清熱藥在痛風(fēng)急性期的應(yīng)用*

張 琨 孫 靜 謝志軍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位引起的炎癥反應(yīng)及病損［1］，且隨著病情的進(jìn)展，逐漸侵害靶器官。因遺傳和環(huán)境因素易患此病，后期易致殘致畸，嚴(yán)重危害人類健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿酸在腎的排泄約占66.6%，在腸道的排泄占33.3%［2］，且高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)。臨床流行病學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)好發(fā)中老年人群，形體豐腴，或有飲酒史，喜進(jìn)膏粱肥甘者居多。目前西藥治療痛風(fēng)副作用較大，對消化系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)骨髓抑制、皮膚及肝腎功能均有一定的影響，且易復(fù)發(fā)。袁紅宇等對中藥治療痛風(fēng)的臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示中藥有良好的療效且不良反應(yīng)低，在痛風(fēng)急性期就采用中藥治療，可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀和降低血尿酸，促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄［3］。筆者在臨床中也觀察到血尿酸過高和過低都易發(fā)痛風(fēng)，故臨床醫(yī)師運(yùn)用中藥使血尿酸穩(wěn)定在一定水平是治療痛風(fēng)的一個(gè)重要方面。

1 中醫(yī)對痛風(fēng)病因病機(jī)分型的認(rèn)識

痛風(fēng)最具代表性的記載是元·朱丹溪《格致余論》，其中設(shè)痛風(fēng)專篇“痛風(fēng)者，因血受熱已沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚”。痛風(fēng)者，素體陽盛，復(fù)感寒邪；或體內(nèi)濕邪化熱，復(fù)感外邪；最終濕熱蘊(yùn)結(jié)血分，血行不暢，釀生瘀毒。在近代，名中醫(yī)［4-6］皆重視內(nèi)外因共同致病的理念。筆者在前輩的基礎(chǔ)上提出痛風(fēng)病因也無外乎兩個(gè)方面：外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒水濕，寒濕之邪侵入皮肉筋骨和關(guān)節(jié)，外邪郁久而化熱；內(nèi)因是平素過食肥甘厚膩，或飲酒無節(jié)，脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生。中醫(yī)痛風(fēng)常見以下證型［7］：濕阻證、熱毒證、氣虛證、痰濁證、血瘀證、陰虛證。此外還可以從氣血津液角度、肝脾腎臟腑角度、虛實(shí)角度、毒的角度等對痛風(fēng)病因病機(jī)進(jìn)行臨床分型論治。各家學(xué)說認(rèn)識角度雖不同，但內(nèi)在本質(zhì)是一致的。在痛風(fēng)急性發(fā)作期，往往濕濁瘀滯較甚，以標(biāo)急為主，治當(dāng)利濕化瘀泄?jié)?，通絡(luò)止痛治其標(biāo)；緩解期當(dāng)從脾主運(yùn)化，腎主氣化入手，以調(diào)理脾腎功能為主，佐以化瘀泄?jié)?，“蓋土旺則能滲濕，而氣足自無頑麻也”。也映證了路志正老中醫(yī)提出的“源于中焦，病于關(guān)節(jié)，起于脾胃，終于肝腎”的病理特點(diǎn)［8］。

2 濕熱毒擾痛風(fēng)急性期

急性關(guān)節(jié)炎期，患者多在夜間或清晨突然起病，大多為第一跖趾關(guān)節(jié)、足背、踝、膝、指或腕關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，難以忍受，晝輕夜甚。受累關(guān)節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢，可伴有高尿酸血癥，少數(shù)患者有低熱、頭痛、乏力、白細(xì)胞升高、血沉增快，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑?；颊唧w型偏胖，喜肥甘厚膩，后期多會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損。西醫(yī)認(rèn)為本病為嘌呤代謝紊亂引起，主要是尿酸排泄障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，濕為陰邪，易與水聚，久之化熱。從疾病的發(fā)展角度來看，痛風(fēng)急性期并非單純的濕邪為患，往往要根據(jù)患者體質(zhì)的不同和飲食嗜好，辨別寒濕或濕熱，對癥給藥治療。此外濕熱交蒸，邪氣深入久之成毒。而毒的概念，在明清時(shí)期逐漸清晰：外邪若未能及時(shí)消散，日久郁成毒邪為外毒；臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的一系列病理產(chǎn)物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒邪則為內(nèi)毒。2006年國家973項(xiàng)目將“毒”列為重點(diǎn)研究項(xiàng)目之一，現(xiàn)階段在大量試驗(yàn)和臨床的基礎(chǔ)上做出深度總結(jié)［9-12］，認(rèn)為“毒”是病理產(chǎn)物，是由邪氣郁而不解久蘊(yùn)而成。本病痛風(fēng)急性期無疑是濕熱日久成毒后引起的一系列病理反應(yīng)。

