卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢功能的手術(shù)價(jià)值探討

趙麗紅

（山東省肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600）

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢功能的手術(shù)價(jià)值探討

趙麗紅

（山東省肥城市人民醫(yī)院，山東 肥城 271600）

目的探討先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再將扭轉(zhuǎn)的附件復(fù)位并剔除卵巢腫瘤的手術(shù)方法的可行性。方法對(duì)25例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者給予先結(jié)扎卵巢靜脈后將扭轉(zhuǎn)的附件復(fù)位再行卵巢腫瘤剔除的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，25例患者均在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。結(jié)果手術(shù)后所有患者均成功保留了患側(cè)卵巢，術(shù)后無不良反應(yīng)，患側(cè)卵巢血流在術(shù)后3～7 d較豐富、15 d接近正常，術(shù)后1個(gè)月血流及體積均恢復(fù)正常，3個(gè)月內(nèi)可見卵泡發(fā)育，內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常。結(jié)論先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再將扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位并剔除卵巢腫瘤的手術(shù)方法用于治療卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者是簡(jiǎn)單可行、安全有效的，具有一定臨床推廣價(jià)值。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；手術(shù)；卵巢功能

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)治療原則認(rèn)為，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹手術(shù)，為防止扭轉(zhuǎn)部位血栓脫落造成重要部位的栓塞，手術(shù)方式定為患側(cè)附件切除，然而，這種手術(shù)方式對(duì)于青少年及大多數(shù)育齡女性來說，是比較殘酷的，由于卵巢對(duì)于女性重要的生理及生育功能，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的身心造成長(zhǎng)期的不良影響，近幾年，我們?cè)噲D用先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，阻斷卵巢靜脈的血液回流，再?gòu)?fù)位扭轉(zhuǎn)附件，剔除附件囊腫的方法治療卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者，取得了理想治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2012年1月至2015年12月，我院共收治卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者32例，其中采用先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈、阻斷卵巢靜脈回流再將扭轉(zhuǎn)的附件復(fù)位、并剔除囊腫的方法最終保留了卵巢的患者25例，年齡16～39歲，平均年齡28歲，均因下腹部疼痛來院就診，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔為3～72 h，平均30.2 h。2例為妊娠期突然發(fā)作，23例均為體位改變時(shí)出現(xiàn)下腹疼痛，婦檢示下腹壓痛，5例有反跳痛，雙合診及三合診觸及附件區(qū)包塊及包塊觸痛，尤以瘤蒂根部觸痛明顯，并伴有盆腔腹膜刺激體征，及不同程度的惡心、 嘔吐、腹脹等。彩超提示附件區(qū)腫物為囊性的17例，囊實(shí)混合性的為8例，直徑5～16 cm，其中18例患側(cè)附件血流信號(hào)正常，7例血流信號(hào)略少于對(duì)側(cè)，所有患者都要經(jīng)過全面的檢查評(píng)估，基本可排除惡性腫瘤的可能，腫瘤標(biāo)志物如血清癌抗原125、糖鏈抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白及絨毛膜促性腺激素等檢查結(jié)果均顯示在正常范圍。其中有9例患者入院時(shí)白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L。對(duì)于所有需手術(shù)治療的患者，經(jīng)知情同意，要求保留卵巢者，愿意承擔(dān)術(shù)后可能發(fā)生的栓塞、附件壞死、感染、再次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 手術(shù)方法：17例患者采用腹腔鏡手術(shù)，另外8例為開腹手術(shù)，術(shù)中首先仔細(xì)探查盆腹腔，注意有無腹水及腹水的性狀、顏色，腹膜表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)及瘤灶，腹膜表面是否充血及水腫，初步排除惡性腫瘤及膿腫，隨之探查健側(cè)附件及子宮的情況，最后仔細(xì)探查患側(cè)附件區(qū)腫物的大小、形狀、顏色、表面是否光滑、蒂部扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)及輸尿管的位置等。見患側(cè)卵巢輸卵管水腫、增大呈紫黑色者10例，5例附件表面破裂滲血。蒂扭轉(zhuǎn)1.5周14例，2周8例，3周3例。發(fā)生于右側(cè)者19例，左側(cè)6例。經(jīng)探查初步判斷卵巢腫瘤為良性且無感染壞死后，提起扭轉(zhuǎn)蒂根部，充分暴露骨盆漏斗韌帶，辨清輸尿管的走向，打開骨盆漏斗韌帶周圍的壁層腹膜，游離卵巢動(dòng)靜脈，于蒂根部上方3～4 cm處，用7號(hào)絲線結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，再將扭轉(zhuǎn)附件旋轉(zhuǎn)復(fù)位，觀察附件顏色變化，見輸卵管約在半分鐘左右由紫黑色變?yōu)榉奂t色，卵巢約在1 min內(nèi)顏色變淺，由原來的紫黑色變?yōu)榛野咨?，表面有紫色的瘀點(diǎn)，本組病例的輸卵管和卵巢均在5 min內(nèi)顏色改善或恢復(fù)正常。遂完整剔除卵巢囊腫，止血后用可吸收線縫合殘余卵巢，若扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位后超過15 min，卵巢的顏色仍不能恢復(fù)或無明顯改善，則提示卵巢已壞死，應(yīng)切除患側(cè)附件。還應(yīng)注意要將切除物完整取出，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查、必要時(shí)送快速冰凍病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 最終診斷：本組所有患者的術(shù)后病理結(jié)果均為良性囊腫，其中囊性成熟性畸胎瘤11例，漿液性囊腺瘤10例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢黃素囊腫1例。

