王億平辨治慢性腎衰竭急性加重濕熱證臨證經(jīng)驗(yàn)*

張 磊，金 華，王 東，王億平

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230031)

王億平辨治慢性腎衰竭急性加重濕熱證臨證經(jīng)驗(yàn)*

張 磊，金 華，王 東，王億平△

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230031)

王億平教授認(rèn)為慢性腎衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼證，多以脾腎虧虛為本、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。在慢性腎衰竭急性加重階段，濕熱證是其主要的中醫(yī)證候;臨床上根據(jù)濕熱之邪程度不同(濕重于熱、濕熱參半、熱重于濕)應(yīng)分階段辨證論治。在組方施治中應(yīng)攻補(bǔ)兼施、寓攻于補(bǔ)，同時(shí)在清熱利濕之中勿忘宣肺護(hù)陰，并將化瘀通腑貫穿始終。

慢性腎衰竭;急性加重;濕熱證;辨證論治

慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰竭(acute renal failure on chronic kidney disease，A/C)是指在原有慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎(chǔ)上由各種原因所導(dǎo)致的短期內(nèi)腎小球?yàn)V過率迅速下降的1組臨床綜合征［1］，臨床常稱之為慢性腎衰竭急性加重階段。我國急性腎衰患者中 A/C的發(fā)生率為33.17%，其中A/C患者的病死率達(dá)11.59%。而74.88%的患者腎功能不能恢復(fù)至原來的水平，其中35.48%的患者最終只能接受永久的腎臟替代治療［2］。由此可見，積極有效地治療慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，對(duì)于延緩患者的疾病進(jìn)展、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。A/C常見因素包括勞累、飲食不節(jié)、感染、原發(fā)病控制不佳、血容量不足、梗阻等，臨床多以發(fā)熱、乏力、頭身困重、納差、惡心嘔吐為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“濕熱證”范疇［3］。王億平教授長期致力于中醫(yī)藥防治慢性腎衰竭急性加重的研究，并取得了一定成果?，F(xiàn)將其辨治慢性腎衰竭急性加重濕熱證的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性腎衰竭急性加重階段的病因病機(jī)

1.1 脾腎虧虛為本

慢性腎衰竭主要是由于各種慢性腎臟疾病逐漸進(jìn)展而致。在我國，慢性腎小球腎炎是導(dǎo)致患者進(jìn)入終末期腎臟病的首位因素。慢性腎小球腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“陰水”“腎水”“腎風(fēng)”等范疇。王億平課題組前期研究證實(shí)，脾腎虧虛不僅是其主要病因，亦是其主要本虛之證［4］。腎為先天之本，《素問·六節(jié)臟象論》云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！?/p>

腎藏精，精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生長發(fā)育及各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)《素問·逆調(diào)論》稱“腎者水臟，主津液?！惫誓I氣對(duì)于維持機(jī)體的正常生理功能有著重要作用?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云:“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！蹦I氣虛封藏失司，腎氣不固則導(dǎo)致精微下泄，可出現(xiàn)蛋白尿;腎主水，腎氣虛不能主水以致水濕泛濫而水腫。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，升清降濁、統(tǒng)血。正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中所說:“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！薄端貑枴へ收摗?“脾主為胃行其津液者也?！鄙蚰磕稀督饏T要略注》說:“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼馓搫t飲食物中營養(yǎng)物質(zhì)無以運(yùn)化，氣血化生無源;清陽無力以升，濁陰無源以降，津液輸布失常，無力統(tǒng)血，則見乏力、倦怠、水腫、尿血等。故《素問·至真要大論》有云:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！崩顤|垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中云:“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼送鮾|平認(rèn)為，慢性腎衰竭的發(fā)病是以脾腎虧虛為基礎(chǔ)，無論標(biāo)實(shí)之邪的夾雜與否，治療都應(yīng)注意固本之法，即健脾益腎為之根本。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)

但慢性腎衰竭患者尤其是急性加重階段患者臨床表現(xiàn)多以濕熱證為主。王億平基于《素問·生氣通天論》“病久則傳化”的理論，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，分析慢性腎衰竭患者濕熱證是由于邪氣入里，患者素體本虛，正不勝邪，久病入里，化濕化熱，甚至化火化燥并夾有氣滯血瘀。正如《素問·皮部論》云:“邪中之則腠理開，開則入客于脈絡(luò)，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“有所勞倦，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！?/p>

