急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

余 翔 金志超 梁 德 鄭曉輝 姜自偉 任 輝 歐陽崇志 沈耿揚(yáng) 張志達(dá) 黃澤青 呂 迪 莫穎杰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州510240）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)學(xué)“急性筋傷”范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)。中醫(yī)藥對于此種疾病的治療目前主要是早期運(yùn)用中成藥與中藥輔助西醫(yī)治療，或中醫(yī)外洗合中醫(yī)內(nèi)服藥。外用藥常見的有傷科靈噴霧劑、跌打萬花油等。有報(bào)道根據(jù)急性踝關(guān)節(jié)扭傷各期的病理特點(diǎn)進(jìn)行治療，取得較好效果。也有患者運(yùn)用單方治療后取得良好療效。同時(shí)多種中醫(yī)手段結(jié)合也是一個普遍趨勢。如在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的早期，不少學(xué)者基于RICE、PRICE或POLICE原則，配合輔助運(yùn)用中藥薰蒸、針灸、局部按摩等方法進(jìn)行治療，能夠達(dá)到止痛、消腫，改善功能的作用。本文針對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)行綜述如下。

1 急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)藥療法

1.1 中藥內(nèi)服 中藥內(nèi)治針對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的氣滯血瘀的病因病機(jī)，確立“活血化瘀、行氣止痛”的治療原則，通過中藥內(nèi)服，活血化瘀，消腫止痛，基于中醫(yī)整體觀念，辨證論治。不少學(xué)者運(yùn)用中藥內(nèi)服在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中，取得了較好療效［1］。葛瑞等將60例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予復(fù)方傷痛膠囊治療，對照組給予西樂葆治療，并評定臨床療效。治療后24、48 h，兩組患者的疼痛均明顯減輕；與對照組相比，治療組患者在扭傷后24、48 h均能明顯緩解踝關(guān)節(jié)腫脹。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方傷痛膠囊治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切，可有效緩解疼痛及腫脹癥狀，安全性高［2］。李志光等發(fā)現(xiàn)云南紅藥膠囊聯(lián)合壯骨關(guān)節(jié)丸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效較佳，且能縮短治愈時(shí)間［3］。章明剛等運(yùn)用清熱化瘀方聯(lián)合消腫止痛膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床效果顯著，其中腫痛癥狀可以得到有效改善［4］。肖黎等運(yùn)用活血化瘀利水方治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，發(fā)現(xiàn)活血化瘀利水方具備較好的消腫、止痛功能［5］。

1.2 針灸療法 急性踝關(guān)節(jié)扭傷，氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈不通，導(dǎo)致“不通則痛”。各種針灸療法可起到疏通經(jīng)絡(luò)、消散瘀血的作用，以達(dá)到“通則不痛”的目的。姜拯坤等運(yùn)用 “踝三針”配合專項(xiàng)肌力功能鍛煉治療踝關(guān)節(jié)扭傷，取得了較好的臨床療效，其研究發(fā)現(xiàn)通過專項(xiàng)功能鍛煉，能有效提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織韌帶的力量，縮短治療周期［6］。曾彥等運(yùn)用溫針灸聯(lián)合中藥外敷療法治療急性運(yùn)動性踝關(guān)節(jié)損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組能夠緩解疼痛［7］。臨床研究認(rèn)為，針刺配合刺絡(luò)拔罐治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，消腫止痛效果較好，治療總有效率高［8］。鄔昌求等將急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者予RICE基礎(chǔ)治療，并配合巨刺療法及推拿，與單純推拿治療相比較，前者能夠較快的緩解患者疼痛、腫脹，改善踝關(guān)節(jié)功能活動［9］。李成等采用上下交叉取穴法針刺治療踝關(guān)節(jié)扭傷患者，效果明顯、不良反應(yīng)少［10］。

很多學(xué)者采用刺絡(luò)療法和穴位注射的方法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，可明顯縮短療程，改善踝關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的恢復(fù)，較快減輕腫痛癥狀［11-13］。采用針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐療法可達(dá)到快速消除腫脹、減輕疼痛的作用［14］。楊建華等突出“以痛為腧”的局部取穴原則，采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，與單純針刺治療相比，前者的痊愈率及總有效率優(yōu)于對照組［15］。