2.2 術(shù)后情況：25例患者術(shù)后病情穩(wěn)定，有8例術(shù)后體溫升高，均在38.0 ℃以下，白細(xì)胞總數(shù)偏高，均在正常范圍，白細(xì)胞分類比值無明顯變化，臨床癥狀及體征無明顯異常，經(jīng)抗炎及對(duì)癥處理后，均按預(yù)定時(shí)間痊愈出院。無1例出現(xiàn)血栓性疾病、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 殘留卵巢功能監(jiān)測(cè)：本組25例患者23例完成了6個(gè)月以上的隨訪，2例腹腔鏡患者因去外地失訪，術(shù)后經(jīng)多普勒超聲隨訪卵巢恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)第3～7天時(shí)，患側(cè)卵巢體積明顯大于對(duì)側(cè)，有血流但少于健側(cè)。術(shù)后7～15 d時(shí)，卵巢體積逐漸縮小趨于正常，血流信號(hào)豐富與對(duì)側(cè)差別不明顯，其中有3例血流稍強(qiáng)于對(duì)側(cè)。1個(gè)月復(fù)查時(shí)，卵巢體積及血流信號(hào)達(dá)到正常，3個(gè)月后患側(cè)卵巢穩(wěn)定無異常變化，并可見卵泡發(fā)育。術(shù)后3個(gè)月左右時(shí)，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其激素水平包括雌二醇、卵泡刺激素及黃體生成素均恢復(fù)至正常范圍。2例孕期扭轉(zhuǎn)者，在足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)探查患側(cè)附件見卵巢大小、外觀正常。

3 討 論

3.1 附件扭轉(zhuǎn)的原因及診斷：附件扭轉(zhuǎn)好發(fā)于蒂長(zhǎng)、活動(dòng)度大、中等大小的包塊，約占卵巢腫瘤的10%[1]。其中囊性成熟性畸胎瘤多見，其次還有漿液性及黏液性囊腺瘤等，誘因多與體位突然改變有關(guān)，另文獻(xiàn)報(bào)道[2]1%～7%的卵巢腫瘤在孕期發(fā)生扭轉(zhuǎn)，而且多發(fā)生于早孕期，可能與孕期卵巢位置的改變及盆腔韌帶的松弛有關(guān)，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，由于卵巢過度刺激引起的附件扭轉(zhuǎn)也逐漸增多，如合并妊娠則高達(dá)16%[3]。其診斷主要為突感下腹一側(cè)劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克，婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊及壓痛，尤其可觸及包塊根部壓痛點(diǎn)，可有體溫變化及腹部壓痛、反跳痛。彩超可見卵巢增大，但不能根據(jù)卵巢有無血供來排除扭轉(zhuǎn)可能，一些發(fā)生扭轉(zhuǎn)的病例在超聲圖像上可表現(xiàn)為血流信號(hào)正常，故超聲結(jié)果僅供參考，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷。查找以往文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)以右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)多見，可能由于右側(cè)盆腔較左側(cè)空虛，以及回盲部蠕動(dòng)較劇烈有關(guān)[4]。

3.2 卵巢去留的判斷：在以往的臨床工作中，我們常常根據(jù)扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位后的顏色變化來判斷卵巢的活性及是否壞死，有研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)附件的顏色與卵巢的活力并不完全一致，即使根據(jù)附件的顏色判斷卵巢已壞死，日后發(fā)現(xiàn)仍有60%卵巢組織是有功能的[5]，所以對(duì)于附件的去留應(yīng)慎重考慮。本文病例中發(fā)現(xiàn)有10例患者的扭轉(zhuǎn)附件為紫黑色，而術(shù)后經(jīng)彩超監(jiān)測(cè)保留卵巢的血運(yùn)均顯示血流信號(hào)豐富，并逐漸趨于正常，其中2例妊娠期患者剖宮產(chǎn)術(shù)中探查病側(cè)卵巢大小、外觀均正常，質(zhì)地稍韌于對(duì)側(cè)，可能與創(chuàng)傷后瘢痕修復(fù)有關(guān)，由此可見卵巢組織對(duì)于缺血缺氧的耐受力較強(qiáng)，處于淤血水腫期的卵巢如及時(shí)解除梗阻是能夠避免壞死結(jié)局的。若一概地根據(jù)附件顏色、外觀判斷卵巢去留勢(shì)必要造成不必要的切除。術(shù)中要綜合考慮扭轉(zhuǎn)的時(shí)間、松緊度及圈數(shù)做出適宜的選擇，如扭轉(zhuǎn)附件已明顯壞死，扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)超過72 h或伴感染表現(xiàn)，則應(yīng)果斷切除。另外卵巢創(chuàng)面出血是否活躍也是決定卵巢去留的重要因素。

