伴關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)治療進展

常崇斐 崔家鳴 熊建義 彭亮權(quán) 王大平 朱偉民

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳 518000）

伴關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)治療進展

常崇斐 崔家鳴 熊建義 彭亮權(quán) 王大平 朱偉民

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳 518000）

肩關(guān)節(jié)是人體全身關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié)，其脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，其中前脫位占絕大部分。隨著肩關(guān)節(jié)前脫位頻率增加，肩盂前下盂唇的損傷往往會伴有不同程度的骨質(zhì)缺損。目前針對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療方法主要分為兩步：關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定手術(shù)（Bankart修復(fù)術(shù)）和關(guān)節(jié)外穩(wěn)定手術(shù)（Bristow-Latarjet術(shù)）。關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)在過去數(shù)十年里已經(jīng)漸漸成熟且不斷被外科醫(yī)生所掌握，而全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，難度系數(shù)大，而且在近幾年來仍然在不斷地改良。雖然該術(shù)式逐步取得了與切開手術(shù)近似的療效，甚至在某些方面已經(jīng)遠遠優(yōu)于切開手術(shù)，但仍存在不足之處。本文綜述近5年來國內(nèi)外全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)的治療進展，為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；全關(guān)節(jié)鏡；Bristow-Latarjet術(shù)；骨質(zhì)缺損；并發(fā)癥

1 背景

1954年，Latarjet[1]首先描述了一種通過切開手術(shù)行喙突截骨移位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)方法，即先行喙突截骨，然后將帶有聯(lián)合腱的喙突骨塊穿過被完全橫斷的肩胛下肌腱后，最后用螺釘固定于肩盂前緣，這一手術(shù)后來被命名為Latarjet術(shù)。1958年，Helfet[2]描述了一種新的術(shù)式，他僅用縫合線將截骨后的喙突頸連同聯(lián)合腱縫合在肩胛下肌肌腹內(nèi)部，稱之為Bristow術(shù)。May等[3]于1970年在原有的Bristow術(shù)基礎(chǔ)上加以改良，橫斷肩胛下肌腱，并沿著肌纖維走形劈開肩胛下肌，將截骨喙突和聯(lián)合腱由此穿過，用一顆螺釘將其固定在關(guān)節(jié)盂盂唇。1983年，Hovelius等[4]首次提出“Bristow-Latarjet”的手術(shù)名稱。1987年，Torg等[5]在定位喙突骨塊的過程中，沒有選擇從肩胛下肌纖維中穿過，而是從肩胛下肌上方跨過。這一改良不僅可以精確地定位骨塊，還保留了肩胛下肌的完整性。

隨著關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)越性不斷被外科醫(yī)生所認同，同時關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟且不斷發(fā)展，為了能夠更精確地定位喙突骨塊，Nourissat等[6]于2006年首次描述了在尸體標(biāo)本研究中的關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)。

Lafosse等[7]于2007年首先介紹了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)，從暴露喙突、喙突準備、喙突的鉆孔與截骨，到喙突移位、喙突骨塊的固定共5步，整個手術(shù)過程均在關(guān)節(jié)鏡下進行。Lafosse認為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在定位喙突移植骨塊中更加精確，這一改良將開放性手術(shù)的優(yōu)點同關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定性、直觀性的優(yōu)勢相結(jié)合，是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重塑中的重大突破。同年，Boileau等[8]第一次描述了關(guān)節(jié)鏡下Bristow手術(shù)，他將附帶聯(lián)合腱的喙突截取并用一顆生物可吸收擠壓釘將其固定在關(guān)節(jié)盂邊緣，同時還在關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)，二者結(jié)合使得關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)均穩(wěn)定，取得了令人滿意的效果。

