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    從一項(xiàng)科研思考中醫(yī)臨床研究方法*

    2017-01-15 22:33:16尹亞東劉書紅鄭銳鋒
    中國中醫(yī)急癥 2017年12期
    關(guān)鍵詞:亞東現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證型

    尹亞東 劉書紅 鄭銳鋒

    (1.河南省舞陽縣人民醫(yī)院,河南 舞陽462400;2.河南省洛陽市中心醫(yī)院,河南 洛陽471009)

    中醫(yī)臨床研究,對于總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn),提高治療效果,完善中醫(yī)理論實(shí)踐,無疑都是非常重要的。西學(xué)東漸以來,社會(huì)大眾的主流認(rèn)知就是,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)建立的、追求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的研究方法是科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模灾嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究,都在有意無意的向之靠攏。但經(jīng)過數(shù)十近百年的研究探索,這樣的研究方法移植于中醫(yī)臨床研究是否合適,中醫(yī)業(yè)界有識(shí)之士的思考漸深、討論漸多。筆者也有一些粗淺認(rèn)識(shí),記之以和同道師友探討。

    1 引發(fā)思考的研究課題

    筆者在承擔(dān)的省級基金課題 “缺血性進(jìn)展型卒中相關(guān)多因素分析及與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究”[1]時(shí)發(fā)現(xiàn),設(shè)計(jì)課題的時(shí)候,中醫(yī)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]對觀察病例量化評分,而且僅以觀察時(shí)確定的主要單證來認(rèn)定病例的中醫(yī)證型。所觀察的病例如果有兩種或兩種以上兼證存在,而且各個(gè)兼證的得分不完全相同病例,以得分最高的證型確定為主證,從而認(rèn)定該病例所屬證型。如果有兩種或兩種以上的兼證同時(shí)存在,而且存在兩個(gè)兼證最高得分相等的情況,則輔助以舌脈辨證或參考中醫(yī)經(jīng)典癥狀,確定該病例的主證,同時(shí)確定該主證為該病例證型。這樣的設(shè)計(jì),從西醫(yī)學(xué)臨床研究的角度看,顯然是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹R驗(yàn)閺V泛存在的兼證、次證都沒有納入統(tǒng)計(jì)。而如果用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較嚴(yán)謹(jǐn)全面的方法來設(shè)計(jì),我們就可以先進(jìn)行具體情況的推論。缺血性卒中占到中風(fēng)總數(shù)的70%,而在缺血性卒中患者中缺血性進(jìn)展型卒中只占很小一部分。所以,如果要積累到足夠的缺血性進(jìn)展型卒中病例,需要觀察的缺血性卒中病例總體數(shù)至少就要在缺血性進(jìn)展型卒中病例的2倍以上。另外,在具體的臨床實(shí)踐中,中醫(yī)辨證分型中風(fēng)病患者時(shí),一般情況下都不可能是單一典型證型,廣泛存在兩種兼證、次證或超過兩種者,據(jù)統(tǒng)計(jì)達(dá)數(shù)十種之多。由此推論,即便是在最理想的觀察狀態(tài)之下,假設(shè)每個(gè)證型都能夠同時(shí)、平均的積累,都能夠積累至30例以上而在統(tǒng)計(jì)學(xué)上成為比較有意義的樣本,總體需要觀察的病例,總數(shù)都會(huì)以萬計(jì)。而臨床實(shí)踐顯然不會(huì)如此,可能常見證型已經(jīng)觀測到成百例,某些稀缺證型或兼證型或許都遇不到1例。所以等到某稀缺證型或者兼證型病例積累到了30例以上,各個(gè)證型總體觀察的病例數(shù)可能就是數(shù)萬甚至更多了。由以上討論就可以看出,此課題如果想要盡可能“科學(xué)”、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)觀察,再經(jīng)過細(xì)致統(tǒng)計(jì)、計(jì)算進(jìn)而得出結(jié)果結(jié)論,其實(shí)就變成了一個(gè)無法估算工作量、資金投入巨大的浩繁工程,絕非一人、一科、一醫(yī)院,在某段時(shí)間內(nèi)所能夠獨(dú)力完成。而以上這樣的推算,還僅僅是建立在國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組把腦卒中辨證分型為風(fēng)證、痰證、火熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6種證型[2]之上的分型方法,也只是中醫(yī)業(yè)界比較認(rèn)可的一種探索而已,其實(shí)仍不是中醫(yī)界的共識(shí),也不可能包括腦卒中的所有中醫(yī)單證、兼證證型。所以,量力而行,筆者只能以觀察時(shí)確定的主要單證來認(rèn)定該病例的中醫(yī)證型而舍棄兼證。

