論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應用*（下）

方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學附屬長城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130033；6.復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結合研究所，上海 200031）

6 臨證驗案

“急性虛證”可見于臨床各種急危重證的發(fā)生發(fā)展過程中，起病急，變化快，病情危重，復雜多變，并發(fā)證多，預后差，若治療不及時，常常危及生命。我們既往在中醫(yī)急診辨證的過程中要求快速審查四診，迅速判斷病情，抓住疾病的主要矛盾，準確辨證，果斷處理，用藥穩(wěn)、準、狠，運用藥性峻猛或大寒、大熱、大辛、大苦或有毒之藥，藥物劑量超出常量，以突出其功效［12］。急救過程中主張辨證運用中藥注射劑，方便快捷速效，切合中醫(yī)理論。而“急性虛證”是機體短時間內出現(xiàn)陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候，因此臨證救治應時刻把握治療上不忘救逆、扶正、固本為要［18］。

患某，女性，44歲。患者因“心跳驟停心肺復蘇術后10 d”于2011年5月20日收入?；颊咂剿厣眢w健康。2011年5月11日行痔瘡切除術，術后突發(fā)心跳驟停，經心肺復蘇后自主心律恢復，仍意識喪失，無自主呼吸，以呼吸機輔助呼吸，伴有肢體抽搐。于5月12日轉入上海長征醫(yī)院急救科治療。當時患者高熱，神志不清，自主呼吸微弱，查體：T 38.7 ℃，HR 96次/min，BP 130/85mmHg，神志不清，昏迷，壓眶反射遲鈍，雙瞳孔等大等圓，光反存在，球結膜水腫。兩肺均聞及濕啰音，腹軟。病理征未引出。血常規(guī)：白細胞17.2×109/L，中性 87.90%， 肝腎功能：AST 46 μ/L，ALT 86 μ/L，Scr 57μmmol/L。心肌酶譜：CK 1040μ/L，CK-MB 43μ/L，CK-MM 797 μ/L，TNT（-）。胸片：雙肺炎癥。心電圖：竇性心律不齊。當時予冰毯、冰帽物理降溫，甘露醇、七葉皂苷鈉、白蛋白脫水降顱壓，抗炎（美羅培蘭、卡泊芬凈、烏司他汀、甲強龍），胞二磷、康客、納勉保護腦細胞，安定、德巴金抗癲癇，蘭蘇化痰，奧克預防應激性潰瘍，貝科能保肝，并行呼吸機輔助呼吸和血液凈化治療。5月17日行氣切術?；颊呷匀怀噬疃然杳?，無自主呼吸，持續(xù)高熱、肢體抽搐。鑒于患者病情危重，醫(yī)院希望采用中西醫(yī)結合治療，邀請筆者會診，經醫(yī)院和家屬要求于5月18日轉我科。

5月20日患者入院時昏迷，自主呼吸微弱，痰多，質黃稠，時有面部及肢體抽搐。查體：T 38.2℃，神志不清，呼之不應，球結膜輕度水腫，兩肺滿布干濕啰音。HR 100 次/min，律齊，BP 126/70mmHg。 四肢軟癱，肌張力減低，雙側腱反射亢進，病理征未引出。舌紅，苔黃膩，脈滑數。血常規(guī)：白細胞12.0×109/L，中性87.5%，CRP 51.5 mg/L，肝腎功能、動脈血氣大致正常。頭顱CT未見明顯異常。中醫(yī)診斷：脫證（痰蒙清竅、元神虛脫）。西醫(yī)診斷：1）心肺復蘇后綜合征（肺、心、腦、肝）；2）重度膿毒癥 重癥肺炎；3）繼發(fā)性癲癇。

