“清氣分熱”理論在膿毒癥治療中的應(yīng)用*

朱晨晨 王志琪

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，湖南 長沙410208）

“清氣分熱”理論在膿毒癥治療中的應(yīng)用*

朱晨晨1王志琪2△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，湖南 長沙410208）

膿毒癥由于其高病死率和逐年升高的發(fā)病率，至今仍是醫(yī)學(xué)界棘手的難題之一。從中醫(yī)治療的角度來看，膿毒癥的早期常出現(xiàn)“氣分熱”的一系列證候，所以從古代衛(wèi)氣營血辨證角度來治療早期膿毒癥，取得了一定的成效，有效減少膿毒癥的并發(fā)癥和降低病死率。然而在疾病譜逐步擴(kuò)大的今日，出現(xiàn)的“氣分熱”已經(jīng)不完全是簡單的衛(wèi)氣營血辨證中氣分證，這需要在治療中綜合考慮，運(yùn)用現(xiàn)代“氣分證”的概念進(jìn)行治療以控制病情，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)到治療的目的。

中醫(yī) 膿毒癥 氣分熱 衛(wèi)氣營血

膿毒癥（Sepsis）是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），因其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，并且非常容易向膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致病死率居高不下［1］。目前普通膿毒癥的病死率仍然高于20%，并且發(fā)病率有逐年增高的趨勢，所以膿毒癥仍是醫(yī)學(xué)界頗為棘手的難題之一。發(fā)熱是膿毒癥患者早中期幾乎都會出現(xiàn)的癥狀，從中醫(yī)的角度而言，發(fā)熱又有外感和內(nèi)傷之分，而膿毒癥患者的發(fā)熱為通常為高熱甚至是超高熱，結(jié)合其起病急的特點(diǎn)分析可得，膿毒癥發(fā)熱應(yīng)屬于外感發(fā)熱的范疇。又因為膿毒癥患者時常伴有不惡寒反惡熱、汗出、心煩、斑疹、舌紅苔黃、脈數(shù)等一系列溫病的癥狀，故中醫(yī)上可以采用衛(wèi)氣營血辨證進(jìn)行治療。在衛(wèi)氣營血辨證理論體系中，氣分主要為中焦陽明，主肌肉，較皮毛深入一層，是連接衛(wèi)分和血分營分的關(guān)鍵部位，也是外邪由表入里的一個關(guān)鍵的階段，氣分病邪不解，容易導(dǎo)致正氣耗散，津液虧虛，病邪內(nèi)侵。而膿毒癥由于感染，起病急，病勢兇，機(jī)體免疫系統(tǒng)急性應(yīng)急奮起抵抗，故而大多都會出現(xiàn)高熱、汗出、口渴等一系列“氣分熱”的癥狀，所以“氣分熱”的一些列證候可看成是膿毒癥早期的一個標(biāo)志。與此同時，出現(xiàn)“氣分熱”也提示膿毒癥即將可能發(fā)生惡變。在氣分這個階段機(jī)體的正邪交織最為亢盛，正氣尚不虛弱，清解氣分熱治療相對容易，但如果延治誤治，病邪可能隨時加重，內(nèi)陷營分或血分，所以出現(xiàn)當(dāng)膿毒癥出現(xiàn)“氣分熱”證候時，是中醫(yī)進(jìn)行干預(yù)和治療膿毒癥的一個重要環(huán)節(jié)。但隨著環(huán)境的改變、生活水平的提高、疾病譜的擴(kuò)大，時代久遠(yuǎn)的衛(wèi)氣營血辨證并不能完全滿足現(xiàn)今膿毒癥的治療，許多學(xué)者在膿毒癥患者出現(xiàn)氣分熱證候時，不單單采用衛(wèi)氣營血辨證中清氣分熱的治療方法，而是對膿毒癥患者出現(xiàn)的“氣分熱”癥狀有了新的觀點(diǎn)，并且運(yùn)用這些觀點(diǎn)進(jìn)行綜合辨證治療，筆者把這樣的新觀點(diǎn)和治療稱之為氣分熱的現(xiàn)代認(rèn)識和治療，故本文重點(diǎn)討論以古今對氣分熱的認(rèn)識和清“氣分熱”為主的膿毒癥中醫(yī)治療。