2 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)機制

肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)[9]，其穩(wěn)定性主要依靠動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持。前者包括三角肌、肱二頭肌和肩袖肌群，而軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力則屬于后者[10，11]?；颊叱３Ｔ诔醮蝿?chuàng)傷后因損傷的前下關(guān)節(jié)囊和盂唇未能修復(fù)，在以后輕微的外力或生活中的某些動作下造成肩關(guān)節(jié)向前反復(fù)脫位，稱之為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的主要作用是防止肩關(guān)節(jié)過度外旋，其下部結(jié)構(gòu)在防止肩關(guān)節(jié)向前脫位中起著重要作用，因此盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷的患者在恐懼實驗和復(fù)位試驗中常常表現(xiàn)為陽性。盂唇是最重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，可以加深肩盂的深度，且使關(guān)節(jié)內(nèi)維持穩(wěn)定的負壓，因此盂唇可以起到緩沖，擴大包容，增加穩(wěn)定性的作用。反復(fù)的脫位會造成盂唇甚至關(guān)節(jié)軟骨、肩盂本身骨性結(jié)構(gòu)的損傷，從而影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的可能的病理改變主要包括：Bankart損傷、Hill-sachs損傷、肩袖損傷等。臨床上較為常見且與肩關(guān)節(jié)前脫位密切相關(guān)的病理改變包括Bankart損傷和Hill-sachs損傷，前者為前下纖維軟骨性盂唇損傷并伴有肩胛頸前方骨膜的撕裂，而后者常繼發(fā)于Bankart損傷，因關(guān)節(jié)不穩(wěn)致肱骨頭無法位于肩盂的中心位置，造成肱骨頭后外側(cè)與肩盂前緣反復(fù)撞擊，使肱骨頭后上方發(fā)生壓縮性骨折。同一種損傷既可為肩關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果，又可為復(fù)發(fā)性脫位的原因。肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的成功治療取決于對創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)前方各種病變的全面了解和正確的病理分型[12]。

3 近5年手術(shù)治療研究進展

Lafosse等[13]于2010年再次詳細描述了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)過程，并且報道了其隨訪結(jié)果。在平均26個月的隨訪時間里，獲得隨訪的35例患者優(yōu)良率達到100%，顯示骨塊與肩盂平齊的占80%，骨塊位于3點～5點理想位置的占78%，有4例出現(xiàn)不愈合，3例出現(xiàn)骨質(zhì)溶解，無再次脫位的患者。Lafosse認為全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)盡管難度大，對術(shù)者專業(yè)技能知識以及臨床經(jīng)驗的要求極高，但術(shù)后短期到中期隨訪中出現(xiàn)的并發(fā)癥最少，且骨塊定位較好。

Boileau等[14]于2010年報道了改良的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及早期的結(jié)果。他第一次將關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)和Bankart修復(fù)術(shù)結(jié)合起來，采用一枚新型套管螺釘固定喙突骨塊，同時在術(shù)中使用了一種新型關(guān)節(jié)盂導(dǎo)向器，可以在關(guān)節(jié)鏡下更精準地操作、確定骨塊位置。與Lafosse描述的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)不同，Boileau還結(jié)合了關(guān)節(jié)鏡下Bankart術(shù)，將殘余的關(guān)節(jié)囊和盂唇用縫合錨釘貼附在關(guān)節(jié)盂邊緣，使骨塊留在關(guān)節(jié)外。術(shù)后對47例患者進行隨訪，所有患者的骨塊位置均在赤道平面及其下方，43例與關(guān)節(jié)盂表面平齊，8例出現(xiàn)骨塊不愈合，4例可見骨塊部分溶解，螺釘與關(guān)節(jié)盂表面的夾角平均20.2°±8.9°。Boileau認為，從早期的臨床結(jié)果來看，對于骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)囊缺損和關(guān)節(jié)囊盂唇修補失敗的患者行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，螺釘與關(guān)節(jié)盂表面的夾角與術(shù)后骨塊愈合率之間也存在密切關(guān)系。

2013年，Ranne等[15]報道了一種改良的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)。研究者引入了兩種新型器械，第一種稱之為“喙突轉(zhuǎn)移裝置”，由兩部分組成，一部分充當(dāng)導(dǎo)針，另一部分起到鉤的作用，用于提起劈開的肩胛下肌腱的上部分。另一種稱之為“喙突鉆孔導(dǎo)向器”，用于切割、塑形喙突，并鉆取兩個4 mm的孔。在術(shù)后隨訪的6～18個月里，患者無再次脫位且沒有術(shù)后感染，對治療效果比較滿意。Ranne認為這種改良的手術(shù)方式不僅降低了臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險，而且器械使用較為簡便，使手術(shù)變得更具有安全性和實踐性。

