單通道雙導(dǎo)管套鞘法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的療效觀察

李志軍，李勇，羅志剛

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

單通道雙導(dǎo)管套鞘法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的療效觀察

李志軍，李勇，羅志剛

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

目的評估單通道雙導(dǎo)管套鞘法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的療效及安全性。方法回顧性分析48例復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料，其中18例合并同側(cè)腎結(jié)石，1例合并重復(fù)腎畸形，結(jié)石位于上位腎的輸尿管內(nèi)。結(jié)果48例患者在B超引導(dǎo)下順利穿刺建立經(jīng)皮腎通道，建立通道后置入雙套鞘確定腎盂輸尿管連接部時(shí)間為（18.0±5.0）min，手術(shù)時(shí)間為（59.0±6.0）min，結(jié)石清除率為96.6%；無感染性休克、大出血和周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后對患者隨訪3～6個(gè)月，腎積水程度明顯減輕，未出現(xiàn)輸尿管狹窄病變。結(jié)論對于復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石患者，單通道雙導(dǎo)管套鞘法PCNL是一種安全有效的治療方法。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；雙導(dǎo)管套鞘法；復(fù)雜性輸尿管結(jié)石

輸尿管中上段結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。目前藥物排石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石多首選體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），此外還有多種微創(chuàng)手術(shù)方式供選擇：如經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）；而輸尿管中段結(jié)石則首選URL術(shù)，但是存在輸尿管狹窄的患者則需改開放手術(shù)治療。我院自2012年1月-2016 年12月收治復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石患者48例，采用單通道雙導(dǎo)管套鞘法PCNL治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例。其中，男32例，女16例，年齡30～78歲，平均45歲。輸尿管上段結(jié)石29例，結(jié)石側(cè)均有開放手術(shù)史，其中1例為輸尿管膀胱再植手術(shù)史。左側(cè)輸尿管結(jié)石27例，右側(cè)輸尿管結(jié)石21例，位于輸尿管中段結(jié)石19例。18例合并同側(cè)腎結(jié)石，1例合并重復(fù)腎畸形，結(jié)石位于上位腎的輸尿管內(nèi)。輸尿管單發(fā)結(jié)石42例，輸尿管多發(fā)結(jié)石6例，輸尿管結(jié)石直徑1.5～3.8 cm，平均2.75 cm，其中輸尿管中段結(jié)石直徑均大于2.0 cm。有腰痛、腰脹癥狀者17例，無癥狀而行B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)者29例，以肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀者2例。既往有ESWL史者16例，但無明顯的臨床效果；所有患者均合并中度至重度腎積水，其中腎功能不全者8例。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、CT平掃以及腎功能檢查明確診斷。部分患者行核素腎圖檢查，評估患側(cè)腎功能情況，確認(rèn)患腎有保留的價(jià)值。

上述病例均為復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石，入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①IVU的造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離＞5.0 cm；②結(jié)石在輸尿管內(nèi)滯留＞2個(gè)月，最大直徑＞0.8 cm；③結(jié)石下方或上方輸尿管管腔明顯扭曲或狹窄；④結(jié)石周圍或下方輸尿管息肉包裹。符合上述兩項(xiàng)及以上者定為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，先取截石位，用Wolf F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，針對19例輸尿管中段結(jié)石及8例上段結(jié)石患者，先嘗試逆行URL術(shù)。因結(jié)石下方輸尿管腔明顯迂曲或狹窄，導(dǎo)絲盤曲無法通過，鏡體亦無法通過該處看到結(jié)石，遂留置F5輸尿管導(dǎo)管至扭曲處，改行PCNL術(shù)。其余病例均直接經(jīng)輸尿管鏡行輸尿管插管至結(jié)石下方，外接生理鹽水持續(xù)滴注并保留導(dǎo)尿管。再改俯臥位，在腋后線至肩胛下角線區(qū)域內(nèi)，B超定位于第11肋間或第12肋下患側(cè)腎上盞或腎中盞后組，采用18G穿刺針刺入目標(biāo)盞后拔出針芯，見尿液溢出后，置入安全導(dǎo)絲，予以筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張通道，建立F18或F24經(jīng)皮腎通道，沿通道置入Wolf F6/7.5、F8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡或Wolf F20.8腎鏡（合并腎結(jié)石者），確認(rèn)Peel-away鞘在腎盂腔內(nèi)后，順該鞘套入F14-35cm輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘（COOK）作為內(nèi)鞘，再用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡直視下將內(nèi)鞘送至輸尿管結(jié)石處（附圖），采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)或美國科醫(yī)人鈥激光（500μm鈥激光光纖）進(jìn)行碎石，利用水壓沖出碎石。術(shù)后常規(guī)順行留置F5或F6雙J管及F16或F22腎造瘺管，縫合切口固定造瘺管。

