王小奇主任醫(yī)師診治缺血性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

劉蘇婭 葉蔚 指導(dǎo) 王小奇

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）

·薪火傳承·

王小奇主任醫(yī)師診治缺血性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

劉蘇婭 葉蔚 指導(dǎo) 王小奇

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）

近年來缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率日益增高，中西醫(yī)結(jié)合診治該病具有一定的優(yōu)勢。王小奇主任醫(yī)師診治缺血性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為該病的主要病機(jī)為腸道氣血運(yùn)行不暢、腸絡(luò)血瘀，以自擬腸絡(luò)通方加味進(jìn)行分證論治，并聯(lián)合外用灌腸，同時(shí)在診治過程中積極踐行中西醫(yī)結(jié)合，收效顯著。

缺血行結(jié)腸炎王小奇名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)急癥

缺血性結(jié)腸炎是因腸壁缺血、乏氧，以結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致結(jié)腸炎癥和損害的一種疾病［1］，是缺血性腸病中的一種類型，該病以腹痛、便血、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，多見于老年人，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、高脂血癥、房顫等病史。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，該病的發(fā)病率也日益增高［2］。西醫(yī)治療本病存在一定的局限性，一般僅針對基礎(chǔ)伴發(fā)疾病及抗感染、止血、解痙止痛、止瀉等相關(guān)對癥治療，不適宜的對癥治療還存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)：抗感染易引起腸道菌群紊亂；止血可能會(huì)加重腸道缺血；解痙止痛、止瀉可能會(huì)誘發(fā)腸麻痹和腸穿孔［3］。目前臨床上常用于治療該病的血管擴(kuò)張藥物多為具有化瘀止血、活血養(yǎng)血功效的中藥提取物注射液，諸如丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。王小奇主任醫(yī)師系杭州市名老中醫(yī)、杭州市中醫(yī)院消化科主任、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人、浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，從醫(yī)30余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治各類消化系統(tǒng)疾病，近年來王師臨證中診治缺血性結(jié)腸炎頗有成效，有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治缺血性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 再識(shí)病名，提綱挈領(lǐng)

中醫(yī)學(xué)中并無缺血性結(jié)腸炎直接對應(yīng)的病名，依據(jù)其臨證的主要表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家一般將其歸為“腹痛”“便血”等范疇。病名不能統(tǒng)一規(guī)范，無法囊括全部主癥，導(dǎo)致治療各有輕重。有鑒于此，王師對該病的病名歸屬進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為“腸風(fēng)”這一病名最能體現(xiàn)本病急性起病，邪中大腸的病機(jī)特征。“腸風(fēng)”一詞最早見于《素問·風(fēng)論》，書云“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”，但《內(nèi)經(jīng)》中的這一論述極其簡單，且無癥狀描述，后世醫(yī)家發(fā)揮甚多。王師認(rèn)為此處的風(fēng)乃虛邪賊風(fēng)，故腸風(fēng)從字面意思上可以理解為邪氣入里日久，中于人體腸道，以致腸絡(luò)氣血失和而產(chǎn)生的一類病證。后世醫(yī)家多認(rèn)為腸風(fēng)是一類便血為主癥的疾病，言之腸風(fēng)下血、腸風(fēng)便血等。當(dāng)代《內(nèi)經(jīng)》大家王洪圖教授認(rèn)為腸風(fēng)即為便血，與飧泄病因病機(jī)相同，也可以看作是一個(gè)病。《證治匯補(bǔ)》云“或外風(fēng)從腸胃經(jīng)絡(luò)而入害，或內(nèi)風(fēng)因肝木過旺而下乘，故曰腸風(fēng)。其證便前出血如注，顏色鮮紅，肛門不腫痛，或見腹痛、腸鳴”，這個(gè)關(guān)于腸風(fēng)的論述包含了缺血性結(jié)腸炎的三大主癥：便血、腹痛、腸鳴（泄瀉/下利），且排除了肛門痔瘺、胃出血等疾患，病變部位明確定位在大腸，故病名歸屬以“腸風(fēng)”統(tǒng)領(lǐng)較為符合疾病本質(zhì)特征，從而達(dá)到提綱挈領(lǐng)的作用，有利于指導(dǎo)臨床治療。

