中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病辨證論治的研究

王丹丹于 亭

（1 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2黑龍江省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080）

中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病辨證論治的研究

王丹丹1于 亭2

（1 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2黑龍江省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080）

慢性腎臟病（CKD）的患病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：CKD已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)威脅人類(lèi)健康的重大疾病。因此延緩CKD患者腎功能惡化速度是腎臟病醫(yī)務(wù)工作者急需研究的問(wèn)題。諸多醫(yī)務(wù)工作者在慢性腎臟病的辨證論治方面進(jìn)行了深入的研究, 本文就近幾年來(lái)中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病的治療概況綜述如下。

中醫(yī)；慢性腎臟?。槐孀C論治

1 病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)中雖無(wú)“慢性腎臟病”這一病名的記載，但觀其病程發(fā)展和各階段臨床癥狀的特點(diǎn)，歸納總結(jié)后，認(rèn)為該病的不同階段當(dāng)分屬于中醫(yī)學(xué)中的 “腎風(fēng)” 、“關(guān)格”、“腎勞” 、“溺毒”等范疇。

2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性腎臟病由諸多原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟系統(tǒng)疾病發(fā)展而成。病程較長(zhǎng)，病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，證屬本虛標(biāo)實(shí)，病變臟腑主要在脾、腎。中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為正虛邪實(shí)貫穿著本病病程的始終。正虛主要指氣、血、陰、陽(yáng)的不足，臟腑功能以脾虛、腎虛為主；邪實(shí)病機(jī)主要包括濕濁阻滯、瘀血內(nèi)停和水毒內(nèi)生。本為正虛，標(biāo)為邪實(shí)，虛實(shí)寒熱之間呈現(xiàn)了一派復(fù)雜多變的證候表現(xiàn)。然而正虛、邪實(shí)以哪一方為主，以及虛側(cè)重何臟，實(shí)又以何臟占主導(dǎo)，各有分說(shuō)。葉氏[1]認(rèn)為慢性腎臟病以“本虛標(biāo)實(shí)”為病機(jī)，且率先提出了頗具爭(zhēng)議的尿毒癥有可逆性的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為病程中主要存在虛、濁、瘀、毒4個(gè)方面的病理產(chǎn)物，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛衰、濁毒潴留，這四個(gè)因素?；橐蚬覑盒匝h(huán)。洪氏[2]認(rèn)為慢性腎臟病以脾腎衰敗為本病的病理基礎(chǔ)，濁邪壅塞，郁化為熱毒后入血，可犯胃、傷肺、凌心、上腦，從而引起各種與尿毒癥相類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，體現(xiàn)了病情遷延，變證叢生的特點(diǎn)。王氏[3]認(rèn)為正虛是本病的主要病機(jī)，且以腎臟為主，常累及到脾、肺等臟腑的生理功能。趙紹琴[4]則提出慢性腎臟病的本質(zhì)應(yīng)以邪實(shí)為主，即：“多熱多瘀”，指出并非多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為的以虛證為主。血肌酐、尿素氮等毒素物質(zhì)升高系因體內(nèi)邪毒無(wú)法及時(shí)排泄，也就是中醫(yī)學(xué)理論中提到的“大實(shí)有羸狀”。邪實(shí)深伏為本，各種虛象為標(biāo)?？傊?，諸多醫(yī)家各抒己見(jiàn)，百家爭(zhēng)鳴。

3 辨證論治的認(rèn)識(shí)