1.3 手法 手法治療踝關(guān)節(jié)急性扭傷，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，辨證施治，也可獲得一定療效。手法治療可達(dá)到行氣活血、減輕疼痛的目的。有學(xué)者對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者行推拿治療后取得良好的臨床療效［16］。高春雨等研究發(fā)現(xiàn)搖拔戳手法能有效改善急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷患者傷踝的疼痛及腫脹情況，且搖拔戳手法早期療效優(yōu)于冰敷［17］。王全權(quán)等采用推拿手法結(jié)合針刺治療治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷效果明顯［18］。李克澤運(yùn)用手法配合桃紅四物湯治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷取得良好療效［19］。唐洪淵運(yùn)用常規(guī)手法配合自制活血化瘀膏外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效較佳［20］。王永銘等認(rèn)為彈性固定配合正骨理筋手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨傷科治療理念，臨床療效滿意，方法可靠［21］。研究表明中藥外敷配合手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切［22］。張紅娟等回顧分析了860例急性踝關(guān)節(jié)扭傷病例，發(fā)現(xiàn)采用手法理筋整復(fù)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷能縮短療程［23］。曾利友等采用點(diǎn)穴按摩配穴位點(diǎn)刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷32例，取得較好的臨床療效［24］。楊延國研究發(fā)現(xiàn)宮廷正骨手法配合跌打萬應(yīng)膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床療效確切［25］。肖清清等予推拿配合中藥治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，其將106例患者分為兩組，治療組54例施予推拿配合木香活血散外敷；對照組52例均用早期冰敷、云南白藥噴霧劑外用、關(guān)節(jié)制動，觀察臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對照組［26］。黃基華等采用理筋手法配合熱敏治療患急性踝關(guān)節(jié)扭傷的蹦床運(yùn)動員患者，對照組采用常規(guī)冷敷、康復(fù)治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上，予理筋手法配合熱敏治療。發(fā)現(xiàn)治療組治療總顯效率為 73.33%，高于對照組 53.33%，治療組治療后3個月復(fù)發(fā)率顯著低于對照組［27］。研究發(fā)現(xiàn)，理筋整復(fù)手法結(jié)合中藥外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效優(yōu)于單純制動，能顯著緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀［28］。邱繼明運(yùn)用土家醫(yī)正骨手法、活血接骨膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，結(jié)果表明，土家醫(yī)正骨手法、活血接骨膏外敷在改善踝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于冷敷、活血止痛膠囊治療［29］。

目前手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷潛在的作用機(jī)制尚不清楚，但目前手法治療尚未被證實(shí)存在任何不利影響［30］。需要注意的是，在扭傷的急性期不宜使用重手法或行按摩。

1.4 中醫(yī)理療 中醫(yī)理療以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，可調(diào)節(jié)局部氣血，達(dá)到行氣活血、消炎止痛的效果。張曉燕研究發(fā)現(xiàn)，在急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療中進(jìn)行理療的基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效布貼扎治療消腫和緩解疼痛效果好，其臨床療效優(yōu)于單純使用理療治療［31］。有學(xué)者運(yùn)用肌內(nèi)效貼聯(lián)合物理治療可顯著緩解急性踝關(guān)節(jié)傷患者疼痛、腫脹，有助于改善踝關(guān)節(jié)功能，其療效優(yōu)于單純物理治療［32］。王荷琴等研究證明，低能量沖擊波及蠟療治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，有利于損傷的康復(fù)［33］。雖然中醫(yī)理療治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷具有一定的療效，但其治療機(jī)制仍不明確，需進(jìn)一步探討。

1.5 中醫(yī)外治法 中藥外治法有中藥膏劑、熏洗劑、噴霧劑、涂擦劑等。中藥外用使藥物直接作用于損傷局部，可抑制局部炎癥細(xì)胞的滲出與侵潤，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)及疼痛因子的合成與釋放，起到抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫的作用。有研究證明祛瘀止痛軟膏、新傷濕敷液外敷、活血筋傷膏、腫痛散、傷柏膏、天柏金黃散、生大黃粉［34-40］等治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷近期療效確切。有學(xué)者運(yùn)用跌打止痛膏、程氏傷膏外敷、黑敷藥［41-43］配合RICE療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，取得較好療效。有學(xué)者應(yīng)用如意金黃散調(diào)制成復(fù)方膏劑外敷，配合冰敷、膠布固定治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，能提高治愈率，縮短治療時(shí)間［44］。趙勇等使用消腫止痛膏治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，發(fā)現(xiàn)中藥外敷結(jié)合彈性固定，可有效緩解患者癥狀［45］。陳帥等運(yùn)用白脈軟膏外敷聯(lián)合彈力繃帶加壓固定治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，與單純石膏外固定相比，前者能縮短病程時(shí)間、提高療效［46］。有學(xué)者用傷科止痛膏加石膏外固定治療急性踝扭傷，效果良好［47］。胡志立等發(fā)現(xiàn)疏血化瘀膏外敷配合針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷有較好療效［48］。徐震球等研究表明，內(nèi)服傷科接骨片聯(lián)合外用石氏傷科熏洗劑，能促進(jìn)組織修復(fù)，消腫，并有效緩解疼痛［49］。黃永銓等研究發(fā)現(xiàn)駁骨油紗聯(lián)合舒筋活絡(luò)洗劑治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，具有促進(jìn)腫脹消退、緩解疼痛及促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用［50］。有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷膏配合彈力繃帶在治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ度損傷上有著顯著的療效，對比扶他林，有著消腫快、恢復(fù)關(guān)節(jié)基本活動功能快的優(yōu)勢，能明顯縮短治療時(shí)間，使患者能更早期的行恢復(fù)性鍛煉，同時(shí)作為中醫(yī)外用藥，也體現(xiàn)了中醫(yī)的特色，發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)［51］。

