宋元時期對癥瘕病證的認(rèn)識

上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020)

卓鵬偉

宋元時期對癥瘕病證的認(rèn)識

上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020)

卓鵬偉

通過系統(tǒng)梳理宋元時期主要醫(yī)家及其代表著作，研究這一時期對癥瘕病名、病因病機及治療的認(rèn)識和發(fā)展。宋元時期簡化了癥瘕病證名稱，并逐漸把癥瘕歸類于積聚范疇；發(fā)展了癥瘕病因病機，對婦人癥瘕的發(fā)病機理有了明確的認(rèn)識；在癥瘕的治療上不斷完善，并創(chuàng)制了一系列有效方劑。

癥瘕 文獻研究 宋元時期

宋元時期中醫(yī)學(xué)發(fā)展較為迅速，學(xué)術(shù)氣氛濃厚，醫(yī)學(xué)理論不斷創(chuàng)新，出現(xiàn)許多新的醫(yī)學(xué)流派。對癥瘕病因病機的認(rèn)識也有所豐富和拓展，但對癥瘕病證名稱的運用上趨于簡化，不象晉唐時期癥瘕病證名稱較多，且其病證范圍也更加明確。

對病證認(rèn)識的拓展

1.簡化病證名稱，明確病證范圍

宋以前，曾出現(xiàn)了大量癥瘕病證名稱，如“七癥八瘕”等，給臨床辨證帶來不便。宋初仍延續(xù)這一習(xí)慣，如《太平圣惠方》中仍有較多的癥瘕病證名稱。但在其后的著作中多以“癥瘕”為主，很少再有如“蛇瘕”、“米癥”等病證名稱。如《圣濟總錄》中除“癥瘕”名稱外，全書僅出現(xiàn)“食癥”、“血瘕”、“癥癖”之名。陳無擇則明確反對過于繁雜的癥瘕命名，認(rèn)為強分“七癥八瘕”在理論上似乎有道理，其實毫無必要。

宋代以前的醫(yī)家，雖然趨于認(rèn)為癥瘕屬積聚范疇，但均沒有明確提出。在歷代醫(yī)學(xué)著作中也往往把癥瘕和積聚作為兩大類病證并列記載和論述。至《圣濟總錄》則明確提出癥瘕屬積聚范疇，把癥瘕癖結(jié)均列在“積聚門”下進行論述。

2.發(fā)展病因病機

宋元時期對癥瘕病因病機的認(rèn)識有所發(fā)展，其中一個顯著特點是對婦人癥瘕的發(fā)病機理有了新的認(rèn)識。如《太平圣惠方》論述了手少陰心經(jīng)、手太陽小腸之經(jīng)在婦女癥瘕形成中的作用，闡述了婦人癥瘕與沖任之脈的關(guān)系?！短交菝窈蛣┚址健烦J(rèn)為寒熱之氣、情志之氣皆可致病外，尤其強調(diào)“沖任虛寒”在婦人癥瘕發(fā)病中的病機關(guān)鍵。

《圣濟總錄》秉承《諸病源候論》和《圣惠方》的觀點，強調(diào)飲食和水飲因素及三焦在癥瘕發(fā)病中的作用，提出“諸癥本于食，諸癖本于飲，諸瘕本于氣”的觀點，發(fā)展了癥瘕病因病機學(xué)說。其“諸瘕本于氣”的認(rèn)識對后世“瘕屬氣病”的觀點影響較大。劉完素?fù)?jù)《內(nèi)經(jīng)》“亢害承制”理論解釋了癥瘕結(jié)塊“反堅硬如地”的機理，稱“寒極則水凝如地，乃土化制其水也”，治療上主張寒熱相配，兼顧水飲。嚴(yán)用和在癥瘕積聚的形成上更注重脾胃的作用，并提出癥瘕病因病機和病證均男女有別的觀點，為后世專論“婦科癥瘕”打下了基礎(chǔ)。朱丹溪在前人“食積”和“瘀血”致病的基礎(chǔ)上，補充了從“痰”論治的觀點。