3 清熱藥運(yùn)用于痛風(fēng)急性期的辨證和治療

清熱藥性寒涼，具有清熱、瀉火、燥濕、解毒、涼血及清虛熱等功效。治療熱性疾病，投以寒藥，正體現(xiàn)中醫(yī)“正治”法，即采用與疾病的證候性質(zhì)相反的中藥治療的一種原則。清熱藥中用于痛風(fēng)急性期的主要有：清熱瀉火的生石膏、知母、天花粉；清熱燥濕的黃芩、黃連、黃柏；清熱涼血的赤芍、牡丹皮、生地黃；清熱解毒的金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、重樓、垂盆草、土茯苓、山慈菇等；清虛熱的地骨皮等。清熱藥種類很多，藥效也不同，故痛風(fēng)辨證必須遵循其病因病機(jī)和病變規(guī)律，認(rèn)清標(biāo)本緩急，分期辨證，方可奏效。臨床上常用宣痹湯［13］、四妙散［14］、五味消毒飲［15］加減治療痛風(fēng)急性發(fā)作，這是清熱利濕解毒的經(jīng)典方劑；中藥以甘寒涼之品為主，清熱除濕解毒，調(diào)暢氣血。方中宣痹湯證病機(jī)屬濕熱蒸于經(jīng)絡(luò)。主治濕熱痹證，癥見寒戰(zhàn)發(fā)熱、骨節(jié)煩疼、面色萎黃、小便短赤、舌苔黃膩或灰滯。其中防己祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；杏仁開宣肺氣、通調(diào)水道；滑石清熱利濕，赤小豆淡滲利濕；半夏、蠶砂和胃化濁；達(dá)到宣上、暢中、滲下的功效。四妙散證病機(jī)屬濕熱下注，主治兩足麻痿腫痛，或濕熱帶下，或下部濕瘡，小便短黃，舌苔黃膩。蒼術(shù)配黃柏清熱燥濕，牛膝利水通淋、滑利下行；薏苡仁清熱利濕。五味消毒飲證病機(jī)屬火毒結(jié)聚的癰瘡癤腫，主治局部紅腫熱痛或發(fā)熱惡寒，舌紅，苔黃，脈數(shù)。金銀花、野菊花清熱解毒消腫；蒲公英利尿散結(jié)；紫花地丁清熱解毒利濕消腫；紫背天葵清熱解毒消腫散瘀等。且有研究［16-20］表明清熱利濕解毒方劑可明顯降低患者血尿酸、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，從而達(dá)到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血尿酸作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，59歲，體型偏胖，喜肥甘厚味。2017年3月15日左腳趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，某西醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，發(fā)作期服用消炎止痛藥好轉(zhuǎn)，4月19日來中醫(yī)門診部就診。自訴：雙掌指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，尤以左腳趾第一關(guān)節(jié)紅腫痛甚，膚溫偏高，飲食可，小便黃，大便偏干，夜眠欠安，舌質(zhì)暗紅苔厚膩脈弦。本病屬痛風(fēng)急性發(fā)作，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，擬清熱除濕解毒治療。方用：土茯苓 30 g，漢防己 15 g，杏仁 12 g，山慈菇 10 g，豨薟草 15 g，青風(fēng)藤 12 g，炒黃柏 12 g，金銀花 15 g，知母20 g，生地黃 15 g，桑寄生 15 g，威靈仙 15 g，陳皮 12 g，甘草6 g。共7劑?；颊叨ㄆ趶?fù)診1月，關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解。囑患者低嘌呤飲食，禁食動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣食品、戒煙酒等。

