王業(yè)皇教授辨證治療潰瘍性結(jié)腸炎的證治思想擷英*

徐素婷指導 王業(yè)皇

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

·薪火傳承·

王業(yè)皇教授辨證治療潰瘍性結(jié)腸炎的證治思想擷英*

徐素婷1指導 王業(yè)皇2

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

筆者介紹了王業(yè)皇教授運用中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的辨證思想及其診治經(jīng)驗。具體闡述了潰瘍性結(jié)腸炎的病變臟腑為脾，核心病理因素為濕；概述了針對潰瘍性結(jié)腸炎不同時期，不同主癥運用健脾化濕、清熱燥濕、調(diào)氣活血等不同治法。

潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)藥治療王業(yè)皇

王業(yè)皇教授1998年被南京市科委授予南京市中青年學科帶頭人稱號，1999年被南京市衛(wèi)生局評為南京市名中醫(yī)，2002年被江蘇省衛(wèi)生廳評為江蘇省名中醫(yī)，在長期的臨床實踐中，王師對潰瘍性結(jié)腸炎的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又被稱為非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種西醫(yī)病因并不十分明確的結(jié)直腸非特異性炎癥性疾?。?］，主要累及腸黏膜及黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，具有病程長、易復發(fā)、難治愈以及并發(fā)癥多等臨床特點［2］。本病在西方國家患病率約為100～200人/10萬［3］，盡管我國較歐美少見，但近年來發(fā)病有逐年增加的趨勢，因此對于本病的治療愈來愈受到關(guān)注。且其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，目前尚無完全根治的辦法，因而被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于本病的治療多采取水楊酸類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素類和免疫抑制藥物，必要時采取手術(shù)治療，但總體權(quán)衡療效不如意［4］。

本病屬于中醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”“便血”“腸風”“臟毒”“休息痢”等范疇［5］。在現(xiàn)代醫(yī)學治療效果不顯著且副作用較大的背景下，中醫(yī)藥治療則顯示出了其長足的優(yōu)勢。中醫(yī)學在治療本病的優(yōu)勢來自于中醫(yī)藥治療疾病的特色，即辨證論治。雖然本病現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制不明確，導致現(xiàn)代醫(yī)學治療只能“治標不治本”且效果不顯著，但中醫(yī)學通過辨證論治能在病因病機上很好地把握潰瘍性結(jié)腸炎，還能較好做到因人、因地、因時、因疾病發(fā)展階段、因邪正雙方的地位等方面而采取不同的治療方案，真正做到了治療措施的個體化［6］。同時重視人體陰陽整體的平衡，調(diào)節(jié)機體五臟六腑、氣血津液的關(guān)系，攻邪不忘扶正為潰瘍性結(jié)腸炎的恢復創(chuàng)造良好的內(nèi)在環(huán)境。近些年，王教授運用中醫(yī)藥治療UC的臨床效果顯著，學驗俱豐?，F(xiàn)將王教授治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機——病位在脾；主要致病因素在濕邪

王教授認為本病病位在脾。脾胃居中焦，稟納谷、腐熟、輸布、運化之功能，并具升清降濁之職，與大腸關(guān)系緊密。王教授指出，自古醫(yī)家論脾有“中土為四運之軸，上輸心肺，下蓋肝腎，外灌四旁，充養(yǎng)營衛(wèi)，脾胃一健，則谷氣充旺，可令五臟皆安”［7］，“脾胃內(nèi)傷，百病由生”［8］等論述。吳澄在《不居集》中也談到“故凡察病者，必先察脾胃強弱”［9］，故而治病因以脾胃為本，凡病之發(fā)生和轉(zhuǎn)歸也莫不與脾胃有關(guān)。王教授認為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病根本在于脾胃虛弱，運化失健，內(nèi)生濕邪。正如張景岳曰“脾胃虛之輩，但犯生冷，極易作痢”［10］。無論是外感濕熱毒邪，或是嗜食肥甘，化生濕熱，或是過食生冷，濕濁內(nèi)蘊，郁而化熱還是勞倦太過，情志失調(diào)，皆可導致脾胃受損，脾失健運，則內(nèi)生濕邪，氣滯濕阻，久而氣血壅滯，脂膜血絡(luò)受損，肉腐血敗，內(nèi)潰成瘍，化為膿血，大腸傳導失司，混雜而下，導致本?。?1］。

故王教授在治療本病時，尤注重健脾化濕，建議健脾而不補脾，概因脾貴運而不在補。本病濕邪作祟，濕困中州，氣化遏阻，若單純用補，則呆胃滯脾，只有脾健能運，精微生化有源，脾虛才能恢復，所以健脾貴在運，而不在補。根據(jù)王教授用藥經(jīng)驗在治療時要選用健脾助運的藥物，如白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、焦建曲等。同時化濕邪，以助脾運之功，選用藥物如薏苡仁、蒼術(shù)、石菖蒲等。如此配伍應(yīng)用，事半功倍。