3.豐富治療方法

“溫法”是《圣濟總錄》治療癥瘕的主要特點，該書所載治療癥瘕的方劑多以溫法為主。許叔微對癥瘕積聚的治療提出“以所惡攻之，以所喜誘之”的用藥觀點，并總結(jié)出基本用藥規(guī)律，豐富了癥瘕用藥。張元素與唐代孫思邈的觀點相似，認(rèn)為癥瘕屬肝臟病證，創(chuàng)臟腑標(biāo)本用藥法則，對臨床治療癥瘕積聚類病證具有重要指導(dǎo)意義。張子和反對“總此諸藥，并為一方”的治療方法，強調(diào)分步驟有序攻積，總結(jié)出吐、汗、下、利小便、降逆5種攻邪法治療五積類病證，闡述了9種積證的用藥規(guī)律，并立“九積丸”以治之，是對癥瘕積聚分類用藥的創(chuàng)新。嚴(yán)用和認(rèn)為癥瘕病證男女有別，指出治療內(nèi)科癥瘕是根據(jù)食積、氣滯、血瘀或水飲等不同病因病機而治療用藥有所偏重，治療婦科癥瘕則是以調(diào)氣活血為主，溫經(jīng)散寒化積為輔。朱丹溪認(rèn)為“治塊，當(dāng)降火消食積，食積即痰也”，同時須配合活血祛瘀之法。

主要醫(yī)家觀點及文獻論述

1.《太平圣惠方》

《太平圣惠方》簡稱《圣惠方》，成書于992年，是集宋以前醫(yī)方大成之作。該書對癥瘕的論述散見于卷48、49、71、72、79、80等篇章中。其對癥瘕的論述如下。

其一，補充闡發(fā)癥瘕發(fā)病機理?！妒セ莘健匪摬∽C多宗《諸病源候論》而有所補充。該書是宋代早期著作，書中記載并論述了諸多癥瘕類病證，包括：蛇瘕、鱉瘕、魚瘕、米癥、發(fā)癥、食癥、癥癖、癥痞、血瘕、疝瘕及婦人八瘕等。首次記載并論述了婦人“癥痞”的病源、證候和治療方藥，認(rèn)為其發(fā)病機理為腹內(nèi)或腸胃形成癥塊，阻滯氣機，導(dǎo)致氣機痞塞不暢，因“皆得冷則發(fā)動，刺痛”，冷氣可入于胞絡(luò)或子臟，可導(dǎo)致婦女閉經(jīng)或不孕[1]2235。

《圣惠方》還在《諸病源候論》的基礎(chǔ)上補充了癥瘕病證的發(fā)病機理。如在《圣惠方》第79卷闡述了婦人產(chǎn)后癥塊和血瘕的形成機理，指出婦女產(chǎn)后氣血受損，臟腑虛弱，又“為風(fēng)冷所乘，搏于臟腑，與氣血相結(jié)，故成積聚癥塊也”[1]2485。第88卷闡述了小兒癥瘕、食癥的形成機理和治療方藥，認(rèn)為：“小兒五臟不和，三焦不調(diào)，有寒熱之氣客之，則令哺乳不消化，結(jié)聚成癥瘕?！盵1]2806此外，該書還獨創(chuàng)性地論述了手少陰、太陽之經(jīng)在婦女癥瘕形成中的作用，認(rèn)為心主血，手少陰心經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)為表里，“其經(jīng)血上為乳汁，下為月水也，風(fēng)冷傷于沖任之脈，并手太陽、少陰之脈，故令月水不通也?！盵1]2277“月水不通，血結(jié)聚不消，則變?yōu)檠?，?jīng)久磐結(jié)成塊，亦作血癥?！盵1]2283

其二，重視癥瘕食治療法。唐代孫思邈在《千金方》中曾記載有治療癥瘕的食療方?！妒セ莘健氛撌隽税Y瘕的食療方法，在第97卷專列“食治論”，專篇論述“食治”理論，并用于指導(dǎo)癥瘕等病證的治療，具有創(chuàng)新意義。如用地黃粥、桃仁粥等食物療法治療癥瘕等。