2 辨識(shí)病機(jī)，指導(dǎo)治療

王師認(rèn)為本病的病因不外乎外邪侵襲、飲食不節(jié)、勞倦失宜、情志失調(diào)、久病失治、稟賦不足、手術(shù)外傷等，病機(jī)的關(guān)鍵在于寒凝、熱壅、濕阻、氣滯、氣虛、陰虛、津虧等致病因素相合所導(dǎo)致的腸道氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)血瘀，病變部位在大腸，與肝脾密切相關(guān)，病性有實(shí)有虛，或?yàn)樘搶?shí)夾雜。腸道氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)血瘀，不通則痛，故癥見腹痛；瘀血阻滯，腸絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，故癥見便血；腸絡(luò)氣血失和，大腸傳導(dǎo)失司，故癥見泄瀉。王師將具體的病因病機(jī)分析如下。1）感受外邪：外感濕熱邪氣，或感受濕邪，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)瘀滯不通。2）飲食所傷：嗜食肥甘厚味，助濕生熱，濕熱壅遏腸道，氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)瘀閉。3）情志所傷：七情失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，久則腸絡(luò)氣滯血瘀。4）勞倦失宜：勞倦傷脾，脾氣虧虛，運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，血行不暢，瘀結(jié)腸絡(luò)；氣虛無力推動(dòng)血行，也可直接導(dǎo)致腸絡(luò)血瘀；脾氣虧損較甚，氣虛及陽，脾胃虛寒或久病及腎，脾腎陽虛，致寒凝血脈，亦可引起腸絡(luò)瘀滯。5）其他：肝郁氣滯化火；素體陰虛、稟賦不足；久病失治，汗、吐、下后傷津，均可導(dǎo)致陰津虧虛、氣血失和，腸道血瘀絡(luò)痹；此外腹部手術(shù)外傷也可直接引起腸道局部氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)瘀阻。

3 設(shè)立主方，分證論治

王師依據(jù)缺血性結(jié)腸炎的主要病機(jī)——腸道氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)血瘀，自擬腸絡(luò)通方作為主方治療該病，具體方藥如下：丹參10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉6 g（沖服），川芎10 g，紅花6 g，雞血藤15 g，仙鶴草15 g，赤芍、白芍各10 g，延胡索10 g，陳皮10 g，廣木香10 g。全方共奏化瘀止血、行氣通絡(luò)之功。缺血性結(jié)腸炎中較為危急的癥狀是便血，如便血不止，出血量多，氣隨血脫，會(huì)導(dǎo)致血竭氣脫之危證，可直接危及生命。在臨床上，對于出血性疾病，必須進(jìn)行有效的止血，才能挽救生命。唐宗海的治血四法中以止血為第一要法，但缺血性結(jié)腸炎又非一般的出血性疾病，乃血瘀出血類疾病，唐宗海在其撰寫的《血證論》提到“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。如果不先消瘀而運(yùn)用了寧血和補(bǔ)虛，無異于閉門留寇，故將消瘀先于寧血、補(bǔ)虛而列為治血四法中的第二要法［4］。瘀血阻滯腸絡(luò)，新血不得歸經(jīng)，出血源源不止，這是缺血性結(jié)腸炎發(fā)生便血的病機(jī)所在，故方中以化瘀止血、活血養(yǎng)血功效的中藥作為主要組成，起到止血不留瘀、化瘀不傷正的作用。方義分析如下：丹參一藥，能活血養(yǎng)血，祛瘀止痛，《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說。當(dāng)歸是養(yǎng)血活血之圣藥，《本草正》言“其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。三七具有化瘀止血，活血定痛的功效，《本草求真》言“三七，世人僅知功能止血止痛，殊不知痛因血瘀則疼作，血因敷散則血止”?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí)以上三味中藥具有改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管；抑制血小板聚集，對抗血栓形成；調(diào)節(jié)血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等作用［5-7］。川芎活血行氣；紅花活血通經(jīng)；雞血藤行血補(bǔ)血，功效類似于當(dāng)歸，且長于通絡(luò)；三藥合用增強(qiáng)了活血化瘀之功。仙鶴草功能收斂止血、止瀉痢，兼具補(bǔ)虛強(qiáng)壯之功。芍藥有養(yǎng)血和營，緩急止痛的作用，《本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛”，可緩解腹痛癥狀。延胡索能行血中之氣滯，氣中之血滯，故能專治一身上下諸痛；陳皮能行脾胃之氣而化痰飲水濕；木香除能行脾胃之滯氣外，還善行大腸之滯氣。氣行則血行，氣郁則血瘀，行氣和化瘀不能截然分開，故在方中予加用這類疏利氣機(jī)的中藥，可有助于促進(jìn)瘀血的祛除，緩解腹痛。