2013年Griesser等[16]通過對45項研究報告的1904例患者進行分析，將開放性和全關(guān)節(jié)鏡Bristow-Laterjet術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)進行了對比。1904例患者中約90%行開放性Bristow-Laterjet術(shù)，9.3%行全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)。經(jīng)過長期隨訪，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后的再次脫位或半脫位、二次手術(shù)率較開放性手術(shù)低，但外旋平均缺失較開放性手術(shù)高，其余參數(shù)沒有顯著差異。Griesser認為盡管Bristow-Laterjet術(shù)很成功，療效較好，但術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率依然較高，特別是全關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后的外旋功能平均缺失較開放性手術(shù)高，建議行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的外科醫(yī)生經(jīng)驗要豐富，對并發(fā)癥不容忽視。

2014年，我國學(xué)者姜春巖等[17]對18例行全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)患者進行了早期隨訪結(jié)果的研究。對所有患者術(shù)后進行平均6.5個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位及半脫位。術(shù)后CT顯示，骨塊與肩盂平齊的為77.8%，骨塊位于2點～5點理想位置的占83.3%，研究者認為關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的初步臨床隨訪結(jié)果令人滿意，通過合理的手術(shù)技術(shù)操作，喙突骨塊可達到良好的位置。

盡管關(guān)節(jié)鏡下前方盂唇修復(fù)的療效接近于開放性手術(shù)療效，但對于年輕、過度松弛、競爭性對抗運動以及較嚴重的關(guān)節(jié)盂或肱骨頭骨質(zhì)缺損的患者來說，效果無法令人滿意。Boileau等[14]認為Lafosse等提出的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)盂唇和關(guān)節(jié)囊都會被切除，骨塊因此被固定在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，這樣并不能使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)足夠的穩(wěn)定性。盂唇可增加近50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩關(guān)節(jié)抵抗肱骨頭脫位的能力降低20%。遂在其原有的基礎(chǔ)上加以改良，不切除盂唇和關(guān)節(jié)囊，反而通過縫合錨釘修復(fù)它們，使得骨塊成為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，這樣可以防止關(guān)節(jié)液與喙突骨塊接觸從而影響骨塊愈合。作者將這種改良的關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)合并Bankart修復(fù)術(shù)稱作2B3手術(shù)。通過該手術(shù)，移植的喙突骨塊恢復(fù)了關(guān)節(jié)盂邊緣的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（骨效應(yīng)）；當(dāng)上臂外展或外旋時，通過降低肩胛下肌下部，聯(lián)合腱成為一條動力學(xué)紐帶來加強不穩(wěn)的前下關(guān)節(jié)囊（安全帶/懸吊效應(yīng)）；關(guān)節(jié)盂盂唇的修復(fù)使之重新成為前方的“緩沖器”，并且防止股骨頭與喙突骨塊直接接觸（緩沖器效應(yīng)）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的程度變?yōu)樵鹊?倍，故稱此為“三倍遮擋效應(yīng)”[14，18，19]。上述3種效應(yīng)也被廣泛認可為Latarjet-Bristow手術(shù)的穩(wěn)定機制，而Yamamoto等[19]通過分別比較在肩關(guān)節(jié)活動度處于中間位置和極限位置時所對應(yīng)的懸吊效應(yīng)以及關(guān)節(jié)盂的重建各自對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻度，認為肩胛下肌和聯(lián)合腱產(chǎn)生的懸吊效應(yīng)為伴骨質(zhì)缺損肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的Latarjet-Bristow手術(shù)的主要穩(wěn)定機制。