2.《太平惠民和劑局方》

《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)，所載具有治療癥瘕作用的方劑17首，分載于《局方·卷三·治一切氣》、《局方·卷九·治婦人諸疾》和《局方·卷十·治小兒諸疾》中。

病因方面，《局方》把癥瘕積聚歸在“治一切氣”條下，認(rèn)為癥瘕的形成是在氣虛的基礎(chǔ)上，或因感受寒熱之氣，或因怒氣、恚氣、喜氣、憂氣、愁氣五種情志之氣郁結(jié)體內(nèi)，導(dǎo)致氣血郁結(jié)而致。[2]454與《圣惠方》等認(rèn)為寒氣致病、《脈經(jīng)》關(guān)于憂思因素致病相比，《局方》補充了癥瘕病因。

在治療上，《局方》重溫陽散寒，如用炮附子、肉桂、干姜、川烏等。還注重調(diào)暢氣機，如用破血行氣藥三棱、莪術(shù)、桃仁等，疏肝理氣藥柴胡、川楝子、延胡索、青皮等，調(diào)中化滯行氣藥陳皮、厚樸、檳榔、益智仁、胡椒等，溫中下氣藥吳茱萸、丁香等，隨癥選用。

完善了婦人癥瘕病機?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，首次論述任脈與女子癥瘕的關(guān)系；《難經(jīng)》倡其說；王叔和補充了胞宮瘀血導(dǎo)致女子癥瘕的脈證；《圣惠方》闡述婦人癥瘕與沖任之脈及手太陽、少陰之脈的關(guān)系；至《局方》則強調(diào)了“沖任虛寒”的病機關(guān)鍵。如《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》認(rèn)為婦人癥瘕“皆因沖任之脈虛損，胞內(nèi)宿寒疾病”[2]310，或“婦人沖任本虛，少腹挾寒”[2]304，或“婦人血海虛寒，外乘風(fēng)冷，搏結(jié)不散，積聚成塊，或成堅瘕”[2]323等。因此，治用溫補，重在奇經(jīng)，如用附子、肉桂、川烏、細(xì)辛、干姜、沉香等辛溫散寒，五味子、巴戟、蓯蓉溫補沖任，四物湯、阿膠、劉寄奴、沒藥等養(yǎng)血活血，山茱萸、天門冬、山藥、石斛、人參等益氣養(yǎng)陰，續(xù)斷、牛膝補益肝腎等。

3.《圣濟總錄》

《圣濟總錄》是北宋政和年間(1111- 1117年)，由政府征集宋代民間及醫(yī)家所獻醫(yī)方，及政府所藏的秘方整理匯編而成，堪稱宋代醫(yī)學(xué)巨著。該書關(guān)于癥瘕的敘述見于“積聚門”諸篇、“婦人血氣門”、“小兒門·小兒癥瘕癖結(jié)”等篇中，總結(jié)起來有三個方面特點。

其一，明確提出癥瘕屬積聚范疇。宋以前，往往把癥瘕和積聚作為兩大類病證并列記載和論述，至《圣濟總錄》明確提出癥瘕為積聚類病證，“然又有癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也，癥狀不一，原其本大略相類，但從其所得，或診其癥狀以立名爾”[3]1262，并把癥瘕癖結(jié)均列在“積聚門”下，認(rèn)為癥瘕癖結(jié)是根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)而命名的，其發(fā)病機理與積聚一致，是積聚類病證中具有形質(zhì)可驗的病證：癥為隱見腹內(nèi)，按之形證可驗的病證；瘕者為瘕聚，推之流移不定；癖為僻側(cè)在于脅肋；結(jié)屬沉伏結(jié)強于內(nèi)的病證。