王師在設(shè)立主方的同時(shí)，針對引起腸絡(luò)血瘀的不同致病因素，輔以溫中、清熱、祛濕、行氣、補(bǔ)虛等諸治法，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，將此病分為脾虛濕阻、肝郁脾虛、腸道濕熱、脾胃虛寒、陰虛津虧5個(gè)證型進(jìn)行論治，處方用藥則在腸絡(luò)通方這一主方基礎(chǔ)上進(jìn)行加味。1）脾虛濕阻腸絡(luò)血瘀證：癥見面浮肢腫，納差乏力，少氣懶言，脘腹痞悶或脹痛喜按，便血色淡紅，瀉下溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈淡暗，苔白膩，脈細(xì)滑或濡滑。治以健脾化濕，化瘀通絡(luò)止血，臨證在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上酌情加用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、葛根、白扁豆、砂仁、蒼術(shù)、白蔻仁等健脾化濕類藥味。2）肝郁脾虛腸絡(luò)血瘀證：癥見面色暗沉或晦滯，四肢倦怠，脘腹脹痛，痛無定處，攻撐走竄，食欲不振，腸鳴矢氣，大便不爽，夾雜鮮血，血色淡紅，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)暗紫，脈弦。治以疏肝理氣、化瘀通絡(luò)止血，臨證在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上酌情加用香附、川楝子、郁金、枳實(shí)、烏藥、青皮、川樸、佛手、香櫞、薄荷等行氣疏肝類藥味及黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草等健脾類藥味。3）腸道濕熱腸絡(luò)血瘀證：癥見身熱口渴，脘腹脹痛，大便稀溏，便血鮮紅，血量較多，肛門灼熱，小便短赤，口苦黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈紫紅，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清腸化濕、化瘀通絡(luò)止血，臨證在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上酌情加用地榆、槐花、紅藤、敗醬草、焦山梔、黃芩、黃連、黃柏、蒲公英、金銀花等清熱化濕類藥味。4）脾胃虛寒腸絡(luò)血瘀證：癥見面色晄白，形寒肢冷，脘腹隱痛，喜溫喜按，食少納呆，大便稀溏，夾雜鮮血，血色淡紅，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔白潤，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉遲或細(xì)弱。治以健脾溫中、化瘀通絡(luò)止血，臨證在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上酌情加用黃芪、黨參、干姜、炮附子、肉桂、桂枝、吳茱萸、公丁香、艾葉等溫中類藥味。5）陰虛津虧腸絡(luò)血瘀證：癥見形體消瘦，口渴引飲，脘腹隱痛，虛坐努責(zé)，大便偏干，夾雜鮮血，血色鮮紅，五心煩熱，午后潮熱，失眠盜汗，舌紅少苔，舌下脈絡(luò)深紅而細(xì)，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益津、化瘀通絡(luò)止血，臨證在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上酌情加用生地黃、熟地黃、南沙參、北沙參、麥冬、玄參、知母、石斛、蘆根、桑葚子、百合、黃精、旱蓮草等養(yǎng)陰生津類藥味。