肩盂前下盂唇缺損或骨性缺損＜20%時，如關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體未損傷或已修復(fù)，肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性無明顯下降；而對于合并骨質(zhì)缺損和關(guān)節(jié)囊缺損的患者僅行Bankart修復(fù)術(shù)是不可靠的。研究表明[2]，關(guān)節(jié)盂表面缺損超過20%的患者行單純關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)失敗是有風(fēng)險的。因此，Boileau等[18]認為對于關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損且其表面缺損未超過20%的患者可對其采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)來恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損且其表面缺損超過20%的患者，采用全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet骨遮擋術(shù)可以使其肩關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。在平均隨訪的35個月里，70例患者只有1例出現(xiàn)再次脫位；就骨塊位置而言，90%在赤道平面以下，93%與關(guān)節(jié)盂表面齊平，14例出現(xiàn)骨塊未愈合，5例出現(xiàn)骨質(zhì)溶解；5例有輕度骨關(guān)節(jié)炎，1例有中度骨關(guān)節(jié)炎。Boileau認為對肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)伴嚴重關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損行全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)+Bankart修復(fù)術(shù)，可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持關(guān)節(jié)活動度（ROM），使患者恢復(fù)到傷前運動水平，且關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性較低。

全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的目的是通過修復(fù)軟組織和骨質(zhì)缺損盡可能恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)，同時能夠加強前下方虛弱的關(guān)節(jié)囊。上述研究均報道了關(guān)于Bristow-Laterjet術(shù)良好的結(jié)果。兩種手術(shù)后復(fù)發(fā)性不穩(wěn)的發(fā)生率均較低，恢復(fù)到受損前運動水平的概率以及患者的滿意度均較高。

大量研究表明在沙灘椅位行關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)術(shù)后長期隨訪結(jié)果令人滿意。在一個近期的研究中，Dumont[20]等對62例患者進行了至少5年的隨訪，沒有患者發(fā)生再次脫位。盡管如此，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與開放性手術(shù)相比，在外旋功能方面仍有所缺失[16]。此外，不少國內(nèi)外學(xué)者在擺放體位方面做了相關(guān)性研究，Lewington等[21]嘗試在半側(cè)臥位下行全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)，使得關(guān)節(jié)盂表面與地面平行，可以更好地觀察關(guān)節(jié)盂。朱以明等[22]認為在擺放患者體位時，在肩胛骨內(nèi)緣墊上較薄的海綿墊可使肩胛骨處于后傾位，平行于手術(shù)臺平面，有助于關(guān)節(jié)的顯露以方便手術(shù)操作。

吳關(guān)等[23]認為經(jīng)典關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)沒有對前方關(guān)節(jié)囊進行修復(fù)，且術(shù)中對肩胛下肌破壞較大，因此研究者加以改良，術(shù)中加入前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)，并采取經(jīng)腱腹結(jié)合部位分離肩胛下肌的技術(shù)充分保護肩胛下肌，術(shù)后三維CT顯示骨塊位置的優(yōu)良率較高，且術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)脫位及半脫位。

Boileau等[24]提出用縫合紐扣固定代替原有的螺釘固定，并且使用一種有導(dǎo)向性的Latarjet系統(tǒng)。Boileau認為這種有導(dǎo)向性的Latarjet系統(tǒng)提供了更好的骨塊定位，降低了過度內(nèi)移和過度外移的風(fēng)險，可以促使骨塊愈合并且避免相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。文章中還報道了在隨訪的平均14個月里，骨塊位置與關(guān)節(jié)盂表面平齊的比率達96%，在赤道平面以下的比率約93%，骨塊愈合率達91%，沒有神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，不穩(wěn)定者也僅有1例。與先前的螺釘固定系統(tǒng)相比，縫合紐扣固定系統(tǒng)在短期內(nèi)有較為令人滿意的隨訪結(jié)果。

4 討論

過去，外科醫(yī)生一致認為開放性Bristow-Laterjet術(shù)是一門可靠的技術(shù)，且復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)比率較低，恢復(fù)到傷前運動水平的比率較高，患者的滿意度較高。但由于術(shù)野暴露的局限性，術(shù)后可能出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如喙突骨塊位置不當(dāng)、螺釘松弛等，據(jù)報道[4，31]這些并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)上升至50%。若喙突骨塊過于靠內(nèi)或者過高（超過赤道平面），容易發(fā)生再次脫位；若太靠外側(cè)，位置比較突出，晚期可能出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。

