惡性腫瘤并發(fā)出血的中醫(yī)辨證施治*

王海媚劉寨東

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

·證治探討·

惡性腫瘤并發(fā)出血的中醫(yī)辨證施治*

王海媚1劉寨東2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

凡腫瘤患者血液不循常道引起的體表出血和內(nèi)臟出血如咯血、吐血、便血、尿血等，均稱為并發(fā)出血。臨床表現(xiàn)以齒衄、鼻衄、嘔血、黑便等常見(jiàn)。臨床分型主要為陰虛火旺、熱絡(luò)傷脈、脾虛氣弱、肝郁氣逆、脾胃虛寒等。臨床治療為陰虛火旺治以滋陰退熱、涼血止血，用知柏地黃丸合百合知母湯；熱絡(luò)傷脈治以清熱瀉火、涼血止血，用瀉心湯合玉女煎；脾虛氣弱治以益氣健脾、養(yǎng)血止血，用黃芪建中湯；肝郁氣逆治以清肝瀉肺、涼血止血，用大柴胡湯；脾胃虛寒治以溫中健脾、養(yǎng)血止血，用黃土湯。

惡性腫瘤并發(fā)出血中醫(yī)藥治療辨證分型急癥

出血是腫瘤急性并發(fā)癥，在腫瘤的病程進(jìn)展過(guò)程中，極易合并出血。中醫(yī)上講，凡血液不循常道引起的體表出血（皮膚紫癜及各種衄血）和內(nèi)臟出血（咯血、吐血、便血、尿血）等，均稱為出血［1］。輕者可有齒齦出血、皮下滲血、或大便潛血陽(yáng)性；重者則發(fā)生嘔血、黑便，甚至腫瘤破裂而導(dǎo)致內(nèi)出血、死亡?！督饏T·驚悸吐衄下血胸滿瘀血并病》曾針對(duì)血證，論述了多種血證的治療方法及用藥［2］。現(xiàn)代中醫(yī)總結(jié)歷代文獻(xiàn)關(guān)于血證的治療原則，主要有以下幾點(diǎn)：急則治標(biāo)，緩則之本；唐容川之《血證論》治血四法-止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血；治血、治火、治氣；血止之后，當(dāng)予調(diào)補(bǔ)，從而消除因失血而出現(xiàn)的血虛證候［3］。中醫(yī)辨證施治以及預(yù)后調(diào)護(hù)對(duì)于目前臨床仍具有重要的指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)

癌之為病，有內(nèi)外因之分。在外主要為感受六淫邪毒、疫癘之氣，客于肌表，阻遏營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行，結(jié)而成塊，或由表入里，影響臟腑功能，氣、血、水液代謝失常，留于局部發(fā)為癥積。在內(nèi)則七情郁結(jié)，素有舊疾或久病傷正，或年老氣衰，臟腑失常，蘊(yùn)生各種病理產(chǎn)物，釀毒留邪，久而成為癌病。《諸病源候論·虛勞病諸侯》提出“積聚者臟腑之病也……虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽郎?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”［3］。癌病迅速發(fā)展，邪氣進(jìn)一步耗傷氣血，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，絡(luò)脈損傷，血不循經(jīng)絡(luò)，又產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物如瘀毒、瘀血。瘀毒則常伴發(fā)出血、肌膚甲錯(cuò)、疼痛劇烈、舌青紫、脈細(xì)澀等表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤伴發(fā)血證認(rèn)識(shí)頗多，如《靈樞·百姓始生篇》云“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外逐則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則絡(luò)血”，認(rèn)為出血為絡(luò)脈所傷所致。血證病最基本的發(fā)病機(jī)理是血不循經(jīng)，溢出脈外。乃由陰陽(yáng)偏盛或偏衰造成，陽(yáng)虛則氣衰，無(wú)以統(tǒng)血；陰虛則火旺.迫血外溢。失血之人，尤其是血從口鼻等上竅滋出者，多為陰虛火旺，陰不濟(jì)陽(yáng)，絡(luò)中之血隨火升氣逆而溢?？煞譃榕K腑經(jīng)氣厥逆、橫決，失于清肅及火升四大病機(jī)［4］。腫瘤并發(fā)出血受到先天腎精虧虛、脾胃運(yùn)化衰敗及放化療的影響，火毒熱邪，極易灼傷陰虛血，以致陰血虧虛，夾雜瘀熱，破血妄行，而至出血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致腫瘤出血的原因很多，主要方面有腫瘤對(duì)血管的直接浸潤(rùn)；腫瘤組織自身的破裂累及血管；腫瘤導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血；肝臟腫瘤或其他部位腫瘤化療后嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，導(dǎo)致依賴于肝臟合成的凝血因子水平減低，凝血活性減低［5-6］。