1.3 手術(shù)療效判定

根據(jù)術(shù)前B超或CT結(jié)果，將患腎積水分為中度積水和重度積水[2]。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB或CT平掃，觀察雙J管位置、結(jié)石殘余情況及腎積水改善程度。大于0.4 cm的結(jié)石碎片結(jié)合ESWL治療。無結(jié)石殘留或結(jié)石碎片小于0.4 cm視為結(jié)石清除，不予特殊處理；術(shù)后觀察有無發(fā)熱、大出血、漏尿和臟器損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

48例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。42例一期行單通道雙導(dǎo)管套鞘法PCNL成功，6例一期建立通道后見腎內(nèi)積膿，遂留置腎造瘺管引流尿液，控制感染后二期手術(shù)取石。B超定位引導(dǎo)一次穿刺成功建立經(jīng)皮腎通道，置入輸尿管鏡確認(rèn)腎盂輸尿管移行處，再套入F12/F14-35 cm輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘達(dá)結(jié)石部位。所需時(shí)間為15～33 min，平均（18.0±5.0）min；手術(shù)時(shí)間為35～85 min，平均為（59.0±6.0）min；一期手術(shù)清石率93.1%（54/58），二期手術(shù)清石率為96.6%（56/58）。48例患者術(shù)中均見結(jié)石周圍指狀息肉包裹，其中23例既往有腎盂或輸尿管上段手術(shù)史者，可見結(jié)石上方管腔“S”形扭曲或狹窄。2例殘留結(jié)石直徑為0.4～0.8 cm，術(shù)后行ESWL治療后排出，3例老年患者術(shù)前存在中度貧血，術(shù)后血紅蛋白平均下降2.3（1～4）g/L，予以輸血治療。無感染性休克、大出血和周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，腎積水程度明顯減輕，未出現(xiàn)輸尿管狹窄病變。

3 討論

輸尿管中、上段結(jié)石的外科治療方法多種多樣，目前各類微創(chuàng)手術(shù)方式已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。根據(jù)輸尿管中、上段結(jié)石的大小、具體位置、腎功能情況、患者意愿、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及所在單位的手術(shù)設(shè)備等，臨床醫(yī)生可為患者選擇個(gè)體化微創(chuàng)治療方案。

ESWL具有無需麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、費(fèi)用少且無需住院等優(yōu)勢，常作為藥物排石治療失敗的輸尿管中、上段結(jié)石治療的首選方案。對于復(fù)雜性輸尿管中、上段結(jié)石，因結(jié)石體積較大，結(jié)石周圍息肉包裹或下方管腔扭曲狹窄等，致使ESWL的成功率明顯下降。

URL是目前治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選[3]，然而對于復(fù)雜性輸尿管中、上段結(jié)石，URL常出現(xiàn)進(jìn)鏡困難，無法到達(dá)結(jié)石部位而失?。惑w積較大的結(jié)石也明顯延長了URL的手術(shù)時(shí)間，增加了輸尿管損傷、穿孔和撕脫等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]；亦或反復(fù)嘗試后，雖通過狹窄梗阻部位并擊碎結(jié)石，但常出現(xiàn)碎石上移入腎盂或無法取盡殘石，導(dǎo)致結(jié)石清除率降低。目前雖然輸尿管軟鏡的應(yīng)用，使得部分復(fù)雜性輸尿管中、上段結(jié)石治療成功率明顯提高[5]，但如果安全導(dǎo)絲無法通過結(jié)石下方的扭曲、狹窄而盤曲于輸尿管內(nèi)，那么軟鏡直接通過的概率亦極低。同時(shí)，目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)昂貴的價(jià)格和耗材，也制約了部分患者的選擇。