隨著開放性Bristow-Laterjet術(shù)取得成功和關(guān)節(jié)鏡儀器、技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)浮出水面。多數(shù)外科醫(yī)生認為關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)很難且存在潛在的危險因素，是因為臂叢與腋神經(jīng)相距較近。Boilea等[14]認為關(guān)節(jié)鏡下喙突移位手術(shù)安全與成功的先決條件是對肩胛下肌、喙突、臂叢神經(jīng)等解剖的足夠了解，并建議外科醫(yī)生從開放手術(shù)到小開口手術(shù)，最終到全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐步進行。

4.1 Bristow與Latarjet的關(guān)系

Bristow術(shù)與Latarjet術(shù)的不同之處在于，Bristow術(shù)僅截下喙突尖部約1 cm長的骨質(zhì)，將其連同附著的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移至肩盂前緣，用1枚螺釘固定。相比之下，Latarjet術(shù)所截喙突骨塊更大，需用2枚螺釘固定于肩盂前緣。

Giles等[25]分別對關(guān)節(jié)盂無骨質(zhì)缺損、存在15%及30%骨質(zhì)缺損的患者進行研究，通過生物力學(xué)方法對比了Latarjet和Bristow兩種術(shù)式穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用；研究還將兩種手術(shù)后的結(jié)果與正常尸體標(biāo)本進行對比，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式僅在關(guān)節(jié)盂沒有骨質(zhì)缺損的情況下可恢復(fù)相同的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而當(dāng)存在明顯肩盂骨缺損時（骨質(zhì)缺損達15%或30%），Bristow術(shù)后肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性明顯低于Latarjet手術(shù)，Latarjet手術(shù)可基本恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)具有的前向穩(wěn)定性。由此可見，在治療存在明顯關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位時，Latarjet手術(shù)從生物力學(xué)角度較Bristow手術(shù)更有優(yōu)勢。

4.2 開放性與全關(guān)節(jié)鏡下對比

Randelli等[26]第一次將關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和開放性手術(shù)的臨床結(jié)果進行了統(tǒng)計學(xué)評估，該研究對1317例患者的臨床結(jié)果進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)后骨塊愈合率低于開放性手術(shù)，但后者術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率達3.3%，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后再脫位的概率僅為0.3%；此外，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)骨塊與關(guān)節(jié)盂齊平的概率大于開放性手術(shù)。

盡管開放性Bristow-Latarjet已經(jīng)取得了很大的成功，但全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet仍有許多優(yōu)點：（1）關(guān)節(jié)鏡下骨塊的定位更加精準，可以多角度觀察并控制骨塊位置；（2）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以解決開放性手術(shù)所不能解決的病理改變、肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)；（3）關(guān)節(jié)鏡下對于喙突移植骨塊和肩盂前緣的打磨也更加精細，可以使骨塊盡量貼合肩盂前緣，理論上可以增加骨塊愈合率；（4）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬、感染的風(fēng)險較低；（5）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減少對臂叢神經(jīng)的損傷；（6）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕，康復(fù)活動早，恢復(fù)較快；（7）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)傷口小，較為美觀；（8）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時間大大縮短[13，17]。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥及危險因素

筆者認為，全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet的成功主要與骨塊位置和骨塊愈合有關(guān)。骨塊定位不當(dāng)可引起一系列并發(fā)癥，骨關(guān)節(jié)炎是全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，常常是由骨塊位置太靠外側(cè)或過于突出而引起。骨塊太靠內(nèi)側(cè)或高于赤道平面，常常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位的再次發(fā)生[27]。

盡管Boilea提出了新型紐扣固定系統(tǒng)，但螺釘固定的使用依舊較為普遍。在術(shù)后的康復(fù)期可能會出現(xiàn)螺釘?shù)陌纬?、松動、彎曲、斷裂等并發(fā)癥，這些可能進一步導(dǎo)致骨塊骨折或不愈合甚至骨塊吸收或移位。此外，由于臨近臂叢神經(jīng)，在打骨道或插入螺釘時可能損傷臂叢神經(jīng)，特別是腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