2 中醫(yī)辨證施治

2.1 陰虛火旺癥見(jiàn)出血緩起，量不多，色鮮紅，常伴有手足心熱、低熱，潮熱盜汗，口干少津，頭暈?zāi)垦?，耳鳴。舌尖紅，脈細(xì)數(shù)。從病機(jī)看，陰虛不能上承津液，故口干口渴；不能下潤(rùn)腸道，故大便干結(jié)，數(shù)日一行；陰虛生火，火傷血絡(luò)故痰中帶血絲或流鼻血。治以滋陰退熱、涼血止血。方劑為知柏地黃丸合百合知母湯加減。藥用百合20 g，生地黃15 g，黃柏10 g，牡丹皮15 g，炒山梔10 g，赤芍10 g，桑白皮20 g，地骨皮20 g，生石膏20 g，麥冬15 g，生甘草10 g。若有實(shí)火上炎者，可適當(dāng)加入黃芩10 g，黃連5 g，以清泄火熱之邪［7-8］。

2.2 熱絡(luò)傷脈癥見(jiàn)出血驟起，色鮮紅，量多，或喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或身熱或便血尿血，或嘔吐鮮血，口干。舌苔黃，脈數(shù)或浮數(shù)。從病機(jī)看，熱熾于內(nèi)，故身熱持續(xù)；邪伏于陰則熱勢(shì)低，邪爭(zhēng)于陽(yáng)則熱勢(shì)高；熱傷津液，損傷肺絡(luò)，痰中見(jiàn)血絲；熱盛而血?dú)馓N(yùn)于皮下或乳房，則見(jiàn)結(jié)塊紅腫熱痛，血?dú)飧瘮?，久而釀毒成膿血；熱注于前陰，故帶下腥臭并熾白膿血兼雜。治以清熱瀉火、涼血止血。方劑為瀉心湯合玉女煎加減［9］。藥用黃芩10 g，黃連5 g，大黃炭15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，麥冬20 g，沙參15 g，知母10 g，梔子10 g，生石膏20 g，紫草20 g，天花粉15 g，側(cè)伯葉15 g，生藕節(jié)20 g。若有邪熱傷津，口干口渴者，可加石斛20 g，白茅根30 g，蘆根30 g以清熱生津，養(yǎng)陰止渴。

2.3 脾虛氣弱癥見(jiàn)慢性出血，色淡紅色，量多少不一，下部出血較多并伴有乏力，氣短，自汗。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。脾胃氣虛，氣血無(wú)緣化生，中氣虛而不能攝血，則見(jiàn)吐血或便血。治以益氣健脾、養(yǎng)血止血。方劑為黃芪建中湯［10］。藥用黃芪20 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，炮姜炭15 g，白及粉10 g（沖服），甘草10 g，枳殼10 g，仙鶴草30 g，黃精20 g。若脾虛氣弱，中陽(yáng)不得溫潤(rùn)者，應(yīng)酌加制附子10 g，肉桂10 g，菟絲子30 g以溫脾腎，助陽(yáng)氣。

2.4 肝郁氣逆癥見(jiàn)鼻衄、齒衄、或痰中帶血絲，或血色鮮紅，頭痛目赤，口苦咽干，急躁易怒，咳時(shí)胸脅疼痛。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治以清肝瀉肺、涼血止血。方劑大柴胡湯加減。藥用柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，青黛6 g（沖服），梔子10 g，紫珠20 g，知母10 g，當(dāng)歸15 g，甘草6 g。若肝郁化火上炎，胸脅苦滿者，可加牡丹皮15 g，夏枯草20 g，以清肝火，降逆氣，止咳化痰［11］。