1.6 綜合療法 中醫(yī)綜合療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，具有較好的效果。吳俊德等采用自制中藥膏劑結(jié)合早期彈力繃帶外固定的中醫(yī)綜合方案，發(fā)現(xiàn)此方案在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷方面，療效確切，且使用方便、療程較短［52］。有學(xué)者運(yùn)用消腫止痛酊濕敷結(jié)合超聲治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，治療組采用消腫止痛酊濕敷結(jié)合超聲治療，對照組采用常規(guī)冷敷加壓法處理，發(fā)現(xiàn)治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組［53］。

超短波可加快損傷組織修復(fù)。有學(xué)者運(yùn)用RICE聯(lián)合超短波及超聲藥物透入治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，具有起效快、療程短、療效好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［54］。微波與中藥外敷相結(jié)合，能進(jìn)一步促進(jìn)中藥藥物的吸收，能更好地緩解關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能［55］。研究發(fā)現(xiàn)，相比單純藥物治療及理療，中頻云南白藥離子透入聯(lián)合超短波療法治療踝關(guān)節(jié)扭傷起效更快，療效更好［56］。

姜勁挺等運(yùn)用正骨理筋手法、消定膏外敷、U型膠布外固定治療踝關(guān)節(jié)扭傷62例，總有效率98.39%［57］。張?zhí)m芳等運(yùn)用針刺聯(lián)合超激光治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效確切，較單純超激光治療能加快損傷恢復(fù)［58］。丁土旺等采用冷敷制動、理筋手法、中藥熏洗加外敷及內(nèi)服等方法綜合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，也取得良好療效［59］。云建新等研究表明，電針透刺聯(lián)合TDP照射治療踝關(guān)節(jié)扭傷患者的痊愈率明顯高于常規(guī)針刺聯(lián)合TDP照射治療［60］。有學(xué)者采用正清風(fēng)痛寧透藥 、超激光、溫磁進(jìn)行治療，能有效緩解和改善急性踝扭傷患者的臨床癥狀，減輕紅腫，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且無創(chuàng)傷、安全無副作用［61］。有學(xué)者運(yùn)用平衡針結(jié)合正骨手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，初次就診即給予平衡針配合正骨手法治療，取得了100%的治療有效率［62］。張東云等運(yùn)用強(qiáng)的松龍阻滯配合金黃膏外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，對照組采用電針配合金黃膏外敷，發(fā)現(xiàn)前者具有更好的效果［63］。有學(xué)者研究證明，采用正骨手法與中藥散劑外敷聯(lián)合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，見效快，療效顯著。可見，綜合治療能夠緩解疼痛，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，具有較好療效［64］。

綜上，不同保守治療方案的臨床療效存在較大差異，尚存在不確定性。關(guān)于各種中醫(yī)療法在急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療中的作用并無論證級別較高的研究 （如RCT）證實(shí)其實(shí)際作用，大部分治療方法是醫(yī)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的探索，無法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種中醫(yī)療法的短期療效較好，但長期療效缺乏相關(guān)研究，需進(jìn)一步挖掘。

1.7 其他療法 有學(xué)者用半導(dǎo)體激光療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，與常規(guī)電針、推拿理筋復(fù)位治療對比，前者在緩解疼痛和提高臨床有效率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢［65］。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠配合云南白藥氣霧劑聯(lián)合在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷中，可取得良好療效［66］。有學(xué)者分別運(yùn)用扶他林軟膏和云南白藥氣霧劑治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，均取得較好的消腫、止痛效果［67］。有學(xué)者采用中醫(yī)治療手段，運(yùn)用正骨散外敷制劑配合骨科醫(yī)生施以五步正踝手法，可促進(jìn)腫脹消退，改善關(guān)節(jié)功能［68］。

以上治療均是基于經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，但卻缺乏系統(tǒng)的診療流程。很多治療方法還需要進(jìn)一步研究。

2 小 結(jié)

中醫(yī)藥對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的獲得了較好的療效，并且中醫(yī)骨傷科倡導(dǎo)的 “動靜結(jié)合”“筋骨并重”“內(nèi)外兼治”“醫(yī)患合作”原則在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中也同樣得到了發(fā)揚(yáng)。但仍有些問題值得深入探討，首先，中醫(yī)對踝關(guān)節(jié)局部的解剖、病理及生物力學(xué)等深層次的理解還不夠完善，需要向西醫(yī)借鑒，以指導(dǎo)臨床治療和研究；其次，中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范，雖然有利于中醫(yī)藥治療的各家學(xué)說的發(fā)展，但對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療尚未形成系統(tǒng)化的醫(yī)療體系，難以在業(yè)內(nèi)形成治療規(guī)范和治療準(zhǔn)則；另外，中醫(yī)藥對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的研究大多停留在臨床研究，對其治療機(jī)制和病機(jī)病理變化缺乏深入的研究。因此在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究和基礎(chǔ)研究過程中，拓寬研究廣度的同時(shí)挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥的治療機(jī)制和機(jī)理，并基于此制定簡便、高效的治療方案和全面綜合的治療體系，是當(dāng)前治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的目標(biāo)和趨勢。

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