祛風(fēng)活血法論治胸外科手術(shù)后頑固性咳嗽

胡晶陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

·證治探討·

祛風(fēng)活血法論治胸外科手術(shù)后頑固性咳嗽

胡晶1陳憲海2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

胸外科手術(shù)作為治療食管、肺、縱膈、胸壁、胸膜等臟器疾病的重要手段，不可避免的對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，各種術(shù)后并發(fā)癥中，又以頑固性咳嗽較為常見，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刺激性干咳。結(jié)合病史、根據(jù)其臨床特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)主要是風(fēng)伏肺絡(luò)，遇感而發(fā)、久病入絡(luò)，瘀血阻肺。臨證治療應(yīng)以祛風(fēng)活血法為原則，辨證配伍止咳藥、清熱藥、補(bǔ)益藥、化痰藥可取得較好療效。

術(shù)后頑固性咳嗽風(fēng)伏肺絡(luò)瘀血阻肺祛風(fēng)活血急癥

胸外科手術(shù)作為治療食管、肺、縱膈、胸壁、胸膜等臟器疾病的重要手段之一，應(yīng)用廣泛。但是手術(shù)也不可避免地對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，引發(fā)肺部炎性細(xì)胞因子的過(guò)度分泌和排出困難，刺激氣道出現(xiàn)術(shù)后高反應(yīng)性，導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。在各種術(shù)后并發(fā)癥中，又以術(shù)后頑固性咳嗽較常見，多呈長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作之勢(shì)，可由手術(shù)造成氣道的實(shí)質(zhì)性損傷、胃食管反流、氣道高反應(yīng)性等多種病因?qū)е?，各種致病因素中，以氣道高反應(yīng)性頑固性咳嗽較為常見［2］。

氣道高反應(yīng)性（BHR）是指氣道對(duì)于正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的刺激物出現(xiàn)過(guò)度的氣道收縮反應(yīng)。術(shù)后頑固性咳嗽多因術(shù)后人體氣道呈現(xiàn)高反應(yīng)狀態(tài)，致咳嗽反射敏感，咳嗽反射增加，咳嗽次數(shù)增多。對(duì)此西醫(yī)多采用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑治療［3］，可暫時(shí)緩解癥狀，卻極易復(fù)發(fā)。術(shù)后頑固性咳嗽，中醫(yī)學(xué)將其歸入“咳嗽”“頑咳”的范疇。因患者多為遇環(huán)境及異物刺激后發(fā)作，以干咳多見，倏發(fā)倏止、反復(fù)發(fā)作，伴有咽癢、脈浮等特點(diǎn)，與風(fēng)邪致病八癥（急、動(dòng)、痙、癱、癢、麻、痛、腫）［4］有諸多吻合之處，將其歸為“風(fēng)咳”；多伴胸部刺痛、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗瘀斑、胸部手術(shù)史等，符合瘀血咳嗽［5］的表現(xiàn)，又可將其歸入“瘀咳”范疇。因此本文就胸外科手術(shù)后頑固性咳嗽的病因病機(jī)及治法方藥進(jìn)行探討，旨在標(biāo)本兼治，防止此類咳嗽的反復(fù)發(fā)作。

1 胸外科手術(shù)后頑固性嗽病因病機(jī)探討

1.1 風(fēng)伏肺絡(luò)，遇感而發(fā)“風(fēng)咳”一詞，古已有之?！抖Y記》中就有記載“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國(guó)多風(fēng)咳，民乃遷徙”［6］?！吨T病源候論》所述10種咳嗽，將風(fēng)咳列為第1位，可見其重要與普遍程度，“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”［7］。術(shù)后頑固性咳嗽，風(fēng)邪即是其導(dǎo)致的誘發(fā)因素，也是貫穿始終的病理基礎(chǔ)。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，外風(fēng)侵襲為標(biāo)，素體肺虛，內(nèi)風(fēng)伏肺為實(shí)。