1 衛(wèi)氣營血辨證中的氣分熱與膿毒癥

1.1 衛(wèi)氣營血辨證中的氣分熱 衛(wèi)氣營血辨證中的氣分熱是氣分證的一個證候群，具體指的是氣分熱毒壅塞，溫病中熱盛的氣分階段。氣分熱多由外感熱邪與內(nèi)在伏熱引發(fā)，常由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)變，也可以直接出現(xiàn)氣分熱的癥狀。由于熱邪壅塞的部位不一，可以波及不同臟腑，出現(xiàn)熱邪壅肺、熱迫大腸、熱擾胸膈等不同癥狀。

1.2 膿毒癥 膿毒癥是指由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）3 個不同病癥，這3種膿毒癥發(fā)生的機(jī)制尚不是非常明確，可能與凝血功能紊亂、免疫系統(tǒng)功能障礙、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。膿毒癥病情兇險，病死率高，而且治療花費(fèi)多，醫(yī)療資源消耗大，已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了人類的生活質(zhì)量［2-4］，但因其治療尚無絕對的統(tǒng)一意見，所以目前仍是醫(yī)學(xué)界亟待攻克的疾病之一。

1.3 衛(wèi)氣營血辨證中的氣分熱與膿毒癥的聯(lián)系 中醫(yī)沒有“膿毒癥”這個病名，但按照其癥狀可將其歸為中醫(yī)上“溫病”“熱病”的范疇。從臨床表現(xiàn)上來看，當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)高熱、大汗、口干、舌紅苔黃、脈數(shù)有力或洪大等一系列的“氣分熱”的證候時，就提示病情已經(jīng)進(jìn)入了膿毒癥階段。膿毒癥起病快、病勢急，外來毒邪侵入機(jī)體，機(jī)體的正氣奮起反抗，故在正氣所在的“氣分”出現(xiàn)一系列的正邪交織的“氣分熱”證候。所以膿毒癥的中早期，特別是早期容易出現(xiàn)“氣分熱”的一系列證候。

1.4 膿毒癥氣分熱的經(jīng)方治療 1）白虎湯類。古人清氣分熱多用白虎湯（源于《傷寒論》，原方劑量組成用法“石膏一斤，知母六兩，甘草二兩，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服”）。又由于膿毒癥病勢兇險，極易耗傷人體正氣和津液，故臨床上多用白虎加人參湯來治療膿毒癥之氣分熱，曹麗納等就應(yīng)用白虎加人參湯治療膿毒癥取得了明顯療效［5-6］?？v觀白虎加人參湯，方用甘寒之生石膏助氣瀉火加苦寒之知母清熱生津，一君一臣重清氣分實熱；粳米、人參、甘草顧護(hù)胃氣，鼓舞正氣，祛氣分之熱邪外出，全方共奏清氣分邪熱之勢。值得注意的是因為人參一藥能大補(bǔ)元?dú)?、顧護(hù)胃氣，繼而大力祛邪外出，并且人參有良好的生津作用，可以緩解氣分熱之口渴、煩躁等癥狀，故白虎加人參湯因比白虎湯更適合治療一般人與體質(zhì)較差之人的膿毒癥出現(xiàn)的氣分熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明人參有顯著的免疫調(diào)節(jié)功能［7-8］，故而白虎加人參湯更適合用于清解膿毒癥出現(xiàn)的氣分熱。但在正盛邪實階段，人參有一定程度的助邪之弊，所以臨床多用生曬參來減緩這一方面的影響，并且平素體質(zhì)壯實著可以考慮少用或不用人參。綜合以上可得，重用“石膏+知母”為主的白虎湯類方清氣分熱的效果尚佳，從中可以得到清氣分熱的治則及組方指導(dǎo)原則為 “引藥入氣分+瀉氣分之邪熱+顧護(hù)胃氣生津養(yǎng)陰”。2）其他方類。臨證中熱邪壅塞部位不一，可以波及不同臟腑，所以除白虎湯類方之外，尚有其他方劑可以清氣分熱，在臨床中也取得了不錯的療效。有報道稱使用加味涼膈散（由大黃、芒硝等組成）治療氣分熱之高熱總有效率92.60%，亦有實驗證明涼膈散能顯著降低膿毒癥大鼠的死亡率［9］，說明涼膈散及其加味方確實可以切實有效應(yīng)用于清解膿毒癥之氣分熱。另有報道稱運(yùn)用清瘟敗毒飲、大承氣湯［10-11］來治療膿毒癥之氣分熱也取得了不錯的效果。

