應用品管圈活動降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率的實踐

夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學附屬第二醫(yī)院護理部，吉林 吉林 132021）

應用品管圈活動降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率的實踐

夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學附屬第二醫(yī)院護理部，吉林 吉林 132021）

目的 探討品管圈活動在降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率中的應用效果。方法 成立品管圈活動小組，選取出院病歷中電子刪除醫(yī)囑記錄為對照組（活動前)；出院病歷中電子刪除醫(yī)囑記錄為觀察組（活動后）。對電子刪除醫(yī)囑現(xiàn)狀調(diào)查及要因分析，制訂對策，確立并落實5項改進措施。結(jié)果 品管圈活動前后，電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率由1.37%降為0.34%，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 開展品管圈活動提高了職能部門的執(zhí)行力，充分發(fā)揮醫(yī)療文書質(zhì)控職能，規(guī)范臨床電子醫(yī)囑的全程管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

刪除醫(yī)囑；發(fā)生率；品管圏活動

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行[1]。隨著社會的發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)已成為醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，電子醫(yī)囑改變了原來由護士將醫(yī)師紙版醫(yī)囑輸入計算機的中間環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)囑的準確性及工作效率。由于電子醫(yī)囑的執(zhí)行過程中醫(yī)護之間的直接溝通機會減少，從而增加了潛在風險[2]。為了保證醫(yī)囑受控管理及提供連續(xù)完整的病案資料，我院參考相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實際于2015年1～7月在醫(yī)務科、護理部共同努力，按照一定的活動程序，應用品管手法來降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率的實踐中，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2008年實行HIS系統(tǒng)軟件運用，于2011年進行數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)和HIS升級接口應用于臨床。每月平均約有210000條醫(yī)囑發(fā)生。選擇2015年1月1日～1月15日HIS系統(tǒng)377份出院病歷中長短期醫(yī)囑中刪除醫(yī)囑和修改醫(yī)囑共958條作為對照組建立查檢表。選擇2015年6月1日～6月15日HIS系統(tǒng)325份出院病歷長短期醫(yī)囑中刪除醫(yī)囑和修改醫(yī)囑共239條作為實驗組，對電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率進行比較分析。

1.2 實施過程

1.2.1 由主管醫(yī)療副院長、醫(yī)務科長、護理部和醫(yī)務科其他成員、質(zhì)控辦、醫(yī)學工程科工程師共9人組成“鐘鳴圈”，并設(shè)計圈徽。組員平均年齡42歲，工作年限18.6年，職稱：主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，副主任護師2名，主管護師1名，工程師1名。

1.2.2 召開品管圈圈會，運用腦力激蕩法針對我院日常電子醫(yī)囑管理工作中存在的迫切需要解決的問題，應用主題評價表將問題一一列出，采用評分法匯總選定“降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率”為本次活動主題，擬定活動計劃書，確定7個月的活動周期。

1.2.3 設(shè)計查檢表，通過2周查檢共查377份病歷，70000條醫(yī)囑，其中存在刪除醫(yī)囑958條，發(fā)生率達1.37%。對刪除醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計。依據(jù)查檢表，將發(fā)生刪除醫(yī)囑種類繪制成柏拉圖，確定改善重點為醫(yī)技檢查項目刪除、用藥醫(yī)囑刪除或更改、處置醫(yī)囑套餐子項目刪除。計算出目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=28.99%-（28.99% ×85.58% ×80%）=9.14%；改善幅度=目標值/現(xiàn)狀值× 100% =9.14/28.99 ×100% =32%。

1.2.4 針對改善重點，全體圈員參與要因分析，從人員、環(huán)境、物品、方法幾個方向［3］，繪制特性要因分析圖，通過圈員投票圈出要因。

1.2.5 根據(jù)5W1H原則，逐個設(shè)計PDCA循環(huán)進行對策實施［4］。制訂并落實改革措施，并分別由圈員負責培訓全院的醫(yī)護人員并督促實施。