PCNL因創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快且住院時(shí)間較短，目前已成為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的一線治療方案。它能有效避開URL所遭遇的困境，具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高且能同時(shí)進(jìn)行腎內(nèi)取石等優(yōu)勢[6]。近年來微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）因采用微造瘺通道進(jìn)行輸尿管鏡下取石，腎實(shí)質(zhì)損傷及大出血風(fēng)險(xiǎn)較PCNL降低，但其視野相對狹小、操作空間有限，常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，效率降低。因此，直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石選擇常規(guī)PCNL更具優(yōu)勢[7]。

結(jié)合本組48例手術(shù)經(jīng)過，筆者采用單通道雙導(dǎo)管套鞘法PCNL術(shù)有以下幾點(diǎn)體會：①多數(shù)復(fù)雜性輸尿管中、上段結(jié)石患者，由于結(jié)石較大、周圍息肉包裹梗阻嚴(yán)重，術(shù)前留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水以制造人工腎積水的意義有限。即便經(jīng)輸尿管導(dǎo)管加壓注入生理鹽水，亦無法通過結(jié)石梗阻部位進(jìn)入腎盂。因此，術(shù)前常規(guī)逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，主要是避免碎石過程中結(jié)石下移至輸尿管遠(yuǎn)端；術(shù)中穿刺及擴(kuò)張通道時(shí)間不宜太長，否則，重度積水腎臟的尿液外流，腎臟實(shí)質(zhì)坍陷，易出現(xiàn)通道丟失；②選取最佳穿刺點(diǎn)并建立經(jīng)皮腎碎石通道是PCNL成敗的關(guān)鍵。盡可能遵循VIGNALI等[8]報(bào)道的方法，經(jīng)腎臟后外側(cè)Brodie氏無血管區(qū)穿刺建立取石通道可以減少血管損傷的概率。同時(shí)經(jīng)腎上盞穿刺可增大輸尿管長軸與經(jīng)皮腎通道所形成的夾角，從而有利于輸尿管鏡順利到達(dá)結(jié)石部位，并利于清除遠(yuǎn)端的結(jié)石。本組16例患者由于患者肝、脾位置較低，接近或掩蓋腎上極，因而采取經(jīng)腎中盞后組穿刺建立通道；其余患者均經(jīng)腎上盞后組建立經(jīng) 皮腎通道；③由于腎臟上極的血管分布相對較多，穿刺容易造成出血；且穿刺腎上極有可能損傷肝、脾及胸膜等，所以經(jīng)腎上盞穿刺建立經(jīng)皮腎通道相對風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者常規(guī)選擇在彩色B超引導(dǎo)下穿刺，可清楚地分辨肝、脾、大血管及血流豐富區(qū)，可有效避免穿刺導(dǎo)致的相關(guān)損傷；同時(shí)結(jié)石體積較大，梗阻程度較重，引起腎盂腎盞明顯擴(kuò)張呈中重度積水，腎皮質(zhì)變薄，從 而降低了穿刺難度及出血風(fēng)險(xiǎn)。本組48例均按此方法順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥；④通常PCNL手術(shù)指征為腰4下緣水平以上的輸尿管結(jié)石[9]。然而在解剖上，輸尿管從腎盂移行處到第二狹窄處，其走形無明顯彎曲，只要經(jīng)皮腎通道角度合適，輸尿管鏡便可一直達(dá)到輸尿管中段處進(jìn)行碎石[10]。但由于低于L4椎體以下，Peel-away鞘因長 度不夠而無法到達(dá)結(jié)石部位，碎石過程 中，水壓無法有效沖出結(jié)石。本組19例輸尿管中段結(jié)石患者，其中1例為輸尿管膀胱再植并發(fā)輸尿管中段結(jié)石，尋找輸尿管開口困難者。筆者采用F18 Peel-away鞘作為工作通道，在F8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡直視下將鞘放至腎盂出口，再將35 cm長的F12輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘套入其中。由于后者相對較細(xì)長，能順利放置到輸尿管中段結(jié)石上方，有效固定避免移動，再在Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡下聯(lián)合鈥激光擊碎結(jié)石，并利用水壓沖出碎石；⑤單通道雙鞘聯(lián)合，不增加患者的穿刺通道，減少了腎穿刺損傷?？衫么笄什僮魍ǖ来?、視野清晰的優(yōu)勢快速尋找腎內(nèi)結(jié)石或腎盂出口。同時(shí)小鞘細(xì)長，有利于通過狹窄或扭曲的輸尿管上段到達(dá)結(jié)石部位固定結(jié)石，利于沖出碎石。同時(shí)針對合并“小腎盂大腎盞”的腎盞多發(fā)結(jié)石患者，采用本方法能順利進(jìn)入各盞擊碎并沖出碎石。而單純采用經(jīng)皮輸尿管軟鏡鈥激光碎石，由于視野狹小，水壓較低，僅能擊碎結(jié)石，無法沖出碎石，而采用套石網(wǎng)籃套取碎石，則花費(fèi)時(shí)間較長，對軟鏡損耗亦較大[11]。