2 膿毒癥氣分熱之當(dāng)代認(rèn)識與治療

2.1 膿毒癥氣分熱當(dāng)代認(rèn)識 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種病理現(xiàn)象更直觀化、細(xì)節(jié)化，結(jié)合當(dāng)今膿毒癥病情的兇險與多變的實際情況，久遠(yuǎn)的衛(wèi)氣營血辨證對于膿毒癥的治療存在嚴(yán)重的不足與缺陷。梅廣源教授認(rèn)為，膿毒癥起病急、變化快、變證多，衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等單純的、靜止的、相對滯后的傳統(tǒng)辨證方法并不能滿足對膿毒癥這類急危重癥的辨證需要，臨床上迫切需要一種及時的、動態(tài)的、系統(tǒng)的針對此類急危重癥的辨證體系［12］，繼而提出了“毒邪—臟腑—管道”理論，這里的管道指的是機(jī)體的管道系統(tǒng)，包括體表、體內(nèi)以及臟腑里的管道，而機(jī)體的管道又是互相聯(lián)通、互相聯(lián)系的，機(jī)體也能通過這些管道進(jìn)行“信息交流”，也就是說，臟腑能夠通過這些管道將產(chǎn)生的精氣運(yùn)送至全身，但反過來卻也能夠給外來毒邪和內(nèi)在不正之邪通過管道系統(tǒng)侵入臟腑的致病機(jī)會，值得注意的是“毒邪—臟腑—管道”理論中的毒邪并不一定僅僅代表外來之邪，也可能包括機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的不正之氣、敗壞之精氣，這些內(nèi)外毒邪在通過全身管道系統(tǒng)侵入機(jī)體、侵入臟腑，也通過全身管道系統(tǒng)將毒邪散布至全身，導(dǎo)致全身無論內(nèi)外都出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，即“膿毒癥”，所以“毒邪—臟腑—管道”是機(jī)體的一種嚴(yán)重的致病狀態(tài)。梅教授同時認(rèn)為管道系統(tǒng)不僅是毒邪傳播蔓延的途徑，同時也是邪正交爭最劇烈的部位，在正邪交爭過程中，邪毒的產(chǎn)生或蓄積極易破壞相應(yīng)臟腑功能或管道通調(diào)功能，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀［13］。從梅廣源教授的觀點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，“管道”類似于“氣分”這個位置，而“毒邪”進(jìn)入“管道”系統(tǒng)類似于衛(wèi)氣營血辨證中外邪由表入里到達(dá)氣分，正邪交織的極盛時期，而“氣分熱”就是“毒邪”進(jìn)入“管道”系統(tǒng)的外在表現(xiàn)，清“氣分熱”就是把“毒邪”趕出“管道”、遠(yuǎn)離臟腑的一種治療手段。但是，“管道”系統(tǒng)學(xué)說中的病理狀態(tài)明顯要嚴(yán)重于衛(wèi)氣營血辨證中的氣分證的狀態(tài)，我們可以姑且把它當(dāng)做現(xiàn)代的“氣分證”。根據(jù)廣東省中醫(yī)院李際強(qiáng)等的調(diào)查，在膿毒癥早期出現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證中的“氣分熱”證候的同時，同時伴有其他的證候［13］。所以綜合現(xiàn)代觀點(diǎn)來看，筆者認(rèn)為，現(xiàn)代膿毒癥出現(xiàn)“氣分證”的“氣分熱”等一系列證候的時候，其可能并不僅僅是單獨(dú)的代表熱邪壅塞氣分，而更可能是一種熱毒壅塞氣分、敗血痰濁瘀滯、臟腑功能失調(diào)的混雜狀態(tài)，筆者將這種狀態(tài)稱為“現(xiàn)代氣分熱”，這種“現(xiàn)代氣分熱”狀態(tài)也可以說是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的病理前提，值得我們注意。