“傷于風(fēng)者，上先受之”。風(fēng)邪侵襲，首先襲肺，肺氣被擾，宣降失調(diào)，則見咳嗽，此為外風(fēng)咳嗽。然此類患者往往在手術(shù)之前就存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間呼吸系統(tǒng)疾病或消耗性疾病病史，致素體正氣虧虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，外風(fēng)侵襲初起即可深入肺金，使風(fēng)邪內(nèi)伏；風(fēng)為陽(yáng)邪，可耗傷人體津液，內(nèi)伏之風(fēng)，日久可耗傷氣道津液，致使氣道敏感性增高［8］。加之早期抗生素的大量應(yīng)用、放化療病史及術(shù)中機(jī)械性損傷耗傷人體氣陰，加重風(fēng)邪滯留肺絡(luò)的情況。邪郁脈絡(luò)不利，氣道攣急，內(nèi)風(fēng)潛藏，一遇氣候變化，外風(fēng)侵襲，或花粉、塵螨等刺激性因素，則內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，同氣相求，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)合而為?。?］。外風(fēng)不盡，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；內(nèi)風(fēng)既起，外風(fēng)更加難以疏散。

《諸病源候論風(fēng)·虛勞候》有“風(fēng)虛者，百病之長(zhǎng)。勞傷之人，血?dú)馓撊?，其腠理虛疏，風(fēng)邪易侵，或游易皮膚，或沉滯臟腑，隨其所感，而眾病生焉”之風(fēng)傷五臟的論述，風(fēng)與肝臟同源而生，二者同氣相求，故又以肝臟損傷最為常見。《內(nèi)經(jīng)》有云“肝在天為風(fēng)，在地為木”，肝屬風(fēng)，五行屬木，具有木之升發(fā)，條達(dá)，風(fēng)之輕揚(yáng)，以升為順［10］。患者長(zhǎng)期呼吸系統(tǒng)疾病病史及消耗性疾病病史，可謂“勞傷之人”，肺金虛衰，腠理疏松，外風(fēng)侵襲，傷肺同時(shí)傷及肝臟，致肝失其條達(dá)之性，肝氣郁滯，郁而化火。根據(jù)五行學(xué)說(shuō)，肝屬木、肺屬金，肺金克肝木為順自然而為的表現(xiàn)，肝郁化火，肝火循經(jīng)上逆，反侮肺金，出現(xiàn)肝咳。《內(nèi)經(jīng)·咳論》所言“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)側(cè)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”?；蚧馃峤賯侮帲赂物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)盛則攣急，劇烈咳嗽伴氣急胸悶等“痙咳”之狀。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥曾指出此類咳嗽以干咳、頓咳、劇咳、咽癢即咳為主要表現(xiàn)［11］。

1.2 久病入絡(luò)，瘀血阻肺肺系疾病形成與發(fā)展過(guò)程中都可形成瘀血，瘀血可與氣、痰、濕等交混而生，久之便成頑病痼疾，使疾病進(jìn)入頑固階段［12］。如《血證論》所言“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，詳細(xì)闡明了瘀血致咳的病機(jī)。術(shù)后頑固性咳嗽，其病機(jī)為瘀血阻肺，氣血運(yùn)行不暢，肺氣壅滯，宣降失司作咳。其瘀血成因，不外乎以下3點(diǎn)。1）從氣、血、津液三者關(guān)系來(lái)看，氣為血之帥，血液的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)。肺朝百脈，主治節(jié)，主司一身氣血的運(yùn)行，且“胸為血府”?；颊唛L(zhǎng)期呼吸系統(tǒng)疾病及慢性消耗性疾病病史，致肺氣不利，血液運(yùn)行不暢，最后致脈絡(luò)瘀阻。再者慢性病史耗傷肺氣的同時(shí)，亦致肺陰虧虛。如《靈樞·決氣》篇所言“中焦受氣取之，變化而赤是謂血”，陰津?yàn)檠涸诮M成部分，有助于血液是流暢，水津充沛，血行流暢，津虧不足，則血行澀滯，瘀血易成［13］。如周學(xué)海所言“血猶舟也，津液者水也”，無(wú)水則舟停。同時(shí)陰虛易化熱，內(nèi)熱可灼津成瘀，即“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說(shuō)?；蜿巶旅}道枯澀，咳則震傷肺絡(luò)，血溢脈外而成瘀。瘀血作為病理產(chǎn)物，又可以反過(guò)來(lái)再影響氣的運(yùn)行、津液的輸布，周而復(fù)始，疾病進(jìn)入頑固階段。2）從疾病發(fā)展角度來(lái)看，如《臨證指南醫(yī)案》中提及“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。患者多久病，邪氣由表入里，久而入血，瘀血阻滯于肺，故臨床多見咳嗽同時(shí)伴有不同程度的胸痛、面色晦暗、口唇紫暗、舌上瘀斑等。3）結(jié)合病史來(lái)看，外傷所致瘀血咳嗽臨床并不少見［14］。胸部手術(shù)即可視為外傷過(guò)程。開胸手術(shù)，對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)及完整性造成損傷，耗上人體元?dú)猓夺t(yī)林改錯(cuò)》中有云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留治瘀”致“凝滯內(nèi)結(jié)之血”。術(shù)中不可避免會(huì)有出血現(xiàn)象，使“血行失度”，成為“離經(jīng)止血”，血離經(jīng)脈，若不能及時(shí)排出體外，喪失正常血液功能，停留體內(nèi)成為病理產(chǎn)物之血。唐榮川《血證論》中提到“離經(jīng)止血，與好血不相合，是謂瘀血”。再者創(chuàng)傷、大手術(shù)等物理及理化因素，啟動(dòng)外源、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，使自身代謝產(chǎn)物在血中蓄積，使血液?jiǎn)适д９δ?，《?nèi)經(jīng)》稱之為“惡血”“衃血”。