2.5 脾胃虛寒癥見(jiàn)時(shí)時(shí)痰中帶血，或齒、鼻反復(fù)衄血，或大便下血，或先便后血，血色紫黯，或血色黑，經(jīng)久不愈［16］?；虬殡涓估渫?，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色不華，精神疲倦，大便溏薄。舌淡苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。治以溫中健脾、養(yǎng)血止血［12］。方劑為黃土湯加減。藥用黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，制附子10 g，熟地黃炭10 g，阿膠珠10 g，炮姜炭20 g，灶心土30 g，黃芩炭10 g，炙甘草10 g，高良姜10 g。若腹痛時(shí)作，隱隱不舒者，加白芍20 g，延胡索20 g，白芷10 g，陳皮15 g，以緩急、行氣、止痛。

3 中醫(yī)防治法研究

3.1 扶正培本法是當(dāng)前中醫(yī)防療腫瘤出血的最大特色臨床與實(shí)驗(yàn)研究證明中藥之所以能延緩腫瘤防治腫瘤出血，主要特點(diǎn)與提高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用，刺激骨髓造血有關(guān)。有人研究人參養(yǎng)榮湯［13］通過(guò)直接作用于CD34陽(yáng)性細(xì)胞或在輔助細(xì)胞存在的前提下刺激造血功能；用人參養(yǎng)榮湯刺激單個(gè)核細(xì)胞，培養(yǎng)上清液可看到GM-CSF（粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子）活性。人參養(yǎng)榮湯能促進(jìn)造血干細(xì)胞（CFU-S）的增加及紅細(xì)胞系的增加，還能刺激CSF的產(chǎn)生，促進(jìn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞的分化，刺激IL-6的產(chǎn)生。與化療藥同用，可減輕后者出血等毒副作用。

3.2 腫瘤預(yù)防出血，慎用活血化瘀治療破血逐瘀藥品應(yīng)用不當(dāng)有可能引起患者發(fā)生出血。比如晚期胃癌、食管癌、原發(fā)性肝癌、肺癌等，特別是肝癌，因常伴有肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈迂曲、怒張，易破裂而出血。依賴于肝臟的凝血因子合成減少、潛在出血傾向；隨著腫瘤的迅速增大，腫瘤血供不充分，癌腫發(fā)生液化、壞死，易發(fā)生破裂。而活血化瘀藥則有可能誘發(fā)或加劇上述病理過(guò)程的產(chǎn)生或發(fā)展，對(duì)疾病治療造成不利影響［14］。因此，肝癌患者尤其是中晚期患者，凡見(jiàn)瘤體巨大或肝硬化明顯、門脈癌栓形成而出現(xiàn)門靜脈高壓者，對(duì)活血化瘀藥的應(yīng)用一定要慎重對(duì)待，特別是破血逐瘀之品，盡量不用，以免得不償失，造成不良后果。有人回顧了研究益氣生血方劑中活血化瘀強(qiáng)度與氣血雙虧型胃癌出血率之間的相關(guān)性［15］，顯示兩者有較強(qiáng)的正相關(guān)，提示氣血雙虧型胃癌出血率隨活血化瘀作用加強(qiáng)而提高。推測(cè)可能與該型胃癌血小板數(shù)量及聚集性下降、血漿纖維蛋白低及凝血抑制、纖溶增強(qiáng)易與腫瘤出血有關(guān)，且大多數(shù)活血化瘀方劑具有抑制血小板聚集、抗凝和增加纖溶的現(xiàn)代藥理機(jī)制。故中醫(yī)治療應(yīng)慎用活血化瘀而應(yīng)用扶正祛邪為治則可獲良效。

4 應(yīng)急處理和后續(xù)調(diào)理

癌病出血除可內(nèi)服中藥治療外，聯(lián)合外敷中藥治療也是一大特色，內(nèi)外合用，相互配合，有助于止血療效［16］。如本院自制以納米雄黃為主要成分的金黃散，對(duì)晚期腫瘤潰破出血流膿患者作用顯著。外敷用藥多用在相應(yīng)的體表區(qū)域，常采用膏劑或散劑。癌病出現(xiàn)的出血，潰破，有時(shí)外敷的療效甚至優(yōu)于口服。外敷給藥副作用更低，應(yīng)用有毒藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮。