4 內(nèi)外同治，增進(jìn)療效

缺血性結(jié)腸炎約75％發(fā)生在左半結(jié)腸，其中乙狀結(jié)腸是最常見的發(fā)病部位，病變部位的腸道因?yàn)槿毖毖?，存在不同程度的腸黏膜炎癥［8-9］?！毒霸廊珪费浴皬V腸最遠(yuǎn)，藥不易達(dá)”。意思就是說這類遠(yuǎn)端大腸的疾病，口服藥物的療效可能不能迅速發(fā)揮。王師認(rèn)為中藥灌腸是一個(gè)有效的治療手段，口服中藥可從整體上調(diào)理氣血，調(diào)整機(jī)體的臟腑功能，而灌腸藥物通過腸黏膜吸收可直達(dá)病變部位，并可避免肝臟的首過效應(yīng)及胃酸、消化液等對藥物作用的影響，迅速起效［10］。王師自擬灌腸中藥方如下：蒲黃10 g（包煎），茜草10 g，丹參15 g，紅藤15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，水煎后加入三七粉6 g，白及粉6 g。方中蒲黃、茜草、三七化瘀止血；丹參活血消癰；紅藤、蒲公英、敗醬草、半邊蓮、半枝蓮清熱解毒；白及收斂止血，生肌愈潰。王師認(rèn)為不論機(jī)體整體上寒或熱、虛或?qū)?，腸道病變局部的炎癥客觀存在，清熱解毒類藥物一般具有抗炎抑菌的藥理作用［11］，除脾胃虛寒腸絡(luò)血瘀證可酌情減少使用清熱解毒類藥物外，其他各型均可直接用此方灌腸。

5 衷中參西，不失偏頗

王師認(rèn)為中醫(yī)與西醫(yī)并不對立，是彼此互補(bǔ)的，臨證時(shí)辨病與辨證需結(jié)合，切不能完全脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。缺血性結(jié)腸炎早期在癥狀上并無特異性，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較困難，其確診需借助先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)：結(jié)腸鏡檢查、病理組織學(xué)檢查、腹部CT血管成像等檢查手段。本病發(fā)作時(shí)常急性起病，以腹痛、便血、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，血象、大便常規(guī)、大便隱血等檢查一般均有異常，王師言相關(guān)西醫(yī)的對癥抗感染、止血、解痙止痛、止瀉等治療并非絕然不用，但必須注意使用的時(shí)機(jī)和療程，早期聯(lián)合具有擴(kuò)張血管作用的中藥提取物注射劑，中藥口服及灌腸等治療可增加療效，相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)已有諸多報(bào)道［12-14］。該病常有諸多伴發(fā)疾病，在臨床治療本病的過程中，王師也常常加用降壓、降脂、抗凝等西藥。待病情穩(wěn)定后，中醫(yī)中藥可作為后續(xù)鞏固治療的主要措施，從而可以減少西藥的不良反應(yīng)。此外因缺血性結(jié)腸炎中有極少數(shù)患者病變可累及腸壁全層，可出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥［15］，王師告誡在臨證中如發(fā)現(xiàn)患者腹痛、便血等癥狀持續(xù)不能緩解或加重，就一定要考慮到重癥的可能性，此時(shí)切不可一味予以內(nèi)科保守治療，需積極進(jìn)行介入及外科手術(shù)治療。

