規(guī)范化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病控制的影響

湯秀珍，陳鍵騰，林明江，梁錦泉

(江門市新會(huì)人民醫(yī)院，廣東 江門529100)

規(guī)范化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病控制的影響

湯秀珍，陳鍵騰，林明江，梁錦泉

(江門市新會(huì)人民醫(yī)院，廣東 江門529100)

目的:探討對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者進(jìn)行規(guī)范化管理后對(duì)COPD控制的影響。方法:以專科門診隨診、電話回訪、問(wèn)卷調(diào)查及健康教育的方法對(duì)105例COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況、自我保健意識(shí)、藥物治療方案、個(gè)體化康復(fù)治療方案進(jìn)行評(píng)估。觀察所有患者管理前后癥狀、生活質(zhì)量、肺功能的變化。結(jié)果:管理后患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我保健意識(shí)增強(qiáng)，治療依從性提高，癥狀有所改善。結(jié)論:通過(guò)對(duì)COPD患者規(guī)范化管理可減少COPD急性發(fā)作及患者的住院次數(shù)，減緩疾病進(jìn)展速度。

慢性阻塞性肺疾病;規(guī)范化管理;治療依從性;疾病進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是氣道不完全性可逆，患者肺功能進(jìn)行性受損，導(dǎo)致呼吸困難、活動(dòng)能力及生活質(zhì)量下降，但COPD可防可治，對(duì)患者進(jìn)行有效地規(guī)范治療，爭(zhēng)取減少再住院次數(shù)及病死率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，已成為共識(shí)。尤其COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時(shí)機(jī)，患者的認(rèn)知與配合、規(guī)范的用藥與健康的生活方式是延緩穩(wěn)定期COPD患者肺功能與生活質(zhì)量下降的有力保障［1］，本研究探討了進(jìn)行規(guī)范化管理對(duì)COPD控制的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年12月至2012年7月本院住院及門診COPD患者105例，其中男90例，女15例;年齡55～88歲，平均年齡71.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn):入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)COPD診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并且意識(shí)清楚，表達(dá)清晰，建立完整的診療及健康檔案。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未經(jīng)系統(tǒng)診治的患者;(2)不能配合完成問(wèn)卷調(diào)查及后期管理者;(3)合并惡性腫瘤、心血管等嚴(yán)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 建立完整電子檔案 住院已好轉(zhuǎn)可出院或門診確診COPD患者，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)，告知入組規(guī)范化管理的情況，建立電子檔案，包括:姓名、年齡、性別、電話、聯(lián)系人、住院號(hào)、門診號(hào)、吸煙情況、伴隨疾病、起病時(shí)間、肺功能、COPD分級(jí)、藥物治療方案、復(fù)診情況、相關(guān)答卷情況等。另外進(jìn)行定期健康教育，并進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解康復(fù)治療進(jìn)展、生命體征、病情變化、指導(dǎo)治療等，并把隨訪內(nèi)容記錄在案。

1.2.2 藥物治療方案 根據(jù)患者COPD分級(jí)及患者的具體情況制定規(guī)范藥物治療方案，并由?？漆t(yī)師繼續(xù)規(guī)范追蹤及調(diào)整治療方案，督促及指導(dǎo)患者用藥。

1.2.3 開展健康教育 (1)在醫(yī)院內(nèi)每月舉辦1次COPD學(xué)習(xí)班，集中進(jìn)行系統(tǒng)教育，講解疾病基本知識(shí)及基本防控技術(shù)，提高患者自我康復(fù)能力，明確康復(fù)醫(yī)療的好處，解除憂慮，并根據(jù)患者年齡、身體狀況和個(gè)人喜好制定康復(fù)計(jì)劃、去除不良生活習(xí)慣和危險(xiǎn)因素，對(duì)有吸煙史者說(shuō)明戒煙是減緩COPD發(fā)展的唯一有效措施，勸導(dǎo)其戒煙和避免被動(dòng)吸煙，盡量不接觸汽車尾氣、油煙等;保持室內(nèi)空氣新鮮流通，避免煙塵。(2)組織患者閱讀有關(guān)COPD防治的科普?qǐng)D書，定期給患者提供COPD治療新信息，組織COPD患者進(jìn)行心得體會(huì)交流，充分發(fā)揮部分患者在防控疾病中的示范作用，不斷強(qiáng)化患者的自我保健意識(shí)和水平，保持良好的治病心態(tài)。