《圣濟總錄》在病證名稱的使用上也比較簡化，全書僅出現(xiàn)“癥瘕”、“癥癖”、“食癥”、“血瘕”之名。

其二，強調(diào)飲食因素，首論“瘕本于氣”?！妒備洝吩诒小吨T病源候論》和《圣惠方》飲食、憂思、風(fēng)寒等病因觀基礎(chǔ)上，更強調(diào)飲食因素，認(rèn)為“癥之為病，雖有形證，推之不動；癖之為病，僻在脅肋，按之水鳴，此皆飲食留滯所致也”[3]1289，又提出了“諸癥本于食，諸癖本于飲，諸瘕本于氣”[3]2871的新觀點，與《中藏經(jīng)》“癥屬氣病，瘕為血結(jié)”的觀點有所不同。其“諸瘕本于氣”的認(rèn)識與后世的“瘕屬氣病”的觀點是一致的。發(fā)病上提出與三焦的關(guān)系，如在“小兒癥瘕癖結(jié)”篇中，闡述了因腑臟不和，三焦不調(diào)，又為寒濕之氣所乘，導(dǎo)致小兒乳食不化，食飲結(jié)聚，而形成癥瘕癖結(jié)之病的機理。

其三，治療重“溫法”，善用活血行氣逐飲藥。“溫法”是《圣濟總錄》治療癥瘕的主要特點，幾乎體現(xiàn)在其所載治療癥瘕的所有方劑中，用藥如烏頭、附子、干漆、干姜、肉桂、砂仁、巴戟天、肉蓯蓉、鹿茸、補骨脂等。此外，還強調(diào)“須漸磨潰削，使血氣流通，則病可愈矣”的法則，善用活血行氣逐飲之品，常用如沒藥、五靈脂、乳香、大戟末、芫花等。但攻邪不忘固本，常兼用人參 、白術(shù)、肉蓯蓉、鹿茸、菟絲子、杜仲等扶正之品，并多用丸劑治療?！妒備洝穼ΠY瘕病證的治療原則和方法，基本反映和代表了宋以前對該病的治療理念。

4.劉完素對癥瘕的認(rèn)識

劉完素，字守真，“金元四大家”之一，“河間學(xué)派”創(chuàng)始人，著述豐富，其對癥瘕病證的論述主要見于《黃帝素問宣明論方》、《素問玄機原病式》中。

劉完素認(rèn)為“……癥瘕頹疝，痞堅……皆屬于寒”[4]42，其中癥病情較重，故“腹中堅硬，按之應(yīng)手”。瘕病情輕淺，故表現(xiàn)為“腹中雖硬，而忽聚忽散，無有常準(zhǔn)”。然而寒在五行屬水，水性本應(yīng)柔順，而癥瘕癥狀卻表現(xiàn)為“反堅硬如地”的原因，他認(rèn)為是“亢則害，承乃制也”，“寒極則水凝如地，乃土化制其水也”[4]15- 16。其治療方劑均以辛溫散寒，活血行氣散結(jié)為主，如玄胡丸、大延胡索散等，所用藥物與《太平惠民和劑局方》及《太平圣惠方》類似。

劉氏又指出瘕亦有熱證，他解釋“小腸移熱于大腸，為伏瘕為沉”的機理，是因為小腸熱與大腸之熱，兩熱相得，則血溢于經(jīng)外，澀而不利，則月事沉滯而不行，故為伏瘕，病屬陽氣郁結(jié)，拂熱壅滯氣血而成，應(yīng)該從脈證上進行區(qū)分。