Boileau等[18]認為轉(zhuǎn)移后的喙突骨塊與關(guān)節(jié)盂頸部能充分愈合是避免長期前方恐懼的重要因素。在其平均35個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，移位骨塊不愈合的有14例，螺釘拔出的有9例。研究對導(dǎo)致移位骨塊不愈合以及螺釘拔出的危險因素進行了分析，通過將愈合與不愈合患者對比發(fā)現(xiàn)，太短的單皮質(zhì)螺釘、與關(guān)節(jié)盂表面夾角＞25°的螺釘?shù)氖褂煤凸菈K固定愈合不良密切相關(guān)。除此之外，患者年齡超過35歲、吸煙和技術(shù)失誤也被認為是移位骨塊不愈合和螺釘拔出的危險因素。其余并發(fā)癥，如肌皮神經(jīng)麻痹、血腫等，均可自行恢復(fù)。一些研究認為移位骨塊的愈合與不同螺釘產(chǎn)生的壓力效應(yīng)密切相關(guān)[28，29]。

Athwal等[30]最近的研究發(fā)現(xiàn)，喙突骨塊下表面如果不能磨消得與關(guān)節(jié)盂缺損面相匹配，那么加壓螺釘就會給予骨塊一個彎曲力矩，這會直接導(dǎo)致術(shù)中喙突骨塊骨折的發(fā)生。Randelli等[26]也認為合理的磨消和穩(wěn)定的對合是確保移位骨塊愈合的關(guān)鍵因素。

目前國際上針對全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet骨遮擋術(shù)在原理上的認可基本一致，但至今沒有一套完整的、國際社會一致認可的治療體系，在很多方面各學(xué)者持有不同的觀點，包括患者的納入標(biāo)準、手術(shù)方法、評估標(biāo)準等。現(xiàn)階段國際上存在眾多對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)前或術(shù)后的評分標(biāo)準，如美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)ASES評分、Constant-Murley評分和視覺模擬評分法（VAS）、ISIS評分、Beighton評分、WOSI評分、SANE評分、Walch-Duplay評分、ROWE評分等，這直接影響到對患者術(shù)前術(shù)后評估結(jié)果等一系列問題，這也是除了技術(shù)的局限性以外關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)目前不能廣為開展的原因之一。

5 結(jié)論

對于伴有關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，通過近幾年來國內(nèi)外學(xué)者的報道，全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)是一種安全的、可靠的、有效的手術(shù)方式，但該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線陡峭，難度較大，外科醫(yī)生應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。

[1]LatarjetM.Treatmentofrecurrentdislocationofthe shoulder[J].Lyon Chir，1954，49（8）：994-997.

[2]Helfet AJ.Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Br，1958，40-b（40-B）：198-202.

[3]May VR Jr.A modified Bristow operation for anterior recurrent dislocation of the shoulder.J Bone Joint Surg Am，1970，52（5）：1010-1016.

[4]Hovelius L，K?rner L，Lundberg B，et al.The coracoid transfer for recurrent dislocation of the shoulder.Technical aspects of the Bristow-Latarjet procedure[J].J Bone Joint Surg Am，1983，65（7）：926-934.

[5]Torg JS，Balduini FC，Bonci C，et al.A modified Bristow-Helfet-May procedure for recurrent dislocation and subluxationoftheshoulder.Reportoftwohundredand twelve cases[J].J Bone Joint Surg Am，1987，69（6）：904-913.

[6]Nourissat G，Nedellec G，O Sullivan NA，et al.Mini-OpenArthroscopicallyAssistedBristow-LatarjetProce-dure for the Treatment of Patients With Anterior Shoulder Instability：A Cadaver Study[J].Arthroscopy，2006，22（10）：1113-1118.

[7]Lafosse L，Lejeune E，Bouchard A，et al.The Arthroscopic Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Shoulder Instability[J].Arthroscopy，2007，23（11）：1241-1242.

[8]Boileau P，Bicknell RT，El Fegoun AB，et al.Arthroscopic Bristow Procedure for Anterior Instability in Shoulders With a Stretched or Deficient Capsule：The“Belt-and-Suspenders”O(jiān)perative Technique and Preliminary Results [J].Arthroscopy，2007，23（6）：593-601.

