中醫(yī)院急診科臨床帶教體會*

王林 時光 劉南 左俊嶺

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

·急癥教學(xué)研究·

中醫(yī)院急診科臨床帶教體會*

王林 時光 劉南 左俊嶺

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

急診科實(shí)習(xí)是每一位醫(yī)學(xué)生必經(jīng)之路，它深刻地影響著學(xué)生將來的生活和工作。而面對急診科錯綜復(fù)雜病情，常常讓很多實(shí)習(xí)生感到不知所措，給臨床帶教工作帶來很多困難。多年來我們一直探索中醫(yī)院急診科的臨床帶教方法，從而使學(xué)生在短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)急診科工作和生活節(jié)奏，迅速掌握急診科臨床思維和決策能力。

中醫(yī)院急診科帶教體會

急診科是每一所醫(yī)院搶救急危重癥患者的重要科室，也是每一位醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生必須經(jīng)歷的臨床科室。急診科的工作具有勞動強(qiáng)度大、醫(yī)療風(fēng)險高等特點(diǎn)，學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)過程中常常存在許多困惑，急診科帶教工作一直是各個教學(xué)醫(yī)院的難點(diǎn)。怎樣才能更有針對性地開展好急診科的臨床帶教工作，也是每一位帶教老師值得深思的問題。本院急診科作為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？萍爸嗅t(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，多年來我們一直結(jié)合科室自身特點(diǎn)開展中醫(yī)院臨床帶教的探索工作，筆者結(jié)合自己多年在中醫(yī)院急診科的帶教實(shí)踐，總結(jié)以下幾點(diǎn)體會。

1 中醫(yī)院急診科的教學(xué)特點(diǎn)

中醫(yī)院急診科的教學(xué)模式是完全不同于西醫(yī)的。在中醫(yī)院急診科的帶教過程中，筆者除了要將西醫(yī)對疾病規(guī)范化診療規(guī)范傳授給學(xué)生外，還要將中醫(yī)藥治療急危重癥的方式方法教會學(xué)生。但是在臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時過于熱衷對西醫(yī)技術(shù)及診療規(guī)范的學(xué)習(xí)，忽視了對中醫(yī)經(jīng)典的辨證救治理論的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)時不善于應(yīng)用中醫(yī)臨床思維，不能正確地將中醫(yī)的四診及辨證論治方法應(yīng)用到實(shí)際診療活動中，對典型疾病缺乏準(zhǔn)確的中醫(yī)分析，不懂得怎樣用中醫(yī)藥來治療急癥等，這些都是中醫(yī)院急診臨床帶教工作中常常遇到的一些問題。因此，筆者在臨床帶教過程中始終牢牢抓住培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維這個核心，培養(yǎng)學(xué)生樹立“先中后西，能中不西，中西結(jié)合”的急診救治原則來開展工作。首先，我們教會學(xué)生正確認(rèn)識中醫(yī)疾病病名與西醫(yī)疾病的聯(lián)系與區(qū)別，使其認(rèn)識到中醫(yī)急診的療效是以遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治為根本的，離開了中醫(yī)辨證論治那么中醫(yī)的療效則無從談起，不能拘泥于西醫(yī)病名及病理生理，但要重視西醫(yī)疾病診療規(guī)范，防止出現(xiàn)診斷及治療上的漏診、誤診。其次，筆者在帶教過程中應(yīng)用臨床典型病例開展重點(diǎn)教學(xué)，示范及指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用四診方法收集病例資料，綜合應(yīng)用八綱辨證、臟腑辨證等方法逐步分析疾病，結(jié)合常用中醫(yī)特色療法的應(yīng)用，使學(xué)生能夠主動、獨(dú)立應(yīng)用中醫(yī)理論分析疾病。同時，筆者結(jié)合我科開展的中醫(yī)臨床路徑如急性腦梗死、流感及急性上消化道出血等，詳細(xì)介紹上述疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療方法和療效規(guī)律，從而激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心與興趣，營造了良好的中醫(yī)學(xué)習(xí)氛圍［1］。