2 風(fēng)、瘀所致術(shù)后頑固性咳嗽臨床特點(diǎn)及祛風(fēng)活血重要性

綜前所述可見，風(fēng)邪內(nèi)伏，遇感而發(fā)，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)合而為病，是術(shù)后頑固性咳嗽發(fā)作的主要原因；致其遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的主要原因則是瘀血阻滯于肺，影響肺氣的宣降、津液的輸布?！帮L(fēng)善行數(shù)變”，故咳嗽呈倏發(fā)倏止、反復(fù)發(fā)作之勢(shì)；風(fēng)為陽(yáng)邪，久必化燥，燥盛則干，故見干咳、咽干；“風(fēng)盛則癢”、“風(fēng)盛則攣”，故可見鼻咽、氣道發(fā)癢，重者可伴氣急、胸悶憋喘癥狀。所謂“不通則痛，不榮則痛”，患者瘀血內(nèi)停于肺，血行不暢，新血不生，故見咯痰偶伴血絲、胸痛刺痛，夜間加重、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗伴瘀斑等癥狀。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首。四時(shí)皆可風(fēng)動(dòng)，《靈樞·論勇》中就有“春青風(fēng)，夏陽(yáng)風(fēng)，秋涼風(fēng)，冬寒風(fēng)，凡此四時(shí)之風(fēng)者，其所病各有不同形”之說(shuō)，但風(fēng)邪多不獨(dú)行，常與他邪偕行?；颊呔貌?，正氣虧虛，外風(fēng)侵襲極易成深伏肺中，若不及時(shí)祛除，必兼加它邪為患?！蹲C治準(zhǔn)繩》中云“百病由污血者多”，久病邪入于血，加之創(chuàng)傷性操作致瘀血、污血，亦當(dāng)及時(shí)清除。故臨證治療當(dāng)以祛風(fēng)活血為第一要?jiǎng)?wù)。

3 祛風(fēng)活血治法探討

《蘭室秘藏·頭痛門》云“高巔之上，唯風(fēng)可到”，術(shù)后頑固性咳嗽，病位在肺，肺為華蓋，病位高，故唯風(fēng)藥可輕清上浮，載藥上行，直達(dá)病所。風(fēng)藥多入肺、脾、肝經(jīng)，可調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)周身氣機(jī)升降，尚可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，鼓舞氣血暢行于經(jīng)脈，蕩滌邪氣［15］。臨證應(yīng)用多以麻黃為祛風(fēng)解表，宣肺止咳之首選藥，麻黃有較強(qiáng)的解表、行氣功效，可使劇烈的刺激性干咳得以迅速緩解；以杏仁配麻黃，一宣一降，使肺氣宣降得以恢復(fù)。配以防風(fēng)、細(xì)辛、荊芥、羌活、柴胡、前胡、桔梗等辛散解肌藥，調(diào)理肺臟氣機(jī)，祛除外在“非時(shí)之感”。柴胡入肝經(jīng)，祛風(fēng)解表同時(shí)可調(diào)暢肝氣，助肺氣宣降。針對(duì)“內(nèi)有壅塞之氣”，多以鉤藤、蟬蛻、穿山龍、地龍、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)，祛內(nèi)風(fēng)止咳?！侗静菪戮帯分兄赋觥般^藤去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”，臨證多以鉤藤平肝息風(fēng)、定驚止咳，對(duì)于咳嗽劇烈、持續(xù)不解者，鉤藤往往效果奇佳。地龍可活血通絡(luò)、平喘解痙，性偏咸寒，對(duì)于伏風(fēng)化熱者療效較好，配以蟬蛻，祛風(fēng)同時(shí)清利咽喉，以清肺之門戶。