經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)工作者的臨床觀察、實(shí)踐研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)“本虛標(biāo)實(shí)”作為慢性腎臟病主要的病機(jī)特點(diǎn)基本達(dá)成共識(shí)，因此確定了扶正祛邪法是治療本病的基本原則。依據(jù)正虛和邪實(shí)兩個(gè)方面，制定出符合病情的具體治法和方藥。謝氏[5]將慢性腎臟病經(jīng)辨證后分為四個(gè)證型即：氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾活血方（蒼術(shù)、益母草、川牛膝、山藥、當(dāng)歸、川芎、巴戟天、枸杞子等）加減治療，并觀察中醫(yī)各型的療效和各型病癥治療前后與腎功能相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化及差異。結(jié)果顯示補(bǔ)腎健脾活血方加減經(jīng)辨證給藥后對(duì)慢性腎臟病各型的臨床癥狀均有相對(duì)明顯的改善作用。屠立茵[6]把本病分為三期:病變初期經(jīng)辨證屬脾腎氣陽(yáng)虛者給予六君子湯合腎氣丸加減；經(jīng)辨證屬氣血陰陽(yáng)俱虛者給予歸脾湯加減。病變中期經(jīng)辨證屬夾濕熱者則選用黃連溫膽湯；經(jīng)辨證夾瘀血者則選用血府逐瘀湯加減；病變后期經(jīng)辨證皆屬脾腎衰敗，瘀濁阻塞，邪實(shí)愈嚴(yán)重，愈加容易發(fā)生各種危象，治療此時(shí)期患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照急治標(biāo)，緩治本的基本原則恰當(dāng)用藥。車(chē)氏[7]將慢性腎臟病辨證后按臨床是否常見(jiàn)分為3個(gè)證型，其中脾腎陽(yáng)虛、濕邪阻困型最為常見(jiàn)，陽(yáng)氣不足、瘀血內(nèi)阻型則相對(duì)少見(jiàn)，肝腎陰虛、濁陰上逆型，最為罕見(jiàn)。分別制定溫脾益腎、益氣化濁；益氣溫陽(yáng)、活血化瘀；滋補(bǔ)肝腎、化濁開(kāi)竅等治療原則。葉任高[8]認(rèn)為辨證分型治療慢性腎臟病脾腎氣虛型，應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，方宜選用參苓白術(shù)散合右歸丸加減變化；氣陰兩虛型，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，方宜選用大補(bǔ)元煎加減變化。聶莉芳[9]教授認(rèn)為慢性腎衰竭的治療應(yīng)將辨病、辨證與辨分期三者相結(jié)合。虛損期治療應(yīng)以扶助正氣為第一要?jiǎng)?wù)。若證屬脾肺氣虛，治應(yīng)以補(bǔ)益脾肺之氣為主，方宜選用補(bǔ)中益氣湯亦或選用參苓白術(shù)散加減。若證屬脾腎陽(yáng)虛，治以溫補(bǔ)脾腎為主，方宜選用保元湯亦或選用真武湯加減。若證屬肝腎陰虛，治應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎為主，方宜選用杞菊地黃湯亦或選用歸芍地黃湯。關(guān)格期的治療應(yīng)以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，適當(dāng)佐以扶正，若證屬脾胃氣虛，寒濕中阻者，治當(dāng)以健脾益氣兼溫中散寒為主，方宜選用香砂六君子湯加減；若證屬濕熱中阻者，治當(dāng)以清化濕熱兼理脾和胃為主，方宜選用黃連溫膽湯加減。劉明[10]教授依據(jù)慢性腎臟病的病機(jī)特點(diǎn)，將其辨證分為脾腎兩虛，或兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，或兼瘀血內(nèi)阻型，或兼毒邪內(nèi)陷型。選香砂六君子湯合六味地黃丸為主方。若兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)者宜清熱利濕，忌用性屬苦寒的藥物，宜選用的藥物有：公英、香櫞、藿香、土茯苓、佩蘭等。由于慢性腎臟病常因體虛而發(fā)生局部器官感染，此時(shí)應(yīng)加用清熱解毒之品如連翹、魚(yú)腥草、金銀花、地丁等。若兼瘀血內(nèi)阻者宜選用益氣活血等方藥，應(yīng)用大量黃芪，佐以適量丹參、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、白茅根等。若兼毒邪內(nèi)陷者，應(yīng)同時(shí)給予扶正固本、泄?jié)峤舛尽Ｔ谘a(bǔ)腎健脾的同時(shí)加用大黃和分利濕濁、芳香解毒的方藥，如佩蘭、陳皮、藿香。總之本病責(zé)之脾腎，兼及它臟，本虛標(biāo)實(shí)，作為病理產(chǎn)物濕、濁、瘀也可進(jìn)一步損傷脾腎。

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