2 消除學(xué)生緊張情緒，掌握醫(yī)患溝通技巧

急診科患者因發(fā)病急、病情重、復(fù)雜多變，普遍存在急躁、易怒情緒等特點(diǎn)，極易發(fā)生各種醫(yī)療糾紛。特別是近些年來，急診科醫(yī)療糾紛的發(fā)生率一直呈上升趨勢，很多學(xué)生初來急診科時，常常會因缺乏應(yīng)對急診科特殊的工作環(huán)境而表現(xiàn)出心理壓力大、精神緊張焦慮等，不能順利開展臨床實(shí)習(xí)工作。為了能使學(xué)生迅速適應(yīng)急診科工作環(huán)境，學(xué)會良好的醫(yī)患溝通技巧及順利地開展臨床實(shí)習(xí)，筆者首先對學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的入科教育，詳細(xì)介紹急診科的環(huán)境、急診患者特點(diǎn)、各種常見急癥處理流程及搶救器械的使用，盡量消除學(xué)生的緊張情緒，從而更快地適應(yīng)急診醫(yī)療工作。同時，積極開展對學(xué)生的道德素養(yǎng)教育，使他們樹立“一切以患者為中心”的職業(yè)理念，想患者所想，急患者所急，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)搶救流程，從而給患者留下科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)、從容不迫、和藹可親的良好印象，降低醫(yī)患溝通的難度，化解不必要的沖突矛盾，消除患方的不安和疑慮，創(chuàng)造良好的醫(yī)療氛圍和環(huán)境［2］。筆者還進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對患者的人文關(guān)懷，醫(yī)學(xué)界有句名言“一個好醫(yī)生是治療疾病，一個偉大的醫(yī)生是治療疾病和患者”［3］。讓學(xué)生學(xué)會“醫(yī)患關(guān)系的換位思考”，真正設(shè)身處地的為患者做全面的考慮，特別是對那些疑難和危重的患者，能夠把握患方的心理，使用恰當(dāng)?shù)恼Z言語氣，處理不同的溝通情況，從而可以更為安全、順利的開展臨床教學(xué)活動［4］。

3 強(qiáng)化學(xué)生對于急診時間緊迫性的認(rèn)識

學(xué)生在其他科室實(shí)習(xí)時，常常遇到的是“擇期檢查”“擇期入院”“擇期手術(shù)”“門診預(yù)約”等患者，患者病情通常比較穩(wěn)定，處理起來常常不需要特別緊急，往往體會不到時間的緊迫性。但是對于急診患者來說則完全不同，“時間就是生命”，一分一秒都不能白白延誤。不管是院前急救，還是災(zāi)難現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援及院內(nèi)急救，急診科所要面對的都是急、危、重癥患者，在疾病發(fā)展的“黃金時間”能給予及時、有效的治療是至關(guān)重要的［5］。學(xué)生們在面對從其他內(nèi)科向急診科轉(zhuǎn)變思想和工作方式時，常常不知所措、手忙腳亂、顧此失彼，在實(shí)習(xí)中不可避免的出現(xiàn)各種錯誤。針對上述情況，應(yīng)在帶教過程中不斷強(qiáng)化學(xué)生對于急診時間緊迫性的認(rèn)識，通過常見急危重癥如急性心肌梗死、急性腦血管病、休克及創(chuàng)傷等救治過程培訓(xùn)和演練，使學(xué)生迅速實(shí)現(xiàn)急診思維和工作方式的轉(zhuǎn)變，鍛煉學(xué)生通過快速觀察患者的精神狀態(tài)及面部表情等來感知患者病情輕重，養(yǎng)成重點(diǎn)突出、簡單扼要詢問病史的良好習(xí)慣，快速重點(diǎn)查體，合理安排檢查項(xiàng)目及檢查順序，及時給予相應(yīng)的治療方案。通過不斷開展對學(xué)生這種“急救時間意識”的培訓(xùn)和實(shí)踐，使學(xué)生適應(yīng)急診高強(qiáng)度的工作環(huán)境，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下快速、高效的完成急診各項(xiàng)診療工作。

4 加強(qiáng)對學(xué)生急診臨床思維的培養(yǎng)