筆者認為當前主要矛盾為心肺復蘇后MODS，尤其是腦復蘇問題，患者已持續(xù)昏迷10 d，處于缺血缺氧性腦病階段，必須爭分奪秒進行中西醫(yī)結合促醒治療，盡快恢復患者中樞神經功能，否則患者有可能進入植物人狀態(tài)，預后極差。中醫(yī)辨證當屬痰蒙元神，急以復元醒神予安宮牛黃丸（每次1粒，日3次）和中藥自擬復元醒腦湯（人參60 g，膽南星40 g，大黃30 g等）；對高熱和癲癇，采用中藥“羚羊角粉”，每日9 g，分3次胃管灌服；中醫(yī)藥治療呼吸衰竭，尤其是呼吸機疲勞引起的呼吸衰竭，可以按照 “治痿獨取陽明”“脾主肌肉”“補益脾胃”的中醫(yī)理論，選用陽明經穴位足三里、陰陵泉、血海、腹哀、大包電針治療（日2次），并配合“膻中”穴粗刺治療，每日2次；對呼吸機相關性肺炎治療，可用“圍呼吸機治療期”中醫(yī)防治方法，采用痰熱清注射液對患者進行支氣管肺泡灌洗，呼吸機濕化瓶氣道用藥、促進痰液引流，與非中藥治療患者比較，減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，對已發(fā)生呼吸機相關性肺炎可顯著提高臨床療效，降低抗生素耐藥，降低死亡率；同時停止卡泊芬凈、烏司他汀、甲強龍和冰毯全身性物理降溫，減少抗驚厥藥物德巴金劑量等。5月23日晨，經3 d治療后，患者癥狀出現(xiàn)明顯好轉，呼之有反應，可睜眼，并有不自主肢體活動，未見肢體抽搐。四肢肌力減退，生理反射正常，病理征未引出。停博坦，停靜脈用德巴金改口服?；颊咦灾骱粑耆謴停Ｓ煤粑鼨C。5月24日下午，患者神志清，稍煩躁，呼之能應，四肢可輕微活動，四肢肌力減退，體溫平。停降溫措施。5月25日上午，患者神志清楚，精神萎，四肢肌力略減退，予拔除氣切套管，患者能對答，語言含糊。給予中藥豁痰開竅方每日1劑鼻飼：全瓜蔞18 g，杏仁12 g，甘草 6 g，膽南星 12 g，法半夏 12 g，白芥子 9 g，石菖蒲 9 g，郁金 9 g，青礞石 30 g，羚羊角粉 3 g，鉤藤 18 g，川貝母 6 g，生大黃 9 g，三七 9 g，天麻 9 g，益智仁30 g，藿香9 g。并行高壓氧治療。5月29日上午，患者神志清楚，對答切題，語言流利，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級，肌張力減退，病理征未引出?；颊呖勺灾鬟M食，拔除胃管。停醒腦靜補液。腦復蘇成功，轉康復治療。經治療后患者神清，對答切題，語言清晰，呼吸平穩(wěn)，偶可見肢體不自主抽動。查體：T 36.5℃，雙肺呼吸音清，未及啰音，HR 84次/min，律齊，四肢肌力4級，肌張力減退，病理征未引出，建議出院轉當地醫(yī)院鞏固治療。

本病例是一個“急性虛證”的典型案例，其搶救成功得益于中醫(yī)藥介入搶救治療，其主要關鍵中醫(yī)技術，首倡“復元醒腦”“榮腦醒神”應用治療腦復蘇；創(chuàng)新性拓展“治痿獨取陽明”的中醫(yī)理論運用針灸和“膻中”穴粗刺治療呼吸衰竭，對救治呼吸衰竭發(fā)揮重要作用；創(chuàng)新使用“中藥灌腸”“胃腸減壓技術”治療上機和脫機困難；用“圍呼吸機治療期”中醫(yī)防治方法，應用痰熱清注射液對患者進行支氣管肺泡灌洗，對控制呼吸機相關性肺炎，降低抗生素耐藥，起到至關重要作用。（完）

［1］張畔，王兵，王今達.“急性虛證”與多臟器功能障礙綜合征中免疫失衡的相關性及治療對策［M］.2004年全國危重病急救醫(yī)學學術會議論文集，2004：84-87.

［2］岑永莊.中風“急性虛證”的診治及意義［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志， 1998，5（7）：8-9.

［3］方邦江，方曉磊.國醫(yī)大師治療危急重癥學術精選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：30-32.

［4］方邦江.中醫(yī)急診內科學［M］.北京：科學出版社，2010：101-105.

［5］張曉云，袁維真.中西醫(yī)臨床危重病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：80-85.

［6］王永炎.中醫(yī)內科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2001：18-20.

［7］方邦江，裘世軻.國醫(yī)大師裘沛然治療疑難危急重癥經驗集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：30-35.

［8］宋景春，馬林浩，陳淼.彌散性血管內凝血中西醫(yī)結合治療學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2015：109-110.

［9］方邦江.朱培庭治療危急疑難病經驗［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：55-57.

［10］崔乃杰，秦英智，傅強.中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學［M］.武漢：華中科技大學出版社，2009：28-30.

［11］方邦江，劉清泉.中西結合急救醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：125-130.

［12］方邦江，周爽.國醫(yī)大師朱良春治療疑難危急重癥經驗集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：87-90.

［13］魯瑛，常雪健，肖紅霞，等.中醫(yī)四部經典［M］.太原：山西科學技術出版社，2008：48-50.

［14］任繼學.中醫(yī)急診學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1997：125-127.

［15］方邦江，羅翌.急救醫(yī)學學習指導與習題集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：18-28.

［16］孫廣仁.中醫(yī)基礎理論［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：38-43.

［17］劉南.中西結合內科急癥學［M］.2版.廣州：廣東高等教育出版社，2013：47-51.

［18］李志軍，王東強.內科急危重病中西醫(yī)結合診療對策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：66-67.