《素問·水熱穴論》曰:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類?！毖ι住稘駸岵　吩?“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！奔丛谄⒛I虧虛的基礎(chǔ)上，水濕內(nèi)停再感受外邪，內(nèi)外相引而致濕熱內(nèi)生。這里的內(nèi)傷主要指引起慢性腎衰竭的各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者素體虛弱，外邪主要指各種因素誘發(fā)慢性腎衰竭急性加重的各種因素，主要包括感染、飲食不潔、勞累等。外邪入里，邪不勝正，如《濕熱病》云:“濕邪之邪，從表傷者十之一二，由口入鼻者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”臨床上患者以發(fā)熱、頭身困重、胸痞、腹脹、納差、惡心嘔吐、小便短少或無尿、口中穢臭或有尿味、舌紅苔黃厚膩等濕熱證表現(xiàn)為主，故見頭身困重、腹脹、納差等癥狀?！稘駸岵　吩?“陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，表里上下充斥肆逆?！倍姁盒膰I吐、小便短少或無尿、口中穢臭?！皾癖吻尻杽t胸痞，濕熱交蒸則舌黃”。故王億平認(rèn)為在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，病邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，化濕化熱是慢性腎衰竭急性加重的主要病理因素，若濕熱蘊(yùn)久不祛亦將成為慢性腎衰竭的加重因素。對(duì)于急性加重期患者當(dāng)以祛邪為主，盡早祛除腎衰加重因素。

2 慢性腎衰竭急性加重期濕熱證辨證論治

《素問·標(biāo)本病傳論》云:“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。”王億平結(jié)合《素問·調(diào)經(jīng)論》“先熱而后生中滿者治其標(biāo)……先病而后生中滿者治其本……小大不利治其標(biāo)”，辨證論治慢性腎衰竭急性加重濕熱證。

2.1 濕重于熱

肢體浮腫，按之凹陷，脘腹痞悶，口膩納呆，口淡不渴，便溏，頭身困重，小便短少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或白滑，脈沉緩或濡細(xì)。因素體虛弱，濕濁內(nèi)生，困阻中陽所致，治宜運(yùn)脾行氣、利濕化濁，以胃苓湯加減。方中白術(shù)健脾運(yùn)濕，桂枝通陽化氣，助膀胱氣化;豬苓、茯苓、澤瀉通利水道，使水濕下輸膀胱。再加蒼術(shù)苦溫辛燥，除濕健脾;厚樸苦溫行氣消脹，助蒼術(shù)以溫運(yùn)脾陽;陳皮芳香化濁，理氣和胃;甘草調(diào)和諸藥，合而為溫通脾陽、利水消腫之劑。

2.2 濕熱參半

眼瞼或全身浮腫，退而復(fù)發(fā);脘腹痞嘔悶，納呆惡，大便溏瀉不爽，肢體困重，渴不多飲，身熱不揚(yáng)，汗出不解，口苦，舌尖紅，舌質(zhì)白微黃膩。因久病體虛，正不勝邪，邪氣入里化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃所致，治宜清熱化濕，以黃連溫膽湯加減。生大黃解毒泄?jié)峄?黃連清熱燥濕除煩;半夏燥濕化痰，降逆和胃;竹茹清膽和胃，止嘔除煩;佐以枳實(shí)、橘皮理氣化痰，使氣順則痰自消;茯苓健脾利濕，脾濕去則痰不生。

2.3 熱重于濕

神昏譫語，煩燥不安，小便短少黃赤或無尿、惡心嘔吐，大便閉結(jié)或口有尿臭，面赤身熱，鼻衄、牙宣、紫斑、嘔血、便血等;舌質(zhì)紅、苔黃膩或燥，脈滑細(xì)數(shù);濕濁內(nèi)生，郁久化熱，上逆蒙蔽心竅，熱入血分，迫血妄行;熱結(jié)胃腸，傳導(dǎo)失司，治宜清心開竅、利濕通腑，以清營湯加減方。用犀角清營解毒，玄參、生地、麥冬甘寒清熱養(yǎng)陰，黃連、竹葉心、連翹、銀花清心解毒，丹參清熱涼血活血。若嘔吐甚加半夏、石菖蒲降逆通竅。

3 經(jīng)典病案

羅某，女，45歲，因雙下肢水腫2個(gè)月，惡心嘔吐1周入院。癥見胸脘痞悶、肢體困重、口有尿味、納差、大便干結(jié)、舌質(zhì)暗、苔黃膩等。既往有慢性腎小球腎炎病史10年，24 h尿蛋白1.40～2.20 g/24 h，3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐167 μmol/L，后長期于我院門診辨證口服中藥治療，血肌酐波動(dòng)在203～158 μmol/L之間。本次入院查血肌酐302 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率15.44 ml/min。西醫(yī)診斷慢性腎臟病4期，中醫(yī)診斷關(guān)格，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱化濕、健脾益腎，佐以化瘀泄?jié)嶂?。處?黃柏10 g，知母10 g，梔子10 g，六月雪15 g，土茯苓15 g，厚樸10 g，菖蒲10 g，砂仁6 g(后下)，姜半夏10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，大黃10 g(后下)，桃仁10 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，水煎服每日1劑。上方服用14 d后患者水腫消退，飲食改善，無惡心嘔吐，舌質(zhì)淡、苔白微膩。上方去梔子、六月雪、姜半夏，加山茱萸10 g、蒼術(shù)10 g、益母草10 g，繼服7 d后復(fù)查血肌酐253 μmol/L。

