兩種腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式應(yīng)用于老年胃癌患者的效果

王 姍，蔡 艷，曹耀菊，梁賢芳，李 娟，王燦燦

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠233000)

兩種腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式應(yīng)用于老年胃癌患者的效果

王 姍，蔡 艷，曹耀菊，梁賢芳，李 娟，王燦燦

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠233000)

目的:觀察并比較經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)與淺靜脈留置針進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)在老年胃癌患者中的應(yīng)用效果。方法:將90例老年胃癌患者隨機(jī)分成觀察組45例和對(duì)照組45例，觀察組采用PICC置管輸入腸外營(yíng)養(yǎng);對(duì)照組采用外周淺靜脈留置針輸入腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察兩組患者置管并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組組發(fā)生靜脈炎、局部腫脹、局部滲血、滲液、局部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:采用PICC置管輸入腸外營(yíng)養(yǎng)能有效保護(hù)血管，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

老年胃癌;周?chē)鷾\靜脈留置針;外周置入中心靜脈導(dǎo)管;腸外營(yíng)養(yǎng)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，自然生態(tài)環(huán)境不斷遭到人類(lèi)的破壞，惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在我國(guó)，老年胃癌的發(fā)病率仍占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有50%以上的胃癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，在手術(shù)前后，患者能量、脂肪攝入減少，血清蛋白濃度低于正常值，從而提高了院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低了生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。對(duì)惡性腫瘤患者多采用腸外營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)輸注途徑主要是靜脈輸液。常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持方式有經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)和淺靜脈留置針［2］，本研究觀察并比較上述兩種方式在老年胃癌患者腸外營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至2014年12月入院的老年胃癌患者90例，排除心、肺功能不全病例，將90例患者隨機(jī)分成觀察組45例和對(duì)照組45例。觀察組老年男性患者39例、老年女性患者6例，年齡60～85歲、平均年齡70.2歲，采用PICC方法輸注營(yíng)養(yǎng)液;對(duì)照組老年男性35例、老年女性10例，年齡60～82歲、平均年齡70.1歲，采用外周淺靜脈留置針?lè)椒ㄝ斪I(yíng)養(yǎng)液。