2.2 膿毒癥氣分熱的當(dāng)代治療 基于諸多學(xué)者對于膿毒癥的新見解，筆者認(rèn)為，當(dāng)膿毒癥早期出現(xiàn)“現(xiàn)代氣分熱”的證候時，要做的不僅僅要清氣分之邪熱，還需要配合祛邪解毒通絡(luò)化瘀扶正之法，方能取效。而清氣分熱的代表經(jīng)方白虎湯或者是白虎加人參湯，從其配伍上來看，都不具備解毒化瘀等功效，用梅教授的“毒邪—臟腑—管道”學(xué)說來闡述的話就是，白虎湯類方只能清除“管道”內(nèi)的熱邪，并不能使“管道”內(nèi)瘀滯的毒素排出或者化解，對機(jī)體的解毒功能是有限的，而這些毒素在膿毒癥早期得不到清除的情況下，隨時都有可能進(jìn)一步侵犯全身的“臟腑”系統(tǒng)，從而誘發(fā)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克。所以，當(dāng)今的膿毒癥早期的治療單獨(dú)使用這一類經(jīng)方有極大的局限性。劉清泉教授就提出膿毒癥早期多以“熱毒”“痰”“瘀”為基本證候特征［14］，這也符合筆者所提出的“氣分熱”的現(xiàn)代認(rèn)知，并使用“和、解、清、透”4 法治療膿毒癥［15］，取得了不菲效果，得到了廣泛關(guān)注與肯定。張云松等運(yùn)用清瘟解毒、扶正補(bǔ)虛、活血化瘀之法進(jìn)行治療，同樣取得了良好的臨床效果［16］。

3 評述與展望

膿毒癥作為一種嚴(yán)重危及生命的全身綜合征，因目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，中西醫(yī)都沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，加上其容易轉(zhuǎn)變成膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥，向MDOS和DIC發(fā)展，病死率居高不下，且發(fā)病率有逐年遞增的趨勢，是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界的一個棘手的難題。由于實驗室檢查缺乏理想的膿毒癥診斷的標(biāo)志物［17］，以及膿毒癥血培養(yǎng)陽性率整體要低于50%，故西醫(yī)治療膿毒癥難以完全對因治療，多以支持治療和廣譜抗生素為主。且由于現(xiàn)在人類機(jī)體耐藥性的提高以及過敏反應(yīng)的存在，這樣治療的效果和預(yù)后不甚理想。而中醫(yī)藥在膿毒癥的感染、低血壓或休克、出血或高凝狀態(tài)、免疫調(diào)節(jié)以及受損器官的保護(hù)上大有作為，可以很大程度上強(qiáng)化西醫(yī)治療，并且通過實驗研究和臨床觀察證實，早期中藥干預(yù)能阻斷SIRS-MODS鏈的發(fā)展，大大降低了膿毒癥的并發(fā)癥和死亡率。

膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“熱病”的范疇，很多學(xué)者從衛(wèi)氣營血辨證的角度進(jìn)行干預(yù)治療，能取得一定的成效。當(dāng)膿毒癥出現(xiàn)氣分熱證候：如高熱、汗出、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)有力或洪大等，正是外來毒邪由表入里，由淺入深的極盛時期，此時正盛邪實，機(jī)體免疫系統(tǒng)處于亢奮狀態(tài)，所以這是影響膿毒癥治療以及預(yù)后的一個關(guān)鍵階段，這時正確使用清氣分熱之法，可以阻斷病程的進(jìn)展，使外邪在氣分得以清解或者退于衛(wèi)分，使患者高熱等威脅生命的癥狀得到改善甚至是消失，從而取得良好的治療效果。

如何清解氣分之熱？從國內(nèi)學(xué)者的用藥，并結(jié)合現(xiàn)代藥理實驗研究來看，白虎湯類方劑（主要為白虎加人參湯）以及涼膈散等經(jīng)典方劑進(jìn)行治療膿毒癥氣分熱盛效果尚佳，能夠一定程度上降低膿毒癥的病死率和減少并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用和推廣。但現(xiàn)今膿毒癥發(fā)病率逐年增高、病情兇險多變，不能僅僅使用衛(wèi)氣營血辨證來進(jìn)行治療。既往研究筆者認(rèn)為現(xiàn)在的“氣分熱”可以看做是一種熱毒壅塞氣分、敗血痰濁瘀滯、臟腑功能失調(diào)的混雜狀態(tài)，而經(jīng)方代表中的白虎加人參湯，從配伍上來看只具備引藥入氣、清解氣分之熱邪和扶正的效果，并不具備解毒化瘀等功效，所以在治療中我們應(yīng)該思考更多的解決方法去糾正現(xiàn)代認(rèn)識的氣分熱狀態(tài)，不必拘泥于經(jīng)方?？梢愿鶕?jù)引藥入氣、清熱解毒、豁痰化瘀、通絡(luò)通腑、扶正生津的原則動態(tài)靈活的辨證，大膽開發(fā)更多有針對性的驗方，使用血必凈注射液、痰熱清注射液等進(jìn)行治療。當(dāng)然，僅僅使用中醫(yī)中藥也有其局限性，合理使用激素和抗生素、重要器官的支持治療也是膿毒癥治療非常關(guān)鍵的一點(diǎn)［18］，我們必須運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)之處來維持患者的生命體征，給患者的治療爭取更多的時間，為患者的預(yù)后打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，在膿毒癥治療過程中，我們需要盡量的將膿毒癥的治療細(xì)節(jié)化、合理化、規(guī)律化，抓住“氣分熱”這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，應(yīng)用古今清“氣分熱”等一系列治療手段，利用好中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，發(fā)揮各自的長處，以減少膿毒癥的并發(fā)癥和降低膿毒癥的死亡率。

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Cooling Qifen Heat Theory in Treatment of Sepsis

ZHU Chenchen，WANG Zhiqi. Hunan University of

Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Sepsis is still one of the most difficult problems in medicine because of its high fatality rate and increasing morbidity.From the point of view of TCM treatment，there is a series of syndromes of “Qifen heat” in the early stage of sepsis.Therefore，the treatment of early sepsis from the point of view of the ancient Wei Qi Ying and blood has achieved certain results，which can effectively reduce the complications of sepsis and reduce the fatality rate.However，in today′s gradual expansion of disease spectrum，“Qifen heat” has not been simply a syndrome of Wei Qi Ying and blood，which requires comprehensive consideration in the treatment，the use of modern“Qifen syndrome” concept to guide the treatment to effectively control the disease and reduce complications，so as to achieve the purpose of treatment.

Chinese medicine；Sepsis；Qifen heat；Wei，Qi，Ying and Xue

R631

A

1004-745X（2017）09-1569-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.020

2017-06-20）

湖南省教育廳開放基金平臺項目（15K091）；湖南省教育廳教改項目（湘教通［2016］400321）

△通信作者（電子郵箱：wzqx2004@126.com）