4 辨證體會(huì)

4.1 攻補(bǔ)兼施，寓攻于補(bǔ)

《素問·標(biāo)本病傳論》云:“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo);病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚為獨(dú)行?！甭阅I衰竭急性加重期患者以脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。患者素體本虛，若一味清利攻伐易耗傷正氣。王億平基于李東垣“脾胃為血?dú)怅庩栔佟?，認(rèn)為元?dú)怆m然稟受于先天，由先天之腎精所化生且遣藏于腎，但必須依賴后天脾胃精氣的不斷滋養(yǎng)。在組方施治中，于清熱利濕化瘀行氣之品中，常配以薏苡仁、白術(shù)、扁豆、茯苓等益氣健脾之藥。調(diào)理脾胃以后天滋先天，既可培土固本又可扶正祛邪，共達(dá)攻補(bǔ)兼施之效。王億平強(qiáng)調(diào)慢性腎衰竭患者之補(bǔ)益，外可攻邪內(nèi)可扶正，并能增加攻伐之效，寓攻于補(bǔ)。但其補(bǔ)益非一日之功，投藥切勿峻猛性烈而致傷陰耗血。應(yīng)徐而圖之，易用生黃芪、太子參、枸杞子、生地等性平清淡之品。

4.2 清熱利濕勿忘宣肺護(hù)陰

慢性腎衰竭患者以濕熱為標(biāo)，素體本虛，大量苦寒、苦燥之品極易傷陰伐胃，故清熱利濕之中常佐以知母、生地、當(dāng)歸等甘寒養(yǎng)陰補(bǔ)血之品，使其清熱而不伐胃，利濕而不傷陰，滋陰而不礙濕。如《素問·至真要大論》言:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！狈螢樗显?，氣化則濕化，肺宣則水道暢，正如薛生白治濕四法中的“宣濕”之法。故常配以升麻、桔梗等升散之品。一是與清熱利濕方中苦寒沉降之藥相配，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，行氣化濕;二是取其清宣透熱之性，有“透熱轉(zhuǎn)氣”及“火郁發(fā)之”之意，可促使?jié)駸嶂巴膺_(dá)氣分而解，內(nèi)清外宣，祛邪而不戀邪，表里同治;三是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津不上承，且肺失滋潤，升散之品可載液上行，既可解渴又可潤肺，防止?jié)駸峄飩?，有“培土生金”之意?/p>

4.3 化瘀通腑貫穿始終

慢性腎衰竭患者隨著腎功能的減退，尿量逐漸減少，腎臟排泄能力下降，使其利小便而泄熱之力下降，需從腸道增加毒素排泄。同時(shí)久病則瘀滯，氣虛則血停，故化瘀痛腑應(yīng)始終貫穿于治療始終。一則取“以瀉代清”之意，二則取“以通為用”之法，一為通暢氣機(jī)，二為血脈通暢。王億平常以大黃配以桃仁、紅花、益母草，大黃瀉下攻積，清熱瀉火，化瘀通絡(luò);益母草活經(jīng)調(diào)血，利水消腫。二藥相配使?jié)駸釓南陆苟?紅花辛、溫，增加活血化瘀之功，以制大黃苦寒之性，防止大寒傷陰;桃仁甘、平，破血行滯而潤燥且能降肺氣，與方中宣散之品相伍調(diào)暢氣機(jī)。

［1］李曉玫．慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎衰竭的診斷與防治［J］．中華腎臟病雜志，2006，22(6):652-654．

［2］王琴，牟姍，嚴(yán)玉澄，等．院內(nèi)慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷207例臨床調(diào)查［J］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(11):874-877．

［3］李文娟．濕熱證與慢性腎衰竭病證關(guān)系淺析［J］．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23(2):58-59．

［4］王億平，戴昭秋，王東，等．清腎顆粒對(duì)慢性腎衰竭濕熱證患者血清纖維連接蛋白和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的影響［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3):872-875．

R692．5

A

1006-3250(2017)01-0127-02

2016-07-17

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(12010402117)-基于免疫炎癥介導(dǎo)機(jī)制探討清熱化濕祛瘀法對(duì)慢性腎衰濕熱證患者的干預(yù)作用

張 磊(1990-)，男，安徽合肥人，住院醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治腎臟疾病的臨床與研究。

△通訊作者:王億平(1963-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:wypwyp54@aliyun．com。