1.2 方法 觀察組采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的PICC靜脈置管，具體方法:(1)前期準(zhǔn)備:護(hù)士在置管前先核對(duì)醫(yī)囑，查閱病史，了解患者的病情、過(guò)敏史、出、凝血情況、PICC置管目的、抄寫(xiě)醫(yī)囑并雙人核對(duì);核對(duì)患者身份，向患者解釋PICC置管的目的、方法、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng);了解患者的病情、心理反應(yīng)、皮膚過(guò)敏情況、穿刺局部皮膚及血管情況(帶止血帶);與患者家屬簽PICC操作知情同意書(shū)，囑患者排便、排尿。保持操作室內(nèi)環(huán)境潔凈、明亮、室溫適宜。(2)血管的選擇:靜脈選擇包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。首選貴要靜脈，因貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少。讓患者平臥，置管側(cè)手臂外展于軀干呈90°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45～60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，選擇最佳穿刺血管。(3)測(cè)量置管長(zhǎng)度:置管長(zhǎng)度主要根據(jù)患者的年齡、身高及個(gè)體差異而定。于肘窩以上10 cm處測(cè)量臂圍，測(cè)量穿刺點(diǎn)至肩部的長(zhǎng)度，估計(jì)置管轉(zhuǎn)頭時(shí)機(jī);從預(yù)測(cè)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙預(yù)測(cè)導(dǎo)管植入長(zhǎng)度。(4)置管方法:操作者打開(kāi)PICC穿刺包，戴手套，將所有用物按序放置;由助手將消毒液倒入杯中;將無(wú)菌治療巾平鋪在患者手臂下，進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚的消毒。用酒精及碘伏消毒皮膚3遍(擦拭方向?yàn)榈?遍順時(shí)針，第2遍逆時(shí)針，第3遍順時(shí)針)。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上至穿刺點(diǎn)上15 cm、下至穿刺點(diǎn)下20 cm。建立無(wú)菌區(qū)鋪大單、洞巾，放止血帶;脫手套，手消毒液洗手，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，用生理鹽水沖洗手套(助手協(xié)助)并用紗布擦干;用生理鹽水沖洗導(dǎo)管、肝素帽/可來(lái)福、穿刺針并檢查導(dǎo)管的完整性，備20 mL生理鹽水注射器2套，5 mL生理鹽水注射器1套。(5)進(jìn)行穿刺置管:置管前扎止血帶，使靜脈充盈;去除保護(hù)套，操作者以15～30°角進(jìn)行靜脈穿刺，一旦有回血，立即減少穿刺角度，推進(jìn)插管鞘入靜脈，助手松止血帶，操作者左手按壓插管鞘，右手撤出針芯;自插管鞘處置入PICC導(dǎo)管，送導(dǎo)管過(guò)程注意觀察病人有無(wú)不適。預(yù)計(jì)導(dǎo)管置入20 cm時(shí)，囑病人將下頜貼近插管側(cè)的肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角。至肩部估計(jì)刻度時(shí)，囑咐病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭(下巴貼緊鎖骨上凹)，防導(dǎo)管誤入上腔靜脈，插管至預(yù)定深度后，退出插管鞘，接上20 mL鹽水針筒，抽出回血后，注入少許鹽水，并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適;撤出導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲;按預(yù)測(cè)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管，套上減壓套筒，安裝連接器于PICC導(dǎo)管處，抽取20 mL生理鹽水，緩慢推注，并抽回血，見(jiàn)回血后連接可來(lái)福接頭無(wú)針密閉系統(tǒng)正壓脈沖式封管，避免血液回流形成血栓。用碘伏棉球消毒穿刺處3遍，用藻酸鹽敷料覆蓋，以便吸收滲血，再用10 cm×12 cm透明敷料覆蓋。(6)固定:S型、U型或C型彎曲固定導(dǎo)管。操作完畢拍攝X光片確定導(dǎo)管位置［3］。

對(duì)照組選用美國(guó)BD公司的20～22 G靜脈留置針，選擇外周粗直、彈性好的血管，常規(guī)消毒，繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚使靜脈固定，取20°～30°角，針尖斜面向上穿刺進(jìn)針，有回血后降低持針角度，邊拔針芯邊將套管針緩慢送入靜脈內(nèi)，拔出針芯，檢查輸液通暢后用透明貼覆蓋，U型固定，并注明穿刺時(shí)間及穿刺人員的姓名或工號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者置管后發(fā)生靜脈炎、局部腫脹、局部滲血、滲液、局部疼痛及堵管等并發(fā)癥的情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)按照美國(guó)INS 2001靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí):沒(méi)有癥狀;1級(jí):穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫、靜脈無(wú)條索狀改變、未觸及硬結(jié);2級(jí):穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫、靜脈有條索狀改變、未觸及硬結(jié);3級(jí):穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫、靜脈有條索狀改變、可觸及硬結(jié); 4級(jí):穿刺部位發(fā)紅、疼痛、可觸及條索狀靜脈。(2)判斷導(dǎo)管有無(wú)堵塞，無(wú)堵塞:用注射器抽吸可見(jiàn)回血，推注液體通暢;有堵塞:抽取不見(jiàn)回血，推注液體有阻力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生靜脈炎、局部腫脹、局部滲血、滲液、局部疼痛及堵管等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