急診科患者發(fā)病急、病情復(fù)雜、變化快的特點(diǎn)要求急診醫(yī)生必須具有廣博的知識面，同時需要他們在短時間內(nèi)對患者建立初步診斷并給予合適的治療措施，這和其他?？凭哂袠O大的不同［6］。急診醫(yī)學(xué)臨床思維傾向于采用與其他?？撇煌姆聪蚺R床思維，有人形象地將這種思維的不同形容為“先開槍后瞄準(zhǔn)”和“先瞄準(zhǔn)后開槍”，學(xué)生們在習(xí)慣了內(nèi)科疾病的常規(guī)診療思維方式后對這種急診思維的認(rèn)識常常欠缺。為了培養(yǎng)學(xué)生正確的急診思維，應(yīng)首先在帶教過程中教會學(xué)生掌握“先救命，后治病”的思維，讓學(xué)生在面對急診患者時建立這樣的診療思維程序：目前這個患者是否有生命危險？需要緊急穩(wěn)定哪些生命體征？可能的診斷是什么？可能的原發(fā)病是什么？病位在哪里？這就是急診醫(yī)生必須具備的“先開槍后瞄準(zhǔn)”原則［7］。應(yīng)使學(xué)生深刻懂得在面對急危重癥患者時，在患者生命體征不穩(wěn)定的情況下，不必要在短時間內(nèi)就做出清晰明確的診斷，而是馬上采取一切可能的治療措施，在最短的時間里迅速改善患者病情，穩(wěn)定生命體征，比如創(chuàng)傷迅速止血、緊急的氣道管理、休克的迅速糾正等危重病情先緩解，防止病情進(jìn)一步惡化，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步尋找病因，更有針對性地開展相關(guān)治療，即“先瞄準(zhǔn)后開槍”［8］。此外，筆者通過開展大量關(guān)于急診常見癥狀鑒別診斷的培訓(xùn)活動，將疾病診斷的降階梯思維模式深深植入到學(xué)生的腦海中。降階梯思維的目的在于對潛在致命危險疾病和迅速惡化的疾病進(jìn)行可以早期識別和處理，增加患者生存的機(jī)會［9］。急診科每天面臨著眾多臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜的患者，應(yīng)使學(xué)生掌握按照疾病危險程度分層進(jìn)行疾病的診斷分析。例如在急診常常會遇到以胸痛為主訴就診的患者，如果按照診斷學(xué)教材中講述引起胸痛常見的病因，從皮膚至肌肉，至骨骼，至胸膜，至肺部，至縱隔，至心血管等逐一進(jìn)行考慮，雖然不會出現(xiàn)漏診，但是卻會影響對胸痛高危患者的及時診斷和處理，給臨床帶來極大隱患。應(yīng)教授學(xué)生在面對這樣的患者時學(xué)會采用降階梯的思維，首先考慮臨床上引起致命性胸痛的疾病主要包括ACS、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，然后根據(jù)患者主要的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，盡早排查引起致命性胸痛的疾病，及時給予有效的干預(yù)治療，減少不良后果的出現(xiàn)［10］。如果已經(jīng)將致命性胸痛的疾病排查過了，那么再考慮引起非致命性胸痛的疾病，這類疾病診斷和處理的臨床風(fēng)險性就大大降低了。通過對學(xué)生開展急診臨床思維的培養(yǎng)，使學(xué)生迅速完成思維方式的轉(zhuǎn)變，熟悉和掌握各種常見急危重癥的診斷和處理流程，做到診治過程中不出現(xiàn)重大差錯，從而順利完成急診科實(shí)習(xí)目標(biāo)。

5 加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維和技能訓(xùn)練

現(xiàn)在的中醫(yī)院急診科已形成了中西結(jié)合以中為主的“現(xiàn)代中醫(yī)急診”，即在執(zhí)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的同時，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，開展中西結(jié)合的診治順序處理各科急危重的醫(yī)學(xué)［11］。學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)常常缺乏急危重癥的中醫(yī)診療思維及應(yīng)對手段，對中醫(yī)特色療法缺乏自信。我們不斷加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練，使學(xué)生通過迅速、簡潔的臨床診查，同時結(jié)合“證隨人見”等辨證理論，客觀地分析其病因所屬，病位所在，病情虛實(shí)，病勢逆從，病情輕重等內(nèi)容，從而判斷出病機(jī)核心關(guān)鍵，找出主要矛盾，即危及患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而準(zhǔn)確無誤地診斷與辨證［12］。例如對上消化道出血的患者，患者常表現(xiàn)為精神疲倦、面色黃、舌淡、脈細(xì)等，許多學(xué)生會將其辨證為脾不統(tǒng)血證予益氣健脾攝血方藥，然而這些患者中部分患者雖舌淡但苔黃，脈雖細(xì)但常伴弦或數(shù)，口渴喜冷飲，上述表現(xiàn)均提示內(nèi)熱中生，實(shí)應(yīng)予清熱瀉火、涼血止血為主。通過反復(fù)的培訓(xùn)與指導(dǎo)，使學(xué)生掌握中醫(yī)急診臨床辨證規(guī)律及辨證要點(diǎn)，熟悉中醫(yī)在急救中的介入時機(jī)。同時，加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)基本操作技能如針灸、艾灸、推拿按摩、刮痧等培訓(xùn)，更好地提升學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)急診的興趣，同時將學(xué)到的中醫(yī)技能做到學(xué)以致用，并體會中醫(yī)特色治療的臨床療效。例如對于很多胸痛、腹痛的患者在西醫(yī)正規(guī)的診斷和治療過程中，常?？梢圆捎孟鄳?yīng)針灸治療，既使患者疼痛癥狀迅速緩解，同時又可以降低西醫(yī)止痛藥物的相關(guān)不良反應(yīng)［13］。帶教中通過對學(xué)生中醫(yī)臨床思維和技能訓(xùn)練，充分調(diào)動了學(xué)生們學(xué)習(xí)中醫(yī)急診的興趣，深刻體會到中醫(yī)急診的優(yōu)勢所在，掌握了中西醫(yī)結(jié)合對臨床急危重癥的處理方法，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)中醫(yī)的自信心。