    2 課題結(jié)題后的思考

    之所以用較大篇幅說明我們課題研究的具體情況,是因?yàn)楸菊n題研究推進(jìn)中所遇到的問題,在中醫(yī)臨床研究中,其實(shí)是一些共性的問題。雖然本課題完成以后,于2007年獲得了洛陽市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),但我們清楚知道,以上這種研究設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步完善。

    在課題的預(yù)研以及進(jìn)行過程中直到現(xiàn)在,我們都在進(jìn)行比較深入的思考,也進(jìn)行過多次具體細(xì)致的討論。以上研究還僅僅是停留在證型層面的研究。如果延伸至實(shí)際的中醫(yī)臨床,每一例患者,在中醫(yī)藥治療的過程中,因?yàn)榛凇叭蛑埔恕薄氨孀C論治”的以單個(gè)患者為中心的個(gè)體化、靈活性、針對性的治療,會(huì)因?yàn)橹兴幍奈稊?shù)、每味藥物的不同用量、藥物之間不同的君臣佐使配伍關(guān)系,具體的治療用千差萬別來形容是不為過的。即便在某一個(gè)中醫(yī)臨床研究課題的大框架下,想找到30例以上治療方法、方藥用量以及藥物配伍完全相同的患者,是很難的。所以如果嚴(yán)格細(xì)致的區(qū)分而分門別類的記錄觀察,對比一般的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究,其難度以及工作量就會(huì)呈幾何數(shù)級增加,最終巨大到不可想象。但如果為了做中醫(yī)課題而做中醫(yī)課題,嚴(yán)格按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可重復(fù)的要求,可能又違背而且拋棄了中醫(yī)學(xué)最重要的辨證論治、三因制宜的基本原則,即便得出一些結(jié)論,恐怕也不是嚴(yán)格意義上中醫(yī)的東西了。

    如果按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的方法嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)課題,工作量會(huì)巨大到研究工作無法開展;而如果不以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的設(shè)計(jì)來進(jìn)行,研究路徑的缺憾又必然導(dǎo)致研究結(jié)果的不被認(rèn)可甚至被詬病為不科學(xué)、“偽科學(xué)”。中醫(yī)臨床研究這樣的悖論讓我們不得不深思:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些普遍采用而且被公認(rèn)的臨床研究方法,直接拿來研究中醫(yī)臨床,究竟是不是合適的。

    3 中醫(yī)臨床研究為何不能照搬西醫(yī)方法

    首先,兩種理論體系的文化基礎(chǔ)不同。中醫(yī)始于春秋至秦漢時(shí)期的中國古典文化高峰,是以中國文化為源頭,以中國古典哲學(xué)為基礎(chǔ),以形而上的抽象總結(jié)為研究方法,以臨床實(shí)踐的療效來反證,通過持續(xù)的總結(jié)、提高來完善理論體系;而西醫(yī)學(xué),雖奠基于希波克拉底,但數(shù)千年不太成體系,直至“文藝復(fù)興”理論上才有長足進(jìn)步,從而以理化研究為基礎(chǔ),吸收“工業(yè)革命”時(shí)期進(jìn)步科技手段,以形而下的實(shí)證、實(shí)驗(yàn)為方法,構(gòu)筑了自己的理論體系[3]。所以,二者的文化基礎(chǔ)不同直接導(dǎo)致了兩種理論體系架構(gòu)的大不相同。其次兩種理論體系的哲學(xué)基礎(chǔ)不同。哲學(xué)影響人對世界本原的認(rèn)識(shí),會(huì)決定方法論的差異。而如果思維方法都不相同,研究方法自然就不可能相同。中醫(yī)學(xué)家是融匯了儒家、道家等諸子各家思想精華[4],超越或者說是忽略了“形”的研究,以“形而上”的認(rèn)識(shí)世界的方法,用演繹推理的思維方法,運(yùn)用樸素的辯證法,通過思考總結(jié)來提高療效,并通過“從實(shí)踐中來”的療效反證,持續(xù)不斷的完善提高理論體系,其實(shí)也就是以“用”為中心的總結(jié)、提高、完善,所以中醫(yī)的理論體系主要是以思辨為主,更重視從宏觀和整體以及功能的角度看問題;而西方的醫(yī)學(xué)家則是在文藝復(fù)興之后得到迅猛發(fā)展的理化實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上,主要是從“器”的角度,努力探究“實(shí)質(zhì)”,追求的是盡可能細(xì)致、全面的認(rèn)識(shí)“形”,采用的是分解與分析為主要方法的“形而下”的還原論理論,更注重從微觀,包括病變局部和物質(zhì)基礎(chǔ)以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的角度,通過“實(shí)證”來研究問題[5-6]。