癌病出血的后續(xù)調(diào)理應(yīng)注重標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急以及病期早晚。張介賓《景岳全書(shū)》指出了“治積之要在知攻補(bǔ)之宜”之要旨，李中梓《醫(yī)宗必讀》則確立了積聚早中晚分期施治的原則“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；未病者根經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”［17］。初期以實(shí)為主，重在氣郁、痰濕、血瘀，宜開(kāi)郁理氣、化濕豁痰、活血破瘀；晚期則由實(shí)變虛，氣血兩傷，脾腎具虧，宜裨益氣血、健脾養(yǎng)腎、滋陰潤(rùn)燥。因此組方遣藥應(yīng)考慮到各個(gè)方面，不應(yīng)單純強(qiáng)調(diào)攻邪或扶正一說(shuō)，更不能將兩者對(duì)立起來(lái)，否則于病無(wú)益。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤并發(fā)出血是由于勞倦、情志、飲食、放化療等多重因素影響造成的。患者在發(fā)病之前大多都有熱毒郁結(jié)、陰虛火旺等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致氣血逆亂，血液不循常道而出血，以熱絡(luò)傷脈證以及陰虛火熱證較為多見(jiàn)［18］。惡性腫瘤并發(fā)出血屬于中醫(yī)學(xué)“血證”的范疇，治療應(yīng)遵循《血證論》中提出的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”大綱。

綜上所述，中醫(yī)藥施治惡性腫瘤并發(fā)出血已經(jīng)取得了良好的療效。但目前對(duì)藥理研究是有限的。如中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)作用，可能有助于提高止血療效，同時(shí)發(fā)揮抑瘤、抗感染、止痛、抗血管生成等作用。但如果根據(jù)現(xiàn)代藥理研究用藥，作用靶點(diǎn)可能有局限，并且方劑有效成分可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療要求的最低濃度，從而有可能達(dá)不到預(yù)期治療目的甚至使藥效降低，因而臨床研究有待進(jìn)一步拓展。

（本文第一作者王海媚為山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)“5+3”碩士研究生）

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Malignant Tumor Complicated with Hemorrhage of Evidence-based Medicine in TCM

WANG Haimei，LIU Zhaidong.Shandong University of TCM，Shandong，Jinan 250014，China.

Surface bleeding and visceral hemorrhage caused by blood circulating away from normal passage in cancer patients，such as hemoptysis，vomiting blood，stool，bloody urine，etc.，are called concurrent hemorrhage. The common clinical manifestations are gum bleeding epistaxis，hematemesis，melena，etc.Clinical classification is mainly fire excess from yin deficiency，warm vein injury，deficiency of the spleen causing weakness of QI，liver depression reversed flow of spleen and stomach cold and so on.The clinical treatment was based on syndrome differentiation.Fire excess from yin deficiency is treated by nourishing Yin to relieve fever，and cooling blood and hemostasis with Zhibai Dihuang pill and Lily and Anemarrhena Decoction.Warm vein injury is treated by clearing heat-fire and cooling blood and hemostasis with Xiexin Decoction and Jade Maiden Decoction.Deficiency of the spleen causing weakness of QI is treated by replenishing Qi to invigorate the spleen and nourishing the blood and hemoslasis with Huangqi Jianzhong Decoction.Inverse gas caused by liver depression is treated by clearing liverfire and purging lung，and cooling blood and hemostasis with daisaikoto.Insufficiency of spleen-YANG，deficiency cold of the spleen is treated by warming the middle and invigorating the spleen，and nourishing the blood and hemoslasis with Terrae Flavae Decoction.The efficacy of Chinese medicine in the prevention and treatment of bleeding complicated with malignant tumor is satisfactory

Malignant tumor complicated with hemorrhage；Traditional Chinese medicine treatment；Syndrome differentiation type；Emergency

R730.59

A

1004-745X（2017）06-0987-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.015

2017-03-05）

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題（2015BAI04B10）

△通信作者（電子郵箱：sdzxyzl@163.com）