本組18例合并腎結(jié)石的輸尿管中段結(jié)石患者，采取單通道雙套鞘法PCNL優(yōu)勢明顯。筆者先采用F24 Peel-away鞘作為工作通道，利用Wolf F20.8腎鏡視野大、碎石效率高的優(yōu)勢，先快速取盡腎內(nèi)結(jié)石。而“小腎盂大腎盞”的患者，則采用內(nèi)嵌軟鏡導(dǎo)管鞘的方法，通過穿刺盞再途經(jīng)腎盂后進(jìn)入結(jié)石盞尋找并碎石。由于輸尿管上段結(jié)石患者既往有開放手術(shù)史，腎盂及輸尿管局部較僵直，擴(kuò)張能力降低，F(xiàn)24 Peelaway鞘僅能放至腎盂出口，無法放入輸尿管上段。筆者采取鞘內(nèi)套35 cm F14輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘，順利通過狹窄瘢痕部位至輸尿管結(jié)石上方，在Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡下聯(lián)合鈥激光擊碎結(jié)石并利用小鞘水壓高易沖出碎石的特點(diǎn)，快速沖盡碎石，避免其反流入腎內(nèi)，大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者費(fèi)用；⑥術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)和（或）尿培養(yǎng)檢查，對于有尿路感染者必須先將感染控制再行手術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)菌血癥及敗血癥等并發(fā)癥。本組6例一期建立通道后見腎內(nèi)積膿，遂放棄碎石，先留置腎造瘺管引流膿尿，行尿培養(yǎng)+藥敏檢查，待控制感染后二期手術(shù)取石，無膿毒血癥出現(xiàn)；⑦雙套鞘操作時(shí)，外鞘不宜過深，動作應(yīng)輕柔，避免腎實(shí)質(zhì)或盞頸撕裂引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對于復(fù)雜性輸尿管中、上段結(jié)石患者，單通道雙導(dǎo)管套鞘法PCNL是一種安全有效的治療方法。

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Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus

Zhi-jun Li, Yong Li, Zhi-gang Luo
(Department of Urology, the Second Hospital of Nanhua University, Hengyang, Hunan 421001, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus.MethodsThe clinical data of forty-eight cases with complicated ureteric calculus were retrospectively investigated. Among them,18 cases with ipsilateral kidney calculus, 1 case with repeat renal deformity, within the ureteral calculus in upper kidney.Results48 patients smoothly under ulime from ultrasound guided puncture percutaneous renal channel is established successfully, The establishing the channel to setting the double sheath to the ureteropelvic junction was (18.0 ± 5.0) min, the operation time was (59.0 ± 6.0) min, the stone free rate was 96.6% and no significant complications, such as septic shock, intraoperative or postoperative bleeding and damage to surrounding organs, were detected. The patients were followed up for 3 to 6 months, the degree of hydronephrosis signi fi cantly reduced and no ureteral stricture were developed during the period.ConclusionThe percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method is safe and effective for complicated ureteral calculus.

percutaneous nephrolithotomy; double sets of catheter sheath method; complicated ureteric calculus

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.019

1007-1989（2017）08-0091-04

2017-03-24

李勇，E-mail：liyongurology@foxmail.com；Tel：18773408437

（吳靜 編輯）