劉完素關(guān)于癥瘕的理論亦為后世醫(yī)家如張元素、羅天益等所認(rèn)可。

5.張元素對癥瘕的認(rèn)識

張元素(1153- 1234年)，字潔古，易州(今河北易縣)人，“易水學(xué)派”創(chuàng)始人。張元素受劉完素學(xué)術(shù)思想影響較大，接受了劉完素“癥瘕頹疝，痞堅……皆屬于寒”之說及“亢害承制”之論，認(rèn)為癥瘕積聚與瘤氣、癭氣、結(jié)核等病證，皆因“氣動內(nèi)有所成者”[4]23。但不同的是，張元素認(rèn)為癥瘕屬肝臟病證，并創(chuàng)臟腑標(biāo)本用藥法則。在其《臟腑標(biāo)本藥式》一書中，張元素把癥瘕歸在“肝之本病”中，并詳列治肝諸法及用藥。如詳列行肝血、行肝氣、補肝血、補肝氣、瀉肝火之藥，這些藥大多是前人治療癥瘕積聚類病證的常用藥。張氏對藥物進行歸納和分類對后世治療癥瘕具有指導(dǎo)意義。

6.張從正對癥瘕的認(rèn)識

張從正(1156- 1228年)，字子和，“金元四大家”之一，“攻下派”之代表。張從正認(rèn)為前人對積聚類病證論述雖然明了，但治療方法欠妥，因此療效較差。張氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”理論，總結(jié)出吐、汗、下、利小便、降逆五種攻邪法治療五積類病證的機理及具體方法，“先以丸藥驅(qū)逐新受之食，使無梗塞。其碎著之積，已離而未下。次以散藥滿胃而下?！O(shè)未盡者，以藥調(diào)之。惟堅積不可用此法，宜以漸除”[5]21。

張氏反對某些醫(yī)生諸藥雜投，認(rèn)為九積臨床癥狀不同，當(dāng)以不同攻積藥物為主治之。他根據(jù)自己臨證體會，將許叔微《普濟本事方》七種積證的用藥規(guī)律補充為九種，并立九積丸以治之。在《儒門事親·卷八·內(nèi)積形·伏瘕》中，記載了以涌泄之法治愈汴梁曹大使女?dāng)?shù)年血瘕病而見小腹“結(jié)硬如塊，面黃不月”的驗案[5]108，是其攻邪法治療癥瘕的具體運用。

7.陳無擇對癥瘕的認(rèn)識

陳無擇認(rèn)為“癥者，堅也，堅則難破；瘕者，假也，假物成形”[6]120，其對“瘕”的解釋較之《諸病源候論》等書“瘕者，虛假不定，推之可移”的解釋更為妥帖，與其他醫(yī)家如楊士瀛、危亦林等觀點相似。在病證分類上，陳無擇與以往諸家關(guān)于癥瘕屬氣屬血的歸類方法不同，主張“癥瘕積聚，隨氣血以分門”[6]120，認(rèn)為積聚屬氣病，癥瘕為血結(jié)，贊同《千金方》中把癥瘕病證歸屬于肝臟的分類方法，但把積聚病證歸屬于肺臟，蓋因肺主氣，肝藏血，這種分類方法為陳氏所獨創(chuàng)。

陳無擇明確反對過于繁雜的癥瘕命名，他認(rèn)為“七癥八瘕”之名是后人的發(fā)明，沒有實際意義。臨床上雖然有蛟龍、魚、鱉、肉、發(fā)、虱、米等引起癥瘕病證，只不過是因為偶然因素，病人誤用此類，留聚腹臟，假血而成，實與宿血停滯導(dǎo)致癥瘕的機理相同，當(dāng)用相同的治療原則[6]121，認(rèn)為前人“以敗梳治虱瘕，銅屑治龍瘕，鍛石治發(fā)瘕”等治療方法非常荒謬，體現(xiàn)了陳無擇客觀求實的科學(xué)態(tài)度。

其代表作《三因極一病證方論·卷九·癥瘕證治》篇中，載有大硝石丸、小三棱煎、三圣丸、一握七丸、妙應(yīng)丹五首方治療癥瘕，在治療原則和用藥上與《圣濟總錄》類似。

8.嚴(yán)用和《濟生方》

《濟生方》又名《嚴(yán)氏濟生方》，集歷代先賢之良方，并有作者臨床屢驗之效方。

嚴(yán)用和更注重脾胃在癥瘕發(fā)病中的作用，因人每日必須進食，稍有不慎，就容易形成積食停滯不化，出現(xiàn)或吐或嘔，或泄或痢等病證。此時應(yīng)該消積化滯，調(diào)養(yǎng)脾胃，如“克化失宜，久之必成積聚癥瘕矣”[7]78。