腸外營(yíng)養(yǎng)支持在胃腸道手術(shù)后、急性胰腺炎等疾病治療中有重要的價(jià)值。葡萄糖和脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)治療的主要營(yíng)養(yǎng)藥物。高滲葡萄糖進(jìn)入靜脈后可直接作用于血管壁，導(dǎo)致血管痙攣，同時(shí)使血漿滲透壓升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫水，導(dǎo)致局部血小板聚集、靜脈壁通透性增加、白細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致輸液處疼痛和靜脈炎的發(fā)生［4］。脂肪乳除了提供能量以外，還可以提供必需脂肪酸，其中每100 mL濃度為20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳中，亞油酸與亞麻酸含量分別為8%和52%，為機(jī)體提供了生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和脂肪酸，故脂肪乳劑已普遍用于胃腸道手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持。但是，靜脈輸入脂肪乳可引起靜脈炎、血管損傷、輸液處疼痛及靜脈栓塞等不良反應(yīng)。因此，如何預(yù)防由于輸注高濃度、高滲性的液體所引起的血管損傷，以減少病人痛苦，是靜脈輸液進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療需要解決的問(wèn)題［5］。

PICC置管進(jìn)行靜脈輸液適用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液或需要靜脈輸入刺激性藥物的患者，還用作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸血、化療及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的通道。它不僅可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是為搶救贏得時(shí)間，開(kāi)辟了一條方便、安全有效的靜脈通道。特別是對(duì)于老年腫瘤病人，因其血管彈性較差，血管壁薄，更需要這種高質(zhì)量可反復(fù)使用靜脈通道，該方法避免了高滲藥物對(duì)血管的刺激，還減少了高滲藥物的局部外滲，從而減少化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道PICC靜脈留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2年，國(guó)內(nèi)報(bào)告最長(zhǎng)時(shí)間為396 d。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用PICC進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者發(fā)生靜脈炎、局部腫脹、局部滲血、滲液、局部疼痛及堵管等并發(fā)癥的發(fā)生率均少于對(duì)照組。PICC置管是近年國(guó)外新研究成功的一種輸液工具，它具有穿刺程序簡(jiǎn)單、易于掌握、留置時(shí)間長(zhǎng)、易護(hù)理、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉俊麗，高秋，李楠楠，等.PICC與留置套管針在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用及效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20(3):93-94.

［2］ Li YP，Wu AX，Zhang LL.Analysis and measures on early postoperative enteral nutrition related problem in patients with gastric cancer［J］.Parenteral＆ Enteral Nutrition，2011，11(1):42-43.

［3］ 左小霞，王晶，張曄.營(yíng)養(yǎng)支持在克羅恩病治療中的效果觀察［J］.人民軍醫(yī)，2010，53(11):853-854.

［4］ 潘世平，郭亞楠，肖洋，等.塞丁格技術(shù)精外周置入雙腔PICC管在造細(xì)胞移植的應(yīng)用和探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(10):1.

［5］ 歐瓊珊.PICC置管與外周靜脈留置針在食管癌患者的應(yīng)用效果比較［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(14):322.

Clinical observation of application of two parenteral nutrition infusion methods to elderly patients with gastric cancer

WANG Shan，CAI Yan，CAO Yaoju，LIANG Xianfang，LI Juan，WANG Cancan
(Department of Gastrointestinal Surgery of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233000，China)

Objective:To observe and compare the application effects of peripherally inserted central catheter(PICC)and superficial vein retained needle for parenteral nutrition on elderly patients with gastric cancer.Method:90 cases of elderly patients with gastric cancer were randomly divided into observation group and control group，45 cases in each group.The patients in the observation group were treated with PICC for parenteral nutrition while in the control group treated with superficial vein retained needle.The occurrence of complications around the catheter of the two groups was observed.Results:The occurrences of complications in the observation group(PICC)were significantly lower than those in the control group in phlebitis，local swelling，local bleeding，cataclysm and local pain(P＜0.05).Conclusion:Using PICC for parenteral nutrition can effectively protect the vessels and reduce the occurrence of complications，is worthy of clinical use.

Elderly patients with gastric cancer;Superficial vein retained needle;Peripherally inserted central catheter;Parenteral nutrition

2015-06-02)