    世界上的醫(yī)學(xué)體系目前遠(yuǎn)不止中、西醫(yī)兩種。但毫無疑問,以西醫(yī)學(xué)為代表的西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和以中醫(yī)學(xué)為代表的東方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,最能代表各自的文化特征,也最具學(xué)科體系所必須的系統(tǒng)性和完整性[7-8]。正如熊月之所說:西醫(yī)最得西方古典科學(xué)重具體、講實(shí)證的精神,中醫(yī)最得中國傳統(tǒng)文化重整體、講聯(lián)系的神韻[9]。

    法國哲學(xué)家保羅·薩特有過這樣的論斷:他者是自我的墳?zāi)?。而因?yàn)闊o論哪種醫(yī)學(xué)體系其研究的對象和目的都是相同的,所以對于中醫(yī)而言,西醫(yī)東漸伊始就成了心頭揮之不去的“他者”[10],不但自己會(huì)被西醫(yī)注視,而且也會(huì)因?yàn)橛形麽t(yī)這個(gè)他者的存在,會(huì)自覺不自覺的審視自己、對比對方。而如果中醫(yī)研究者對于中醫(yī)自身以及西醫(yī)這個(gè)“他者”沒有足夠理性、清醒、全面的認(rèn)識(shí),不是從體系的特異性上去認(rèn)識(shí)中西醫(yī),由于西醫(yī)通過實(shí)驗(yàn)研究的方法來認(rèn)識(shí)疾病可能更簡捷、更直觀,所以更容易讓學(xué)習(xí)者、使用者接受,在西醫(yī)這個(gè)“他者”的持續(xù)注視之下,如果沒有從文化自信而來的足夠定力,中醫(yī)恐怕非常容易方寸大亂,迷茫中就會(huì)自覺不自覺的照搬“他者”(西醫(yī))的認(rèn)識(shí)方法、思維方法、研究方法來看待、思考、研究中醫(yī),必然導(dǎo)致中醫(yī)固有的思維方法、研究方法的持續(xù)弱化,最終導(dǎo)致中醫(yī)的臨床治療效果全面不可逆下降[6],長此以往,“中醫(yī)存在主體性消失的危險(xiǎn)”就是必然的,被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)疑其科學(xué)性,被社會(huì)大眾懷疑其存在的必要性,都是自然而然的結(jié)果。

    4 中醫(yī)臨床研究適合的方向及方法

    中醫(yī)的理、法、方、藥理論,其實(shí)就是中醫(yī)臨床診療過程的思維法式。四者的層次關(guān)系也很明顯。所謂“醫(yī)者意也”(漢·郭玉)、醫(yī)者理也(清·吳師機(jī))。理通意至而法出焉,法出而方隨、藥物需要隨證加減。所以由理定法、方出藥隨,在整個(gè)臨床診療過程里,“理”和“法”的層次明顯更加重要,是居于統(tǒng)領(lǐng)地位的。而因?yàn)椤搬t(yī)者理也,理者意也”(《子華子·北宮意問》),所以,“三因制宜”之下的個(gè)體化辨證論治其實(shí)就及其靈活多變、繁復(fù)異常。另外,即便面對同一個(gè)患者,因?yàn)橹嗅t(yī)從醫(yī)者的理論修養(yǎng)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、治療偏好甚至人文情懷、思維方式的不同,對疾病的理解和認(rèn)識(shí),就會(huì)是多元而不可能是唯一的,理法層面尚如此多變復(fù)雜,那么體現(xiàn)在治療上就可能有更大不同。所以從臨床治療的根基即理法上就會(huì)有很大差別,那么處方就不可能規(guī)范、統(tǒng)一,藥物的選用和配伍用量的變化就會(huì)更大。

