王昕教授從氣虛血瘀論治崩漏

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

王昕教授從氣虛血瘀論治崩漏

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1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

對王昕教授治療氣虛血瘀型崩漏的經(jīng)驗進行總結(jié)。王昕教授總結(jié)氣虛血瘀是本病的根本病機，以氣虛為本，血瘀為標，治療上以“塞流、澄源、復舊”為大法，出血急性期活血化瘀，益氣固沖，治以“退膜湯”，待瘀血祛除后益氣健脾，固沖止血，治以“益氣固沖湯”，臨床療效顯著。

崩漏；氣虛血瘀；王昕

崩漏是指非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷，前者稱為“崩中”或“經(jīng)崩”，后者稱為“漏下”或“經(jīng)漏”[1]?！端貑枴り庩杽e論》中首先提出“崩”：“陰虛陽搏謂之崩”；漏下之名則首見于《金匱要略》。崩漏病情復雜，常日久不愈，是婦科常見疑難病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)治療常以激素或診斷性刮宮為主，容易反復發(fā)作，而中醫(yī)在治療崩漏方面療效明顯。

王昕教授從事中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床工作30余年，對崩漏的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。近期有幸跟導師出診，現(xiàn)將其治療崩漏的經(jīng)驗進行分析總結(jié)。

1 病因病機

崩漏的發(fā)病機理為腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的嚴重失調(diào)，沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時而下。臨床上或因血熱損傷沖任，迫血妄行[2]；或因腎虛封藏失司，沖脈不固，不能制約經(jīng)血[3]；或因脾虛，脾不統(tǒng)血，沖任不固，經(jīng)血妄行[4 ]；或因瘀血內(nèi)停，血瘀阻絡(luò)，血不歸經(jīng)[5 ]。

王昕教授通過多年臨證實踐總結(jié)認為氣虛血瘀是本病的根本病機，而以氣虛為本，血瘀為標。

1.1 氣虛致崩 崩者，沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，忽然暴下。血乃中洲脾土所統(tǒng)攝[6]，脾為氣血生化之源，且脾有統(tǒng)血、攝血的作用，故崩中主要責之于脾氣虛。素體脾虛，飲食失節(jié)，損傷脾氣，脾氣下陷、不能統(tǒng)血、攝血，沖任不固，血不歸經(jīng)而妄行。《血證論》中說到：“崩中雖是血病，而實則因氣虛也?！薄度f氏女科》曰：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血?！薄稘幘V目》亦提到：“脾統(tǒng)血，脾胃虛損不能攝血歸源?！?/p>

1.2 血瘀致漏 漏者，經(jīng)血非時而下，淋漓不斷。戴元禮曰：“大凡血之為患，欲出未出之際，停在腹中，即成瘀血?！盵7 ]瘀血內(nèi)停，壅阻脈道，瘀迫血流，新血不能歸經(jīng)，離經(jīng)之血或成瘀或漏下，故經(jīng)血淋漓不盡。[8]《血證論》中提出“離經(jīng)之血與好血不相合是謂瘀血”、“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”及“出血何根，瘀血即其根也”?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸梆鲅紦?jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！?/p>

1.3 氣虛血瘀致崩漏反復 “氣為血之帥，血為氣之母”，王昕教授認為，氣虛與血瘀間有著密切的聯(lián)系，血液的運行依賴氣的推動作用，氣推動血，血濡養(yǎng)氣，相生相長。氣虛，則氣的固攝功能減退，血液離經(jīng)而行，造成崩漏。氣虛，氣的推動功能減退，導致血液運行不暢，血流減慢，血液凝滯，而形成血瘀，瘀血內(nèi)停，胞脈受阻，新血不得歸經(jīng)，形成崩漏。而血瘀日久，脈絡(luò)不通，氣血運行不暢，又可致新瘀。瘀血日久，新血不得歸經(jīng)，血虧氣耗，造成氣虛更重，從而造成崩漏反復?！堆C論》云：“氣血循行全身，氣非血不行，血非氣不運。”《醫(yī)林改錯》中提出：“元氣虛，必不能達于血管，血管無力，必然停留成瘀?！?/p>