6 典型病例

患某，女性，70歲，2016年2月19日初診，腹痛腹瀉2周，腹痛呈陣發(fā)性，以下腹脹痛為主，腹瀉每日3～4次，排便后腹痛可緩解，自行服用黃連素治療，癥狀無明顯緩解，3 d前病情加重，腹痛呈持續(xù)性脹痛，腹瀉每日10余次，呈黃色水樣便，夾雜較多鮮血，以“下消化道出血”收住入院診治，完善相關(guān)檢查：糞便常規(guī)提示存在紅細(xì)胞、白細(xì)胞，糞便隱血強(qiáng)陽性，血象白細(xì)胞增高，血色素輕度下降，血生化提示血脂增高，全腹增強(qiáng)CT提示：直乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多段腸管腸壁增厚。結(jié)腸鏡提示：直腸至降結(jié)腸糜爛潰瘍。結(jié)腸鏡病理提示：（直腸、乙狀結(jié)腸）黏膜慢性炎癥。腸系膜下動(dòng)脈CTA提示：腸系膜下動(dòng)脈開口處混合斑塊，局部管腔中度狹窄。入院初期治療上予暫禁食、拉氧頭孢針抗感染、巴曲亭針止血、思密達(dá)止瀉、腸外營養(yǎng)支持及補(bǔ)液等治療，入院3 d后依據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果明確診斷為缺血性結(jié)腸炎，血象恢復(fù)正常，血色素未再下降，恢復(fù)流質(zhì)飲食，停拉氧頭孢針抗感染、巴曲亭針止血，加用丹參注射液改善腸道微循環(huán)，立普妥調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)中藥治療。癥見患者形體肥胖，倦怠乏力，納差，下腹脹痛，大便稀爛夾雜鮮血，舌淡胖，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈淡暗，苔白膩，脈細(xì)滑。辨證屬脾虛濕阻、腸絡(luò)血瘀，口服中藥處方如下：丹參10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉6 g（沖服），川芎10 g，紅花6 g，雞血藤15 g，仙鶴草15 g，赤、白芍各10 g，延胡索10 g，陳皮10 g，廣木香10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，葛根10 g，川厚樸10 g。5劑，水煎服，并聯(lián)合灌腸，處方如下：蒲黃10 g（包煎），茜草10 g，丹參15 g，紅藤15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g。水煎后加入三七粉6 g，白及粉6 g，每日灌腸1次。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療7 d后患者腹痛緩解，大便每日1～2次，色黃成形，無肉眼血便，體力胃納仍差，血色素回升，糞便隱血弱陽性，膩苔略化，病情好轉(zhuǎn)出院，口服中藥處方調(diào)整如下：丹參10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉6g（沖服），川芎10 g，紅花6 g，雞血藤15 g，仙鶴草15 g，赤芍、白芍各10 g，延胡索10 g，陳皮10 g，廣木香10 g，黨參10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，葛根10 g，川厚樸10 g，山藥15 g，生薏苡仁15 g，白扁豆10 g。7劑，水煎服，并續(xù)用灌腸中藥治療7 d。門診再診時(shí)患者體力胃納恢復(fù)、膩苔化凈，大便隱血轉(zhuǎn)陰，效不更方，續(xù)用口服及灌腸中藥7 d，隨訪半年，無復(fù)發(fā)。

按語：詢問患者病史時(shí)告知發(fā)病前照看剛出生的孫輩，甚感疲勞，加之素體為肥胖痰濕體質(zhì)，故病因病機(jī)責(zé)之勞倦傷脾，脾氣虛弱，運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，腸絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，血瘀腸道絡(luò)脈而發(fā)病，乃虛實(shí)夾雜之證。發(fā)病之初因病因診斷不明，便血量多，結(jié)合初步檢查結(jié)果，予禁食、抗感染、止血、止瀉等處理，待明確診斷后王師考慮到對于缺血性結(jié)腸炎這類血瘀出血性疾病，一味使用血凝酶、氨甲苯酸、生長抑素等止血藥物，短時(shí)或可見效，但長時(shí)使用可加重腸絡(luò)血瘀，使病情惡化，故立即停用。復(fù)查血象白細(xì)胞基本恢復(fù)正常，為防治腸菌紊亂，予停用抗生素。與此同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢作用，予加用丹參注射液這類具有擴(kuò)張血管作用的中藥提取物制劑來改善腸道微循環(huán)，并進(jìn)行辨證論治，聯(lián)合中藥口服及灌腸治療，辨證屬脾虛濕阻、腸絡(luò)血瘀證，治以健脾化濕、化瘀通絡(luò)止血，故在腸絡(luò)通方的基礎(chǔ)上，予加用茯苓、蒼白術(shù)、健脾化濕；葛根升陽止瀉；川樸行氣燥濕，同時(shí)聯(lián)合中藥灌腸。二診時(shí)便血、腹痛、泄瀉等諸癥皆緩，但仍見納差乏力等脾虛之象，且濕濁之邪未祛盡，故予加用黨參、山藥、薏苡仁、白扁豆健脾化濕，并續(xù)用灌腸方。三診時(shí)患者脾氣健，濕濁祛，氣血暢，諸癥皆和，療效顯著。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.013

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