    而如果套用中醫(yī)的理、法、方、藥理論來看現(xiàn)代醫(yī)學(xué),因?yàn)槠渥非髽?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,所以理法上就必須是要確定的、盡可能清晰的,也就是必須診斷明確、治療方案統(tǒng)一,“方”甚至不用考慮(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較重視藥物的配伍禁忌但少有明確規(guī)范的配方要求)就可以直接用藥,且藥物配伍用量也必須追求統(tǒng)一規(guī)范。所以,這樣的認(rèn)識(shí)以及實(shí)踐,頗類似于工業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)流水線的批量生產(chǎn),是可以也必須追求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的,而且似乎效率更高、更容易理解、掌握。

    所以,如果移植現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床研究方法,從理、法、方、藥4個(gè)層面,清晰嚴(yán)格的設(shè)計(jì)中醫(yī)臨床研究,刻意的去追求、套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)格遵循的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究方法進(jìn)行中醫(yī)研究,就會(huì)失去中醫(yī)臨床辨證靈活的內(nèi)在精神特質(zhì),療效大打折扣可能就是必然結(jié)果。削足適履,生搬硬套,即便得出大量的所謂中醫(yī)臨床研究科研成果,其客觀實(shí)質(zhì),不過仍然是中醫(yī)臨床研究方法的嚴(yán)重西化,長遠(yuǎn)來說,對中醫(yī)的傷害更嚴(yán)重。

    在撰寫這篇文章的時(shí)候,我們在期刊數(shù)據(jù)庫海量的當(dāng)代中醫(yī)研究文獻(xiàn)中,試圖發(fā)現(xiàn)比較理性的、有意識(shí)避開西化的中醫(yī)臨床研究方法,或者探索、思考適合中醫(yī)理論體系臨床研究方法的相關(guān)內(nèi)容,可惜基本沒有什么收獲。幾乎所有中醫(yī)臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)都是在參照或移植現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法、思路。筆者認(rèn)為,可能還是對中醫(yī)學(xué)作為不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系的本質(zhì)差別缺乏認(rèn)識(shí),認(rèn)識(shí)論的偏差必然會(huì)導(dǎo)致研究的方法論出現(xiàn)問題,進(jìn)而得出類似的不符合中醫(yī)學(xué)體系特征的莫名其妙的奇怪結(jié)論[11]。

    這不免讓人慨嘆,正是因?yàn)閷χ嗅t(yī)學(xué)科體系的本質(zhì)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重缺乏,自覺不自覺的套用移植現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法,研究主體與研究方法的張冠李戴導(dǎo)致的嚴(yán)重不適應(yīng)就成了突出問題。中醫(yī)所謂“科學(xué)化”“現(xiàn)代化”的進(jìn)程,從20世紀(jì)50年代開始,采用的研究方法一直有這樣的問題。所以雖然已歷數(shù)十年,耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力均無數(shù),除了造成目前中醫(yī)虛火不退、病態(tài)繁榮之外,對中醫(yī)的發(fā)展其實(shí)沒有多少實(shí)質(zhì)性幫助。而且這種“西化”的研究方法非但沒有贏得“科學(xué)”體系西醫(yī)學(xué)的尊重,因?yàn)橹嗅t(yī)南轅北轍的研究得出的大量不倫不類的所謂“研究成果”,恰恰又給了以“偽科學(xué)”為名攻擊中醫(yī)者更多口實(shí)[6]。

    無論哪一種醫(yī)學(xué)模式,祛病延年都是其根本宗旨和終極追求。所以毋庸置疑,臨床療效才是批判所有醫(yī)學(xué)體系存在合理性和必要性的唯一標(biāo)準(zhǔn)[8]。那么本著這一根本宗旨和終極追求,筆者認(rèn)為,中醫(yī)的臨床研究只應(yīng)該以療效為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