2 臨證施治

潰瘍性結(jié)腸炎的大多數(shù)患者屬反復發(fā)作型，起病緩慢，開始癥狀并不明顯，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月后才就診，在一段時間內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、膿血便、腹痛等，即活動期；經(jīng)一般對癥治療或未經(jīng)治療，癥狀可緩解或消失，病情緩解，即處于緩解期。緩解期可長可短，以后癥狀又可再復發(fā)。王教授在治療本病時不同時期治療著眼不同，因此治療常分期治療。

2.1 活動期王教授對活動期的治療應(yīng)以患者癥狀主訴為依據(jù)，參考患者病程及體質(zhì)論治，目的在于誘導緩解癥狀，使病情平穩(wěn)不再進一步發(fā)展。1）本病患者活動期以膿血便為主癥者，王教授以腸風臟毒論治。高錦庭《瘍科心得集》言“夫大腸之下血也，一曰腸風，一曰臟毒。腸風者，邪氣外入，隨感隨見，所以色清而鮮；臟毒者，蘊積毒久而始見，所以色濁而黯”［12］。《濟生方·下痢》中亦提到“大便下血，血清而色鮮者，腸風也；濁而色黯者，臟毒也”［13］。基于古代理論基礎(chǔ)，王教授對潰瘍性結(jié)腸炎患者病程短，體壯實，潰瘍部位偏低，位于直腸及乙狀結(jié)腸，便血色鮮紅為近血者，以腸風論治，常以槐花散加味為主方?；被ā?cè)柏葉清熱涼血；荊芥以祛風邪，寓風平火息而血自安；積殼調(diào)整氣機。而對病程長，體弱，便血色晦暗者，王教授認為以臟毒論治效果更顯著，常以白頭翁湯加味主之。其中白頭翁清熱解毒，涼血止?。稽S連、黃柏清熱燥濕，厚腸止??；秦皮清熱解毒，收斂止痢。同時治療該階段的患者，王教授常加味活血止血藥如三七、牡丹皮諸藥，令瘀血得化，新血得以化生；加味生地黃、當歸、白芍、人參、黃芪等諸藥，其意在益氣攝血、補血調(diào)血。2）潰瘍性結(jié)腸炎患者活動期以反復腹瀉為主，膿血便及腹痛不顯著者王教授認為多數(shù)為脾虛濕盛之泄瀉。概因泄瀉之本，無不由于脾胃；脾虛濕盛，困扼脾胃，致運化失常，則成濡泄。李東垣曾言脾健則能運化水液，以絕水濕生成之源；清陽升則脾氣得伸，布散衛(wèi)陽充盛于皮毛，使之微微汗出，則其濕亦自除［14］。又言“即下者舉之，得陽氣升騰而愈矣”［15］，故王教授認為該類患者治療應(yīng)以培中土，升清陽，利水濕為治則，方藥以參苓白術(shù)散為最佳。其中人參、炙甘草、山藥、蓮子肉益氣健脾而止瀉；白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕止瀉；砂仁行氣燥濕，醒脾和胃；桔梗載藥上行。同時王教授根據(jù)治療經(jīng)驗認為配合四逆散療效更為顯著。柴胡有升陽之功，陽氣能升，則濁陰自降；枳實行氣導滯而理脾，邪有出路，無閉門留寇之嫌；白芍與炙甘草相配酸甘化陰，有緩急止痛之力，使燥濕而不傷陰；本病患者常有情緒焦慮，本方入肝經(jīng)有解郁之效，疏肝解郁，調(diào)試患者情緒，有助于疾病恢復；另一方面肝主疏泄，能調(diào)暢氣機，使清陽得升，濁陰得降，則瀉自止。