1.2.4 電話回訪及問(wèn)卷調(diào)查 定期進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括:健康教育、督促及指導(dǎo)用藥、指導(dǎo)患者的飲食及鍛煉、了解患者的心理狀況等，并記錄在電子檔案中，定期進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并把相關(guān)數(shù)據(jù)記錄在案。

1.2.5 呼吸、咳嗽鍛煉 呼吸、咳嗽鍛煉不僅可以增強(qiáng)胸廓的活動(dòng)，協(xié)調(diào)各呼吸肌的功能，還可以增強(qiáng)肺活量及吸氧量，改善全身狀況，減輕呼吸肌疲乏。呼吸鍛煉也是緩解胸廓過(guò)度充氣的獨(dú)立因素。呼吸鍛煉包括腹式呼吸、縮唇呼吸及全身呼吸體操，練習(xí)正確呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉指導(dǎo)患者做深而慢的呼吸鍛煉，指導(dǎo)患者正確掌握呼吸鍛煉，定期組織患者進(jìn)行集體鍛煉，定期進(jìn)行家庭隨訪，監(jiān)督其進(jìn)行長(zhǎng)期鍛煉，并提高依從性。對(duì)患者及家屬解釋咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)其掌握正確有效的咳嗽、排痰技巧，有助于其深部痰的排出。

1.2.6 運(yùn)動(dòng)鍛煉及耐寒鍛煉 指導(dǎo)患者每天有計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，如:慢跑、太極拳，散步等。耐寒鍛煉可以提高患者抵抗力。春季開始，先用兩手摩擦頭面部及上下肢暴露部分，每日數(shù)次，每次數(shù)分鐘，至皮膚微紅為好，夏天在室內(nèi)用毛巾浸于冷水中擰干后作全身摩擦，每日1～2次，秋后改用冷水擦臉，經(jīng)耐寒鍛煉后，可減少罹患感冒，呼吸道感染。

1.2.7 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 體重低及營(yíng)養(yǎng)不良是大多數(shù)患者的共性，因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，對(duì)COPD患者的康復(fù)及生活質(zhì)量非常重要，同時(shí)也是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又安全的保健途徑，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激的食物，多喝水，避免進(jìn)食辛辣、油膩、高糖、易產(chǎn)氣的食物。COPD患者多合并骨質(zhì)疏松，飲食方面指導(dǎo)補(bǔ)鈣。同時(shí)建議患者秋季接種流感疫苗1次，以預(yù)防COPD的急性加重。

1.2.8 監(jiān)督家庭氧療 講解氧療的目的、氧療時(shí)間、重要性及注意事項(xiàng)，并利用每月學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)邀請(qǐng)堅(jiān)持家庭氧療的患者講解親身體會(huì)，以消除患者對(duì)氧療的排斥心理，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，指導(dǎo)每位患者堅(jiān)持氧療。

1.2.9 心理輔導(dǎo) CODP為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，肺功能進(jìn)行性受損，易出現(xiàn)焦慮及抑郁的情緒，因此要關(guān)心及理解患者，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的病情，消除患者的心理壓力，積極配合治療，必要時(shí)請(qǐng)心理?？漆t(yī)師進(jìn)行心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 (1)管理后每3個(gè)月檢測(cè)血清白蛋白與肺功能，肺功能采用第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1 pred)表示;(2)管理前后均采用Borg評(píng)分法進(jìn)行呼吸困難評(píng)分，呼吸不困難的為0分;幾乎沒(méi)被察覺(jué)為0.5分;非常輕微為1分;輕度為2分;中度為3分;較嚴(yán)重為4分;嚴(yán)重為5～6分;非常嚴(yán)重為7～9分;非常嚴(yán)重(最大程度)為10分。(3)慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)問(wèn)卷評(píng)分:每3個(gè)月進(jìn)行CAT評(píng)分，CAT分值范圍是0～40分。得分為0～10分的患者為輕微影響，11～20分者為中等影響，21～30分者為嚴(yán)重影響，31～40分者為非常嚴(yán)重影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

管理前與管理后第3、6、9、12個(gè)月的FEV1 pred(%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，管理前與管理后第3、6、9、12個(gè)月的呼吸困難評(píng)分、血清白蛋白、CAT問(wèn)卷評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 規(guī)范化管理前后呼吸困難、血清白蛋白、肺功能、CAT問(wèn)卷評(píng)分變化

