F(xiàn)isher檢測(cè)），DBE明顯優(yōu)于CE。SBB被界定為顯性和隱性出血，表現(xiàn)為首次結(jié)腸鏡和食管胃十二指腸鏡檢查陰性后仍持續(xù)或反復(fù)消化道出血，發(fā)病率5.0%。歐美以血管病變?yōu)橹鳎毡疽阅[瘤及炎性病變?yōu)橹?，已有Meta分析證實(shí)SBB時(shí)，DBE診斷率約為60.0%[7-9]。本研究的診斷率為76.9%，DBE檢查成功率為100.0%，無(wú)論經(jīng)口，經(jīng)肛或口肛組合。對(duì)Roux-en-Y術(shù)后患者行小腸鏡檢查，則要堅(jiān)持“循腔進(jìn)鏡，進(jìn)退結(jié)合”原則，保持耐心，基本能安全完成檢查。

對(duì)于小腸鏡檢查陰性仍有明顯小腸出血患者，已有研究指出再出血率是38.0%，確定病因者71.0%，認(rèn)真長(zhǎng)期隨訪和重復(fù)內(nèi)鏡檢查是必要的[10]。威斯康星大學(xué)進(jìn)行雙中心研究[11]，共納入116例患者，年齡（66.6±13.2）歲，結(jié)果CE檢查陰性小腸出血后續(xù)行DBE檢查，42.0%發(fā)現(xiàn)有血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈畸形。一項(xiàng)回顧性研究顯示[12]，急性重度小腸出血入院24 h行緊急DBE，Dieulafoy’s?。?0.7%），血管擴(kuò)張（25.9%），腫瘤（14.8%），憩室（11.1%），潰瘍（7.4%）。本研究表明小腸鏡檢查陰性再出血率16.7%（2/12），重復(fù)小腸鏡檢查明確病因?yàn)榛啬c多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張，給予APC術(shù)，術(shù)后小劑量雌激素口服，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)再出血，小腸鏡檢查陰性可能與研究人群發(fā)病時(shí)間多超過(guò)1周以上，入院后＞24 h檢查陽(yáng)性率下降有關(guān)，特別是血管性病變。

DBE后并發(fā)急性胰腺炎或高淀粉酶血癥已有報(bào)道，發(fā)生率為0.3%。機(jī)制如下：①氣囊緊縮導(dǎo)致十二指腸乳頭排泌障礙；②十二指腸內(nèi)壓升高引起胰液逆流；③插入過(guò)程中對(duì)胰腺的機(jī)械刺激[3]。本研究人群中血淀粉酶升高1例，僅是一過(guò)性的且無(wú)任何臨床癥狀，觀察后血淀粉酶自行降至正常?？傮w不良事件很低（1.9%），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在DBE治療方面，一項(xiàng)178例患者行治療性DBE結(jié)果表明[13]：共行APC治療102例，注射法2例，APC+注射6例，息肉切除術(shù)46例，擴(kuò)張治療18例，異物取出3例，失敗6例，其中息肉切除2例，擴(kuò)張3例，放置自膨式金屬支架1例。6例（3.4%）出現(xiàn)嚴(yán)重治療相關(guān)并發(fā)癥，原因可能與解剖和技術(shù)因素有關(guān)。包括出血2例，＞3 cm息肉切除腸穿孔3例，APC治療后局限性腸炎1例。在DBE治療小腸血管病變并發(fā)反復(fù)SBB時(shí)，有研究表明50.0%患者可獲得長(zhǎng)期緩解，首次內(nèi)鏡治療后再出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素是多支小腸血管病變及相關(guān)瓣膜/心律失常型心臟病[14]。本研究行小腸鏡治療SBB，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與息肉切除較?。ǎ?.0 cm），APC治療時(shí)與出血病灶保持微間隙，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間接觸，血管夾止血部位解剖不過(guò)深有關(guān)。MITSUI等[15]認(rèn)為DBE取出小腸滯留膠囊內(nèi)鏡是安全有效的，大約5年內(nèi)75.0%小腸狹窄患者膠囊內(nèi)鏡滯留不需手術(shù)，筆者應(yīng)用DBE成功取出滯留膠囊1例。本研究的局限是一個(gè)單臂研究，缺乏對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于SBB患者行DBE檢查是安全有效的，可以安全進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，對(duì)于小腸鏡檢查陰性再出血患者一定要加強(qiáng)隨訪和重復(fù)小腸鏡檢查，在檢查舒適度方面，DBE有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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（吳靜 編輯）

Application and safety of double balloon enteroscopy in patients with small bowel hemorrhage

Zhi-guo Guo1, Zhao-yuan Peng2, Yi Xin1, Lin Miao2(1.Department of Gastroenterology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou, Anhui 234000, China; 2.Digestive Diseases Center, the Second Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangshu 210003, China)

ObjectiveTo analyze the feasibility and the diagnostic yield of double-balloon enteroscopy (DBE) examinations for small bowel bleeding (SBB).MethodsA retrospective analysis was conducted on 52 cases with small bowel bleeding between June 2015 and July 2016,and all was treated with DBE. therapeutic outcome, complications and follow-up were compared.ResultsThe study included 52 patients (28 males and 24 females) with an average age of (51.0 ± 17.0) years (16 ～ 82 years) and onset time (8.3 ± 4.0) days (1 ～ 14 days) . 25 using oral route and 21 using the anal route, 1 using the colon fi stula route, a combination of using oral and anal (n = 4).The bleeding source was identifi ed in 40 of 52 patients (76.9%), complication rate was 5.8% (3/52), and rebleeding rate was 16.7% (2/12). The endoscopic treatments included polypectomies (n = 5), argon plasma coagulation (APC, n = 2), surgical treatment (n = 14, 26.9%), and foreign-body extraction (n = 1). Patients were diagnosed with the following:tumors (n = 9, 17.3%), ulcers (n = 9, 17.3%), Crohn’s disease (n = 7, 13.5%), polyps (n = 5, 9.6%), diverticulum (n = 4, 7.7%). Patients with small bowel bleeding were followed up for a mean period of (8.3±2.0) months (range 4 ～ 10 months), 2 deaths were dying from small bowel cancer.ConclusionsDBE is a safe endoscopic technique for patients with small bowel bleeding and can be safely carried out even after Roux-en-Y operation. Tumors, ulcers and Crohn’s disease are very common causes of SBB. The rebleeding rate after a negative DBE is considerable, especially small bowel vascular lesions.

double-balloon enteroscopy; small bowel bleeding; follow-up; tumors

R574.5

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.022

1007-1989（2017）01-0103-04

2016-08-22

繆林，E-mail：miaofrest@163.com；Tel：025-58509900

郭志國(guó)在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)修