加強培訓和考核。培訓內(nèi)容包括：①2012版衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》；②電子病歷書寫規(guī)范；③解讀《護士條例》核心條款；④根據(jù)所查電子醫(yī)囑缺陷類型制作的Excel表；⑤電子刪除醫(yī)囑審核表及電子刪除醫(yī)囑管理標準；⑥醫(yī)護人員電子秘鑰使用規(guī)定。

完善醫(yī)囑執(zhí)行流程，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，提倡使用臨床路徑管理，減少隨意行為，同時加強醫(yī)護人員的法律觀念。加強醫(yī)護溝通和配合意識。

制定電子刪除醫(yī)囑審核標準和審核表，由科室的主治醫(yī)師和護士長培訓并監(jiān)督執(zhí)行，簽收醫(yī)囑的護士提醒操作者執(zhí)行，在交班前自查醫(yī)囑執(zhí)行情況，對刪除醫(yī)囑實行醫(yī)師，護士，家屬，三方簽字確認。

包保患者的責任護士加強與管床醫(yī)師溝通，并針對常見的醫(yī)囑問題制作提示卡片，有利于降低電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生。

加強與醫(yī)工科溝通，針對軟件原因和信號問題導致的電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生，醫(yī)工科通過軟件升級，定期培訓，為醫(yī)囑全程管理提供保障。

形成長效機制，實施三級質(zhì)控體系。并針對所查問題在院例會、質(zhì)量與安全管理委員會、科室早會上予以反饋，及時整改。

1.2.6 成果。①無形成果：通過品管圈活動9名參與人員運用質(zhì)控工具、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題的能力、積極性、自信心、團隊凝聚力、均有明顯程度提高。各項自評總分由活動前的1.4～2.2分提高至4.2～4.8分。②有形成果：電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率顯著下降 對照組的電子刪除醫(yī)囑數(shù)量為239條和觀察組電子刪除醫(yī)囑數(shù)量為958條，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.7 提高了醫(yī)療文書的準確性，提高了醫(yī)護人員的法律意識，完善電子醫(yī)囑執(zhí)行流程，規(guī)范電子刪除醫(yī)囑標準，建立電子刪除醫(yī)囑審核表和確認表，完善了電子病歷管理制度。

1.2.8 進一步對整個品管成果進行檢討和改進，為下一個PDCA循環(huán)的開始做好準備。

1.3 以電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率為評價指標。①兩組電子刪除醫(yī)囑發(fā)生情況比較：觀察組例（1.37%）發(fā)生，對照組例（0.34%），差異有統(tǒng)計學意義。②目標達成及進步率：目標達成率為120.6%；進步率＝70%。

2 討 論

品管圈成員利用質(zhì)控工具，查找HIS系統(tǒng)中電子刪除醫(yī)囑類型及存在原因，并制定相應措施，將電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率由活動前1.37%降低至0.34%，效果顯著。臨床工作常常會因為管理不善，造成糾紛和差錯，醫(yī)囑執(zhí)行差錯會造成患者的不良反應，甚至會造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。所以規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，是非常重要的。通過這次品質(zhì)管理，我們制定了5項措施，這些措施已形成標準，應用于臨床，有效降低電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生，保證了臨床醫(yī)療工作的安全性。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,503.

[2] 陳淑萍,張小詠,邊旭娜,等.失效模式與效應分析在防范電子醫(yī)囑風險中的應用[J].護理學雜志,2013,28(17):64-65.

[3] 時麗萍,徐海艷,周端鵬,等.開展品管圈活動降低居家自我間歇導尿患者尿路感染率[J].護理學雜志,2013,28(1):18-19.

[4] 陳翠英,江琳,李黎,等.品管圈活動在降低“無菌包缺失率”管理中的應用[J].護理研究,2014,28(8):2905-2907.

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1671-8194（2017）18-0291-02