2.2 緩解期此期治療王教授常以久痢論治，以扶正為主，適當配合活血，目的在于改善腸道環(huán)境，減少發(fā)作頻率，著眼于遠期療效。在疾病緩解期因病程漫長，故以久痢論治。1）久痢多虛，應(yīng)以扶正培本為要。本病病機為脾虛濕困，脾虛貫穿疾病的整個過程，尤其是在疾病緩解期，邪去大半，正虛為主，正氣的恢復直接影響疾病的預后轉(zhuǎn)歸，正安則邪去痢止。久病及腎，且脾腎陽易虛，故脾腎陽虛所論較多。除此以外王教授認為還應(yīng)注意到久痢易傷陰耗氣，故常有腎陰耗損、胃氣虛疲、陰涸氣陷、傷及奇經(jīng)等，臨床常有患者出現(xiàn)腰膝酸軟，飲食不佳，肛門下墜，肛門疼痛等癥狀就是此故。治療時王教授常用人參配山藥、茯苓扶脾氣；以人參與干姜或炮姜相合扶脾氣充胃氣；另用人參與附子、補骨脂相伍，扶脾氣益腎氣；用人參與白芍、烏梅、五味子搭配益氣生津。2）扶正不忘祛邪。久痢固然虛多，但非全部均純虛無邪之證。王師認為潰瘍性結(jié)腸炎患者日久常有留邪在絡(luò)，且此邪多為瘀。所以臨床患者常出現(xiàn)隱隱的腹痛、肛門疼痛等癥狀，少數(shù)患者的腸黏膜會有糜爛、出血以及潰瘍的情況發(fā)生。故王教授常在扶正固本基礎(chǔ)上加活血通絡(luò)作為治療法則，常用藥物有丹參、三七、生地榆、僵蠶、蜈蚣等，以達到活血通絡(luò)的功效。

2.3 內(nèi)外并治中藥灌腸可直達病所，促進黏膜潰瘍迅速愈合。具體方法是患者取左側(cè)臥位，臀部墊高15～20 cm，藥液溫度以40°左右為宜，灌腸藥用量為100～150 mL為宜。基本方藥（南京市中醫(yī)院潰結(jié)灌腸液批準文號蘇藥制字Z04001781）：白頭翁10 g，連翹10 g，白及15 g，川連10 g，生地榆15 g，枳殼10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g等。諸藥組合有清腸解毒、涼血止血、斂創(chuàng)生肌之功。王教授運用中醫(yī)內(nèi)服配合中藥灌腸效果更顯著。

3 健康教育

本病可因飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦過度、感受外寒而誘發(fā)或加重，患者依從性對本病的治療有較大的影響，因此對患者一定要充分告知病情及注意事項，做到生活上謹慎調(diào)攝，防治并舉。基本注意事項可歸納為以下幾個方面：慎起居，防外邪；節(jié)飲食，禁辛辣，忌寒涼，遠肥膩；暢情志，戒郁怒；適勞逸，防復發(fā)。除此以外王教授建議本病患者進行食物過敏源檢測，因在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者常為過敏體質(zhì)。應(yīng)注意飲食控制避開過敏源。

4 典型病案

患某，女性，32歲，公司職員。初診：2016年3月2日因“膿血便伴腹痛1個月加重1周”至我院就診。自述既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史1年，間斷服用美沙拉嗪治療。門診時：腹部隱痛，膿血便日行2～3次，血色鮮紅，納寐欠佳，舌淡紅，苔白膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱下注、氣機不利。治以清腸止血、疏風行氣（同時予以灌腸治療）。處方：槐米10 g，側(cè)柏葉10 g，荊芥碳10 g，連翹10 g，生地榆10 g，石菖蒲10 g，蒼術(shù)10 g，白芍10 g，三七粉10 g，丹參10 g，烏梅5 g，葛根10 g，川黃連3 g，陳皮5 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。復診：1個月后患者述大便膿血減少，腹痛減輕，大便仍稀溏不成形。證屬濕邪困脾，久病入絡(luò)。治以清腸健脾、活血化瘀（同時予以灌腸治療）。處方：防風10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，槐米10 g，炙黃芪10 g，烏梅6 g，干姜10 g，三七10 g，丹參10 g，雞內(nèi)金10 g，僵蠶10 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語：初診時患者主訴以“便血”為要，且為急性發(fā)作期，其便血血色鮮紅為近血，當以腸風論治，故以槐花散為主方加減。其中槐花、側(cè)柏葉、生地黃榆清熱涼血；荊芥以祛風邪，寓風平火息而血自安，碳用以加強止血之功；連翹、川黃連加強清熱之效；石菖蒲、蒼術(shù)健脾化濕；三七、丹參活血除瘀，以去瘀生新；白芍、烏梅配以葛根酸甘斂陰，緩急止痛；陳皮行氣化濕；甘草調(diào)和諸藥。復診時病情緩解，在原方基礎(chǔ)上增加健脾補脾之黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金；配干姜溫陽化濕，扶正祛邪；配僵蠶疏風活絡(luò)。筆者在初診時察其主癥，隨癥治之，側(cè)重祛邪。復診時因癥狀好轉(zhuǎn)，此時因調(diào)動自身正氣以進一步鼓邪外出，故加重健脾之藥，而減少清熱涼血之品。此因時，因人而治，故療效顯現(xiàn)。

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R249.8

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1004-745X（2017）06-0976-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.011

2016-10-18）

江蘇省南京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)化醫(yī)學（ZYYZH1301）；第2批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目