[9]Di Giacomo G，de Gasperis N，Scarso P.Bipolar bone defect in the shoulder anterior dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（2）：479-488.

[10]檀臻煒，黃富國.肩盂骨性缺損致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的生物力學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（3）：296-298.

[11]朱以明，姜春巖，王滿宜.肩關(guān)節(jié)相關(guān)生物力學(xué)介紹[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（9）：869-872.

[12]Zhu W，Lu W，Zhang L，et al.Arthroscopic findings in the recurrent anterior instability of the shoulder[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（5）：699-705.

[13]Lafosse L，Boyle S.Arthroscopic Latarjet procedure[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（2）：2-12.

[14]Boileau P，Mercier N，Roussanne Y，et al.Arthroscopic Bankart-Bristow-Latarjet procedure：the development and early results of a safe and reproducible technique[J].Arthroscopy，2010，26（11）：1434-1450.

[15]Ranne JO，Kainonen TU，Lehtinen JT，et al.Modified Arthroscopic Latarjet Procedure With Coracoid Exteriorization for Treatment of Anterior Glenohumeral Instability [J].Arthrosc Tech，2013，2（4）：e361-e365.

[16]Griesser MJ，Harris JD，McCoy BW，et al.Complications and re-operations after Bristow-Latarjet shoulder stabilization：a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22（2）：286-292.

[17]姜春巖，吳關(guān)，魯誼，等.關(guān)節(jié)鏡下喙突移位術(shù)：手術(shù)技術(shù)與早期隨訪探討[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（4）：297-302.

[18]Boileau P，Thélu C，Mercier N，et al.Arthroscopic Bristow-LatarjetCombinedWithBankartRepairRestores Shoulder Stability in Patients With Glenoid Bone Loss[J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（8）：2413-2424.

[19]YamamotoN，MurakiT，AnK，etal.TheStabilizing Mechanism of the Latarjet Procedure[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（15）：1390.

[20]Dumont GD，F(xiàn)ogerty S，Rosso C，et al.The arthroscopic latarjet procedure for anterior shoulder instability：5-year minimum follow-up[J].Am J Sports Med，2014，42（11）：2560-2566.

[21]Lewington MR，Urquhart N，Wong IH.Lateral Decubitus All-ArthroscopicLatarjetProcedureforTreatmentof Shoulder Instability[J].Arthrosc Tech，2015，4（3）：e207-e213.

[22]朱以明，姜春巖，魯誼，等.切開Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床隨訪研究[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，44（2）：226-231.

[23]吳關(guān)，姜春巖，魯誼，等.改良關(guān)節(jié)鏡下喙突移位Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，46（2）：321-325.

[24]Boileau P，Gendre P，Baba M，et al.A guided surgical approach and novel fixation method for arthroscopic Latarjet [J].J Shoulder Elbow Surg，2016，25（1）：78-89.

[25]Giles JW，Degen RM，Johnson JA，et al.The Bristow and Latarjet Procedures：Why These Techniques Should Not Be Considered Synonymous[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（16）：1340-1348.

[26]Randelli P，F(xiàn)ossati C，Stoppani C，et al.Open Latarjet versus arthroscopic Latarjet：clinical results and cost analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（2）：526-532.

[27]Casabianca L，Gerometta A，Massein A，et al.Graft position and fusion rate following arthroscopic Latarjet[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（2）：507-512.

[28]Emami MJ，Solooki S，Meshksari Z，et al.The effect of open Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability：a 10-year study[J].Musculoskelet Surg，2011，95（3）：231-235.

[29]Shah AA，Butler RB，Romanowski J，et al.Short-Term Complications of the Latarjet Procedure[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（6）：439-501.

[30]Athwal GS，Meislin R，Getz C，et al.Short-term ComplicationsoftheArthroscopicLatarjetProcedure：ANorth American Experience[J].Arthroscopy，2016，32（10）：1965-1970.

[31]Young DC，Rockwood CA Jr.Complications of a failed Bristow procedure and their management[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（7）：969-981.

2016.06.28

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