還提出了癥瘕病證男女有別的觀點，“婦人血瘕為病，有異于丈夫。其所以異者，非獨關(guān)于飲食不節(jié)而已，多因產(chǎn)后勞動太早，喜怒不調(diào)，臟虛受寒，或月水往來，取涼過度，惡血不散，遇寒搏之。寒搏則凝，皆能成血瘕也”[7]129。因此，治療內(nèi)科癥瘕是根據(jù)食積、氣滯血瘀或水飲等不同病機而用藥有所偏重；治療婦人癥瘕則是以調(diào)氣活血為主，溫經(jīng)散寒化積為輔，有琥珀丸、三棱煎丸、通經(jīng)丸、六合湯和當(dāng)歸丸五首方劑。這一認(rèn)識對于指導(dǎo)婦科腫瘤的診療具有重要意義。

9.朱震亨《丹溪心法》

《丹溪心法》是朱震亨的代表作之一，共5卷，有關(guān)癥瘕積聚的論述主要見于《丹溪心法·積聚痞塊》篇中。

對癥瘕積聚的形成，除認(rèn)為“食積”和“瘀血”致病外，朱丹溪還強調(diào)“痰濕”因素，與其主張“氣、血、痰、郁”致病的觀點是一致的。他指出：“氣不能作塊成聚，塊有形之物也，痰與食積、死血而成也。在中為痰飲，在右為食積，在左為死血?！盵8]

治療上，朱氏提倡“痰瘀同治”，攻補兼施，認(rèn)為“治塊，當(dāng)降火消食積，食積即痰也”，同時須配合活血祛瘀之法。但祛邪不忘顧護正氣，“塊去須大補”，以恢復(fù)人體正氣。書中載有“三圣膏”、“ 治血塊丸”等18首方。從這些方劑的用藥上看，朱氏以活血、消痰、化積藥為主，逐漸擺脫了前人用藥過于“溫燥”的窠臼，有時甚至加用大黃、黃芩、黃連、玄明粉等涼藥，這與他倡“相火論”，認(rèn)為“陽常有余，陰常不足”的觀點一脈相承。

[1] 王懷隱.太平圣惠方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：2235，2277，2283， 2485，2806.

[2] 太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方[M].劉景源,點校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985： 304，310，323，454.

[3] 趙佶.圣濟總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：1262，1289，2871.

[4] 劉完素. 劉完素醫(yī)學(xué)全書[M]//鄭洪新.唐宋金元名醫(yī)全書大成.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：15- 16,23,42.

[5] 張從正. 張從正醫(yī)學(xué)全書[M]//鄭洪新.唐宋金元名醫(yī)全書大成.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：53，108.

[6] 陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983:120,121.

[7] 嚴(yán)用和. 嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書[M]//鄭洪新.唐宋金元名醫(yī)全書大成.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：78,129.

[8] 朱丹溪. 丹溪心法[M].王英，竹劍平，江凌圳,整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：186.

DiseaseCognizationofZhengjiaduringTimesoftheSongDynastyandtheYuanDynasty

ZHUO Peng-wei

(Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

This paper provides a systmatic reorganiztion on major doctors with their representative works during the times of the Song Dynasty and the Yuan Dynasty, studying recognition and development on medical terms, pathogentic factors and treatments of Zhengjia. During the the Song Dynasty and the Yuan Dynasty, Zhengjia had been simplified on its symptoms, patterns and terms to be gradually classified into the range of Jiju, developing its etiology and pathology with precise congnztion of the pathogenic mechanism. A serious of effective prescriptions were invented by the continous improvement of treatments of Zhengjia.

Zhengjia; literature research; times between the Song Dynasty and the Yuan Dynasty

R273

A

1006-4737(2017)05-0015-04

2016- 11- 02)