3 討論

COPD嚴(yán)重影響人類健康，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，COPD目前居全球死亡原因的第4位，COPD給患者和家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)，＞40歲人群中患病率高達(dá)8% ～10%［3］。GOLD 2011指南認(rèn)為:COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防及治療的疾病，其特征是持續(xù)性氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致的慢性炎癥反應(yīng)增加，急性加重和合并癥影響患者病情及預(yù)后。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防COPD急性加重［4］。

COPD是老年患者常見(jiàn)的慢性氣道疾病，因反復(fù)急性發(fā)作致使肺功能受損，癥狀進(jìn)行性加重需要反復(fù)治療?；颊咄鲆曇?guī)范化治療，使疾病反復(fù)發(fā)作，COPD患者大多存在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良引起的呼吸肌質(zhì)量減輕和結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致呼吸肌力量和耐力減弱，本觀察對(duì)象通過(guò)合理飲食后體質(zhì)量明顯增加;積極營(yíng)養(yǎng)支持可明顯提高老年COPD患者的臨床療效、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肺功能和減少住院天數(shù)。緩解期患者通過(guò)呼吸肌鍛煉，研究顯示呼吸訓(xùn)練可以改善COPD患者的呼吸機(jī)能，康復(fù)效果滿意［5］。防止小氣道過(guò)早陷閉，減少殘氣量，改善通氣血流比例。COPD的防控不能只局限于醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個(gè)社會(huì)，這就需要廣大社區(qū)醫(yī)療工作者對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效地后續(xù)治療，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，讓COPD患者真正掌握醫(yī)療知識(shí)和防治技術(shù)，將他們變?yōu)榉啦　⒅尾〉闹黧w，提高他們戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的康復(fù)。

根據(jù)CAT評(píng)分的分級(jí)與根據(jù)肺功能的分級(jí)比較，其與COPD嚴(yán)重程度具有高度一致性［6］。因此我們進(jìn)行規(guī)范化管理時(shí)，應(yīng)用血清白蛋白、肺功能、問(wèn)卷等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，易被患者接受，記錄方便，可用于患者自我監(jiān)測(cè)肺功能變化情況。因此，規(guī)范化管理采取的各項(xiàng)檢查及監(jiān)控措施患者易于接受，提高其依從性，有利于工作的開展。本研究COPD患者經(jīng)規(guī)范化管理后血清白蛋白、CAT評(píng)分明顯改善，說(shuō)明了經(jīng)規(guī)范化管理后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量方面有明顯的好轉(zhuǎn)。經(jīng)規(guī)范化管理后的COPD患者，有效改善肺功能，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少急性加重期風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，可減少COPD急性加重發(fā)作。減輕經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此積極的對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增加治療信心，提高長(zhǎng)期治療的依從性意義重大。

［1］ 高稅，陳虹，楊竹，等.COPD規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)基層醫(yī)院COPD規(guī)范化診治的提升作用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):155-157.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［3］ 鐘南山.慢性阻塞性肺疾病在中國(guó)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(5):321-322.

［4］ 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷，處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)［J］.中華呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1):1-12.

［5］ 方永春.呼吸訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)能康復(fù)效果的作用研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，201l，17(31):37 -38.

［6］ 柴晶晶，柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試中文版臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(4):256-258.

The effect of standardized management on chronic obstructive pulmonary disease control

TANG Xiuzhen，CHEN Jianteng，LIN Mingjiang，LIANG Jinquan
(Xinhui People＇s Hospital of Jiangmen，Jiangmen529100，China)

Objective:To investigate the effect of standardized management in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)on COPD control.Methods:The cognitive status of the disease，self-care awareness，drug treatment programs and individualized rehabilitation programs in 105 cases of COPD were assessed by follow-up in specialist clinic，telephone interview，questionnaire survey and health education.The changes of symptoms，quality of life and lung function in all patients before and after management were observed.Results:After management，patients＇awareness of disease and self-care was enhanced，and treatment compliance and symptoms were improved.Conclusion:Standardized management of COPD can reduce the number of patients with acute exacerbation of COPD and reduce the rate of disease progression.

Chronic obstructive pulmonary disease;Standardized management;Treatment compliance;Disease progression

2015-09-23)