2 氣虛血瘀崩漏的治療

崩漏的治療，方廣在《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以復其舊。若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源，而不復其舊，則孤陽之浮無以止，不可不審也?！笨芍缆┲委熞浴叭?、澄源、復舊”為其大法。王昕教授認為崩漏之因在于氣虛血瘀，而以氣虛為本，血瘀為標，故治療時活用“塞流、澄源、復舊”三法，補中益氣，祛瘀止血的攻補兼施之法為主要治療方法，在出血急性期，血瘀嚴重的患者，先活血化瘀，益氣固沖，治以“退膜湯”；待瘀血祛除，脈道通暢，新血得以歸經(jīng)，再補脾益氣，固沖止血，治以“益氣固沖湯”，使脾氣健運，氣血充足而血止。正如《血證論》中云：“故凡血證，總以化瘀為要。”及“崩中雖是血病，……宜服補氣之藥，以升其水，水升則血升矣，補中益氣治之”。

2.1 急則治其標 在出血急性期，血瘀較重的患者，導師自擬退膜湯以活血化瘀，益氣固沖，方藥：黨參15g，黃芪20g，三棱15g，莪術(shù)15g，茜草15g，三七15g，補骨脂15g，海螵蛸25g。

方中用三棱、莪術(shù)、茜草、三七為君藥，莪術(shù)、三棱苦泄辛散溫通，既入血分，又入氣分，能破血散瘀，兩者均能破氣行血，氣血同治，能消散血中瘀滯[9]；茜草味苦性寒，善走血分，既能涼血止血，又能活血行血，還能通經(jīng)絡(luò)，行瘀滯；三七入肝經(jīng)血分，功善止血，又能祛瘀生新，有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的特點，《本草新編》中提到：“三七根，止血之神藥也，無論上中下之血，凡有外越者，一味獨用亦效，加入補血補氣藥之中則更神”，四味藥合用以活血化瘀，通絡(luò)生新。 黨參、黃芪為臣藥，黨參補中益氣、健脾攝血；黃芪甘溫，善入脾胃，有益氣健脾、固沖止血之效，為補中益氣要藥，流血日久，氣隨血脫，二者共用有補脾益氣，滋陰養(yǎng)血之功[10]。 補骨脂、海螵蛸為佐藥，補骨脂苦辛溫燥，善壯腎陽，有溫脾納氣之功，助黨參、黃芪益氣健脾之效；海螵蛸溫澀收斂，能收斂止血。上藥共用則有活血化瘀，益氣固沖之效。

2.2 緩則治其本 在出血減少期，瘀血已祛的患者，用益氣固沖湯加減，以益氣健脾，固沖止血，方藥：黃芪40g，黨參20g，白術(shù)20g，茜草20g，棕櫚炭20g，荊芥炭10g，續(xù)斷15g，赤石脂25g，山茱萸30g，白芍20g，龍骨30g，牡蠣30g。

本方在固沖湯的基礎(chǔ)上加入黨參、荊芥炭、續(xù)斷、赤石脂，更重益氣固沖之效。

方中重用黃芪、黨參、白術(shù)為君藥，黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾，黃芪有升陽舉陷的作用，故而可以補脾以攝血；黨參能補氣補血，氣虛不能生血，血虛無以化氣時常用，故治療出血日久，氣虛不能化血，新血無以生，瘀血內(nèi)阻的崩漏療效極佳；白術(shù)益氣健脾，助脾運化統(tǒng)攝，固攝止血。 棕櫚炭、荊芥炭、龍骨、牡蠣、茜草、赤石脂為臣藥，棕櫚炭有收澀止血之功效，能攝血止血，因在出血急性期已用退膜湯祛瘀，故可用收斂性強的棕櫚炭來收澀止血；荊芥炭苦澀平和，長于理血止血，有固崩止血之效；龍骨、牡蠣有收斂固澀的功效，助君藥固攝止血；茜草既能活血，又能止血，能止血不留瘀，《本草綱目》：“茜根，氣溫行滯，味酸入肝而咸走血，手足厥陰血分之藥也，專于行血活血”；赤石脂味澀，能收斂止血，《本草求真》中曰：“能入下焦血分固脫”。 續(xù)斷、山茱萸、白芍為佐藥，續(xù)斷補益肝腎，腎氣盛壯則氣化有力，血液得以運化，從而調(diào)理沖任；山茱萸有補益肝腎，收斂固澀的作用，入于下焦，補肝腎、固沖任以止血；白芍養(yǎng)血斂陰，與山茱萸同用有滋補肝腎、止血的功效。上藥共用則能益氣健脾，固沖止血。