按語：根據(jù)患者體型、飲食偏嗜、癥狀和體征，可辨證為中醫(yī)熱痹。本病患者脾胃升清降濁失司，濕濁內(nèi)生，久蘊(yùn)不解，釀生尿酸濁毒。方中土茯苓除濕解毒，通利關(guān)節(jié)；漢防己、杏仁祛風(fēng)滲濕；山慈菇、炒黃柏、金銀花清熱解毒；青風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；知母、生地清熱生津；桑寄生、豨薟草強(qiáng)筋骨；陳皮理氣健脾；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。本方以清熱藥為主，祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨行氣藥為輔，使?jié)駨男”闳?，胃氣和、氣血通、共奏清熱除濕解毒之效。本病例需緊守病因病機(jī)，不可心切，因?yàn)榧膊“l(fā)展有一定的過程，相應(yīng)的藥物也需要時(shí)間顯效，方向正確，療效漸顯。在臨床中，若遇到血瘀甚者可加丹參、紅花活血止痛；五心煩熱者加秦艽、地骨皮清退虛熱；濕濁較重者加蒼術(shù)、茯苓燥濕化濁等，正體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念、辨證施治、隨證治之的思想。

中醫(yī)藥博大精深，在辨證正確，用藥合乎證的前提下，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，中藥療效顯著且毒副作用少。在臨床中我們不難發(fā)現(xiàn)，雖然清熱藥多用于痛風(fēng)急性期，只要病機(jī)涉及濕熱毒邪均可使用，并酌加祛風(fēng)濕藥效果更佳。在精準(zhǔn)醫(yī)療的大背景下，多數(shù)學(xué)者運(yùn)用當(dāng)代先進(jìn)技術(shù)檢測中藥有效成分，為明確中藥通過何種具體途徑產(chǎn)生治療作用發(fā)揮了巨大作用，并指導(dǎo)臨床規(guī)范精確治療。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：134-135.

［2］Cameron MA，Sakhaee K．Uric acid nephrolithiasis［J］.Urol-Clin North Am，2007，34（3）： 335-346.

［3］袁紅宇，何苗，歐寧.中藥治療痛風(fēng)臨床療效Meta分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（3）：666-670.

［4］石瑞舫.路志正治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2011，33（7）：965-966.

［5］李冰，王德惠.劉文峰教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案1則［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（10）：1063-1064.

［6］沈佳紅，周富明.周富明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎辨治要訣［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（6）：464-465.

［7］潘碧琦，潘建科，劉軍，等.痛風(fēng)辨證分型與痛風(fēng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究［J］.新中醫(yī)，2013，45（7）：33-36.

［8］石瑞舫.路志正治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2011，33（7）：965-966.

［9］蔣莉，周京國，青玉鳳，等.Toll樣受體 2和 Toll樣受體4及其信號通路在原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中作用的研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（5）：300-304.

［10］梁翼，李敏，吳曉惠，等.IL-1β，IL-6，TNF-α 與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（9）：14-16.

［11］張露，高天舒.毒邪致病理論與痛風(fēng)病因病機(jī)［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，20（1）：177-178.

［12］考希良.從毒邪角度探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（6）：460-461.

［13］劉裕平.宣痹湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（6）：95.

［14］李幼玲.四妙散加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例觀察［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（2）：113-114.

［15］趙明波.五味消毒飲加味治療痛風(fēng)急性發(fā)作62例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2013，45（5）：55-56.

［16］李海峰.宣痹湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎73例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18（3）：83-84.

［17］平凡，李成蔭，朱豐林，等.宣痹湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（21）：193-196.

［18］杜明瑞，郭志忠，馮福海.四妙散為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效與安全性的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（13）：212-216.

［19］趙明波.五味消毒飲加味治療痛風(fēng)急性發(fā)作62例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2013，45（5）：55-56.

［20］楊宏靜，陳瑛，方應(yīng)權(quán).HPLC法同時(shí)測定五味消毒飲中4種成分［J］.中成藥，2015，37（4）：778-781.