3.3 該術(shù)式的理論依據(jù)：附件扭轉(zhuǎn)后卵巢靜脈回流受阻，易于形成血栓，為避免將扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位時(shí)血栓脫落栓塞重要器官，我們采取先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈、阻斷卵巢靜脈回流、再?gòu)?fù)位扭轉(zhuǎn)附件并剔除囊腫的方法治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，在保留卵巢的同時(shí)，并不影響卵巢功能的恢復(fù)。這種術(shù)式是基于卵巢接受子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈的雙重血供。眾所周知，卵巢的血供主要來源于卵巢動(dòng)靜脈，另外就是子宮動(dòng)脈的上行支，這兩支供應(yīng)血管的末端在子宮角部相吻合，結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈后，卵巢的血供可由子宮動(dòng)脈上行支及其形成的側(cè)支循環(huán)來代償，這種手術(shù)方式是有理論基礎(chǔ)支持的，另外，卵巢腫瘤本身血運(yùn)豐富，可在一定程度上彌補(bǔ)術(shù)后卵巢血液供應(yīng)的暫時(shí)不足，側(cè)支循環(huán)形成后，卵巢血運(yùn)基本恢復(fù)正常。該術(shù)式是在扭轉(zhuǎn)蒂根部以上3～4 cm處結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，位置太低不能完全阻斷血栓脫落回流，術(shù)中尚需注意在高位結(jié)扎卵巢靜脈時(shí)先分離出輸尿管，以防誤扎及損傷。

3.4 手術(shù)方式的選擇：以往卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的手術(shù)方式多為開腹手術(shù)，近年，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的腹腔鏡手術(shù)逐漸增多，也有不少臨床研究證實(shí)，對(duì)于卵巢良性腫瘤的處理，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)、在手術(shù)的安全性、術(shù)后并發(fā)癥、疾病的預(yù)后等方面無明顯差異[6]。本組病例資料中，17例患者經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，8例為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)過程均順利，恢復(fù)良好，術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)未見明顯差異。因而，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者是可以適用的，當(dāng)然，對(duì)于一些特殊情況，如患者本身情況不適宜、腫瘤體積較大、或可疑惡性者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

本文中25例患者采用結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈剝除腫瘤的方法均達(dá)到了治療目的又保住了卵巢，經(jīng)術(shù)后跟蹤隨訪，殘留卵巢均恢復(fù)了正常的排卵和內(nèi)分泌功能，可見這種術(shù)式安全有效，對(duì)維持女性生殖內(nèi)分泌健康有一定意義，值得臨床推廣。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:306.

[2] Yen CF,Lin SL,MurkW,et al.Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91(5):1895-902.

[3] 徐增祥,楊辛,盛韻姑.婦產(chǎn)科急癥學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:463-467.

[4] 陳輝,周敏,李秋穎,等.體外受精-胚胎移植早孕后卵巢扭轉(zhuǎn)2例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(11):872-873.

[5] Emonts M,Doornewaard H,Admiraal JF.Adnexal torsion in very young girls:diagnostic pitfalls[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,116(2):207-201.

[6] 馬瑞麗,梁麗星.腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)32例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(2):173-174.

The Value of the Surgical Operation to Preserve Ovarian Function for Twisted Ovarian Tumors

ZHAO Li-hong
(The People’s Hospital of Feicheng, Feicheng 271600, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of the operation mode of first high ligating the ovarian artey and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexaand and removing the ovarian cyst.Methods25 patients with ovarian torsion who had undergone the above-mentioned surgery within 72 hours from the onset of the disease to surgery, were analyzed.ResultsAfter operation all patients were successfully retained the ipsilateral ovary, no postoperative adverse reaction. The ovarian blood flow in patients was rich after 3-7 days and gradually became normal after 15 days, Flow and volume returned to normal after 1 month, Follicular development could be seen and endocrine function back to normal within 3 months.ConclusionThe operation method of high ligation of the ovarian atery and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexa, and removing the ovarian cyst as treatment for adnexal torsion is feasible, safe and effective, has a certain clinical value.

Ovarian tumor torsion; Surgical operation; Ovarian function

R737.31

B

1671-8194（2017）22-0011-02