3 驗案舉隅

患者柏某某，女，21歲，初診時間2017年3月9日。主訴：陰道少量流血30余日?，F(xiàn)病史：該患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30d，經(jīng)期6～7d，量時多時少，色淡暗，有血塊，經(jīng)期輕微腹痛，無腰酸及乳房脹痛等不適。末次月經(jīng)為2017年1月27日，開始月經(jīng)量同以往，后逐漸減少，色暗，有血塊。期間患者自行服用止血藥(具體不詳)，未見明顯療效。現(xiàn)患者陰道流血少量，色暗紅，有血塊，自覺頭暈、乏力，小腹隱痛，便溏，睡眠、飲食正常，小便正常。既往史：體健?；橛罚何椿?，無性生活史。查體：面色萎黃，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：子宮雙附件彩超：內(nèi)膜：1.1cm，子宮雙附件未見明顯異常。血常規(guī)：102g/L。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血，合并輕度貧血。中醫(yī)診斷：崩漏(氣虛血瘀型)，治法：活血化瘀，益氣固沖。方藥：退膜湯加山藥15g,白術(shù)15g。3劑，水煎服，每次100mL，每日3次，每日1劑。并囑患者口服硫酸亞鐵葉酸片以糾正貧血。

二診2017年3月12日：患者口服上方3日后復診，服用上方一日后陰道流血量增多，色暗紅，血塊較多，現(xiàn)陰道流血量減少，下腹痛減輕，仍自覺頭暈、乏力，大便溏，睡眠、飲食可。查體：面色萎黃，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細。此時，瘀血已除，治以補益脾氣，固沖止血。方藥：益氣固沖湯。10劑，水煎服，每日1劑。囑患者繼續(xù)糾正貧血治療。

三診2017年3月22日：患者口服上方7d后血止，現(xiàn)無下腹痛，頭暈、乏力癥狀減輕，睡眠、飲食正常，二便調(diào)。輔助檢查：子宮雙附件彩超：內(nèi)膜0.47cm。血常規(guī)：108g/L。上方已見療效。囑患者繼續(xù)糾正貧血治療。

4 結(jié)語

崩漏是婦科常見疾病之一，導師王昕教授通過總結(jié)多年臨證經(jīng)驗認為，氣虛血瘀是本病的根本病機，其中以氣虛為本，血瘀為標，治療上以“塞流、澄源、復舊”為大法，根據(jù)患者實際情況以急則治其標，緩則治其本為治療原則，在出血急性期，應(yīng)用“退膜湯”以活血化瘀，益氣固沖，待瘀血祛除后，應(yīng)用“益氣固沖湯”以補益脾氣，固沖止血，臨床療效顯著。

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ProfessorWangXinCureMetrorrhagiaandMetrostaxisthroughtheTheoryofQi-deficiencyandBlood-deficiency

WANG Ziyuan1WANG Xin2Δ

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032,China; 2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032,China

summarized Professor Wang’s experience and treatment of metrorrhagia which is mainly caused by qi-stagnancy and blood stasis. Through many years clinical tests,Professor Wang summarize the basic pathogenesis of this disease is qi-stagnancy and blood stasis.In this disease, qi-stagnancy is the standard,blood stasis is the symptom. In treatment, “plug flow, treating root cause,redintegration” is the basic method, with promoting blood circulation for removing blood stasis in hemorrhage acute time in order to invigorate qi and enrich blood, then cure with Decoction for removing membrane. After removing extravasated blood, replenishing qi to invigorate the spleen to achieve solid - impingement hemostasis, then cure with gas-solid soup. And the clinical curative effect is remarkable.

Metrorrhagia and Metrostaxis; Qi-deficiency and Blood-deficiency;Wang Xin

王紫媛(1992-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)婦科。E-mail:1130219599@qq.com

指導老師：王昕(1965-)，女，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師、教授，研究方向為中醫(yī)婦科。E-mail:tmwxtsy@163.com

R271.12

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1007-8517(2017)21-0075-03

2017-09-18 編輯：程鵬飛)