6 加強(qiáng)學(xué)生急救技能培訓(xùn)

急診科時時刻刻都要面臨各種搶救工作，每天都要進(jìn)行的大量操作，這是其他很多?？扑荒鼙葦M的，而學(xué)生初來急診科實(shí)習(xí)常常會對這些操作感到措手不及。急診科常用的急救技能包括：心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺術(shù)、四大穿刺術(shù)（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿）、止血與包扎、骨折固定、外傷清創(chuàng)與縫合、生命支持等等。學(xué)生能夠熟練掌握這些急救技能對于順利開展急診實(shí)習(xí)具有重要作用，當(dāng)面對一位心跳呼吸驟停的患者，及時有效的給予心肺復(fù)蘇術(shù)是至關(guān)重要的；面對一位外傷流血不止的患者，快速的止血是阻止其病情進(jìn)一步惡化最有效的措施；而面對一位嚴(yán)重呼吸衰竭的患者氣管插管和機(jī)械通氣則是至關(guān)重要的［14］。為了使學(xué)生更好地掌握急救技能操作，筆者采取授課講解、模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)際操作相結(jié)合的模式。學(xué)生首先要經(jīng)過反復(fù)多次的講解及模擬訓(xùn)練，老師在此過程中不斷的對學(xué)生進(jìn)行糾錯，同時學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，最后在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)際操作活動。實(shí)踐證明，利用這種教學(xué)結(jié)合實(shí)際動手操作，大大激發(fā)了學(xué)生的興趣，增強(qiáng)了學(xué)生的動手能力，提高了實(shí)習(xí)效果。

7 總結(jié)和體會

急診科的輪科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生輪科生活的重要一環(huán)，是每一位醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的必經(jīng)之路，急診科實(shí)習(xí)對其日后的學(xué)習(xí)生活和工作產(chǎn)生非常重要的影響。但是因?yàn)橹嗅t(yī)急診學(xué)的教學(xué)工作開展起步較晚，目前尚缺乏豐富的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)，這給急診科帶教工作帶來了很多困難［15］。本院急診科作為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?，一直積極探索和開展中醫(yī)院急診科教學(xué)和臨床帶教方法研究，通過合理的臨床帶教方法幫助學(xué)生迅速緩解初來急診的焦慮狀態(tài)，具備良好的和患者進(jìn)行溝通能力，快速掌握急診的工作方法和思維模式，從而順利的完成急診輪科實(shí)習(xí)，為其將來成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生奠定良好的基礎(chǔ)。

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Experience of Clinical Teaching in Emergency Department of Traditional Chinese Medicine Hospital

WANG Lin，SHI Guang，LIU Nan，et al.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

Emergency department internship is the only way for every medical student，which profoundly affects the future life and work of the students.Faced with the complex illness in emergency department，many students often feel overwhelmed，which brings a lot of clinical teaching difficulties.We have been exploring the methods of clinical teaching in emergency department for many years to make students realize the role change in a short period of time，adapt to the rhythm of work in the emergency department and life，and quickly grasp clinical thinking of the emergency department and decision-making ability.

Hospital of traditional Chinese Medicine；Emergency Department；Experience in teaching

R278

A

1004-745X（2017）06-1008-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.022

2016-11-05）

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研項(xiàng)目（20141117）