“血行風(fēng)自滅”，活血可助氣動(dòng)，有利于肺氣的宣降。臨證應(yīng)用多以芎蝎散化裁，川芎辛溫香竄，能上行巔頂，下達(dá)血海，為血中氣藥，可行全身氣血，助肺氣宣降；全蝎、地龍，其性走竄，性咸寒，防伏風(fēng)化熱兼具活血通絡(luò)功能。配以健脾益氣的黃芪、白術(shù)、山藥等，補(bǔ)氣促行血，消除“凝滯內(nèi)結(jié)之血”；再適當(dāng)配以半枝蓮、蛇舌草等清熱解毒、散瘀止血藥物，以消“惡血”促進(jìn)新血化生?！敖蜓础保中g(shù)過(guò)程中亡血傷津，必致陰液虧虛、陰虛血熱，以小薊、白及等涼血同時(shí)收斂止血、消腫生肌，以消“離經(jīng)止血”。臨證應(yīng)用還需注意結(jié)合患者實(shí)際情況，術(shù)后頑咳以干咳無(wú)痰者多見，須配以潤(rùn)燥止咳藥，紫菀、款冬花、百部等，部分患者可因外感風(fēng)寒、素體痰濕內(nèi)盛，出現(xiàn)咳嗽伴白痰的現(xiàn)象，治療應(yīng)適當(dāng)配以止咳化痰藥；伴鼻塞流涕者，配以藿香、辛夷宣通鼻竅；伴咳嗽、氣促、舌紅苔黃者，予黃芩、桑白皮、地骨皮，取瀉白散之意，以清肺熱、止咳喘；久病多及腎，予五味子、訶子止咳同時(shí)補(bǔ)益肺腎。

4 病案舉隅

患者，女性，56歲，反復(fù)咳嗽咯痰1年余，2015年8月1日查體發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，并于2015年8月14日在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：（左下肺）浸潤(rùn)性腺癌，混合型，部分為黏液腺癌（48％），部分考慮腺泡型腺癌（60％，組織固定欠佳）。術(shù)后反復(fù)發(fā)作性干咳，2016年6月8日，因“反復(fù)咳嗽1月余，伴咽干、咽癢、活動(dòng)后憋喘”就診。查體：左胸見一15 cm左右手術(shù)切口，愈合良好，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形。聽診：雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，右下肺可聞及廣泛哮鳴音。中醫(yī)四診：面色晦暗，舌紅苔黃薄，脈細(xì)澀。結(jié)合病史，根據(jù)其臨床癥狀，予太子參15 g，紫蘇葉9 g，柴胡12 g，黃芩9 g，炒苦杏仁9 g，桔梗9 g，前胡9 g，鉤藤15 g（后下），浙貝母15 g，薏苡仁18 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，炙甘草6 g。水煎服。5劑后咳嗽癥狀明顯減輕，適當(dāng)加入健脾生津藥，改柴胡9 g，加生地黃12 g，百合12 g，茯苓15 g，訶子9 g。3劑后諸證明顯減輕。

5 結(jié)語(yǔ)

術(shù)后頑固性咳嗽，多與咳嗽反射敏感、氣道高反應(yīng)性有關(guān)，以反復(fù)發(fā)作的刺激性干咳為主要表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)主要為風(fēng)邪伏肺，瘀血阻肺。故應(yīng)以祛風(fēng)活血法為治療原則，注重調(diào)理肺臟氣機(jī)，以達(dá)止咳之效。同時(shí)要注重調(diào)理鼻咽部，使肺之門戶得清，不使邪氣留戀，積極預(yù)防。不發(fā)作之時(shí)，根據(jù)患者體質(zhì)不同，所虛臟腑各異，辨證施治，適當(dāng)補(bǔ)益，取其“截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳通路”之意［16］。辨證配伍止咳藥、清熱藥、補(bǔ)益藥、化痰藥可取得較好療效。

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A

1004-745X（2017）06-0992-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.017

2016-11-08）

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