    首先,不妨結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷來劃定臨床研究范圍,以避免中醫(yī)診斷“辨證”的過于寬泛而失去對比研究價(jià)值。在此之下,最應(yīng)該關(guān)注的是中醫(yī)理、法層面優(yōu)劣的比較研究,而相對忽略方、藥尤其是具體藥物在劑量、配伍方面的變化,從而篩選、判斷哪一種治療方法療效更優(yōu)。舉例而言,筆者在心臟疾患、胃腸道疾病方面的治療探索,以及中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療原發(fā)性腎病綜合征等方面[12-26],都是在確定了“疏肝理氣”“活血化瘀”之類大的治療原則(理法)之后,就不再過度關(guān)注具體的藥物配伍和細(xì)微的用量差別了,因?yàn)樗幬锏呐湮橐约坝昧?,在三因制宜以及中醫(yī)醫(yī)者自身綜合素質(zhì)的影響之下,變化之繁復(fù)是非常靈活巨大的;在療效判定的層面,則不妨參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段,同時(shí)還要重視患者自身感受。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中大量存在自覺癥狀明顯但各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果正常的情況,如現(xiàn)在不少被簡單、武斷歸結(jié)為精神、心理疾患的疾病,也存在患者幾乎沒有自覺癥狀但檢驗(yàn)卻可以查出異常的病例,如男性因?yàn)榫淤|(zhì)量問題導(dǎo)致的不育以及乙型病毒性肝炎等等。綜合考慮患者自身感受以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)表現(xiàn)以后,區(qū)別主證、次證,再設(shè)計(jì)出有效、顯效、治愈、無效的治療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),來判定臨床治療效果的優(yōu)劣,進(jìn)而可以判定理法層面也就是不同治療方法的優(yōu)劣。

    其實(shí),類似的考核方法早已出現(xiàn)在 《周禮·醫(yī)師》中:十全為上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四為下。一般的理解“十全為上”是指十個(gè)患者治愈十個(gè)患者算作上等,全即指治愈。其實(shí)對于“全”這樣的理解是不全面的,至少不能僅僅理解為治愈,能夠明確剔除不治之癥的準(zhǔn)確診斷也應(yīng)該是“全”所涵蓋的。因?yàn)楸疚闹攸c(diǎn)不在于此所以不予細(xì)論。但至少說明,早在周代,中醫(yī)就有自己適合的評價(jià)體系,而且是以診治尤其是以療效為重要指標(biāo)的。

    需要重點(diǎn)指出的是,如果中醫(yī)臨床研究把大量精力放在依照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計(jì)、研究 “方”或“藥”的方向上,其實(shí)對中醫(yī)的發(fā)展是很不利的。最壞的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)藥逐利的學(xué)術(shù)投機(jī),目前市面上大量流行的所謂“中藥新藥”,其實(shí)很多都是這種逐利的學(xué)術(shù)投機(jī)的結(jié)果,對中醫(yī)的發(fā)展并沒有任何的幫助。而最好的結(jié)果是藥物確有療效,似乎對中醫(yī)的發(fā)展有利,但如果這樣的研究泛濫,最終導(dǎo)致的結(jié)果卻可能是毀醫(yī)存藥,近現(xiàn)代日本漢方醫(yī)的境況即是例證。

    國醫(yī)大師鄧鐵濤老先生說過:療效是中醫(yī)的生命線。如果這種文化上的不自信導(dǎo)致的南轅北轍的中醫(yī)研究方法如果大行其道,中醫(yī)必然非常危險(xiǎn)。不但得不到西醫(yī)的尊重,還會(huì)直接導(dǎo)致中醫(yī)療效弱化,丟掉患者的信任期待。而沒有了優(yōu)越療效這樣的使用價(jià)值,中醫(yī)就真的沒有理由存在了[7]。

    綜上筆者認(rèn)為,中醫(yī)是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的自成體系的獨(dú)立學(xué)科體系。所以,既然是中醫(yī),就要用適合中醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)的方法繼承中醫(yī)、研究中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)。雖然也不妨結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀研究成果,但一定要保持中醫(yī)特點(diǎn)、中醫(yī)個(gè)性,必須以中醫(yī)為主體,也就是中學(xué)為體、西學(xué)為用。

    另外,適合中醫(yī)學(xué)科體系的現(xiàn)代化的研究思路和方法,是中醫(yī)薪火相傳并與時(shí)俱進(jìn)的重中之重的部分,是需要巨量中醫(yī)有識(shí)之士投入畢生的精力去探索研究的。本文僅拋磚引玉,以期引起更多同道參與討論、思考。

    [1]尹亞東,劉書紅,鄭銳鋒.缺血性進(jìn)展型卒中相關(guān)多因素分析及與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(7):1105-1107.

    [2]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55,

    [3]劉書紅,尹亞東.從近現(xiàn)代存續(xù)看中醫(yī)發(fā)展憂患及希望[J].光明中醫(yī),2016,30(12):2510-2513.

    [4]尹亞東,劉書紅.《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《道德經(jīng)》養(yǎng)生思想淵源初探[J].河南中醫(yī),2002,22(3):71-72.

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