老年急性膽囊炎的臨床特征及外科治療體會
——附50例報道

吳 玉

（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院，江蘇 南通 226001）

老年急性膽囊炎的臨床特征及外科治療體會
——附50例報道

吳 玉

（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院，江蘇 南通 226001）

目的探討老年急性膽囊炎臨床特點及外科治療體會。方法選擇2012年1月至2016年6月江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院診治的50例老年膽囊炎患者作為研究對象，對手術治療前癥狀、手術治療方法、手術時機等方面進行分析和探討。結果臨床表現(xiàn)右上腹不適、疼痛及消化不良、發(fā)熱等30例（60.00%）；并存內科疾病47例（94.00%），1種并存病22例（46.81%）、2種并存病15例（31.91%）、3種以上10例（21.28%）。保守治療2例（4.00%），48例（96.00%）手術治療：擇期行手術治療14例（29.17%），34例（70.83%）急診手術。48例患者開腹手術40例（83.33%），8例（16.67%）腹腔鏡行膽囊切除術；術中見膽囊化膿或壞疽型33例（68.75%），水腫型15例（31.25%）；術中出血（230.54±53.09）mL，手術時間（85.34±10.76）min；術后發(fā)生并發(fā)癥共15例（31.25%）；痊愈47例（97.92%）。住院9～24 d，平均（16.02±3.16）d。結論老年膽囊炎由于病理生理特征具有特異性，應選擇好手術適應證和把握好手術時機，進行充分圍手術期準備，以提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

老年；急性膽囊炎；臨床特點；外科治療

隨著生活水平提高及人口的老齡化，現(xiàn)階段老年急性結石性膽囊炎的發(fā)病趨勢呈逐年上升情況，正確的了解患者疾病情況，做出合理的判斷，恰當的選擇手術進行治療，是保證患者早日康復、減少并發(fā)癥的重點[1]。本文選取例急性結石性膽囊炎老年患者的手術治療資料，進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般治療：選擇2012年1月至2016年6月江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院診治的50例老年膽囊炎患者作為研究對象，其中男性患者26例，女性患者24例；年齡最小60，最大95歲，平均年齡（68.36±4.34）歲；有慢性膽囊炎反復發(fā)作史41例（82.00%，41/50），合并結石；肝酶譜有不同程度的升高，彩超或CT提示膽囊增大、壁厚、部分膽囊呈“雙邊影”，其中結石性膽囊炎41例（82.00%，32/50），非結石性膽囊炎9例（18.00%，18/50）。病史5～29余年，平均（12.22±3.27）年，急性發(fā)作期病程2 h～2 d，平均（9.34±2.98）h。

1.2 方法：回顧性分析50例老年膽囊炎患者的臨床資料，對50例患者手術治療前的癥狀，手術治療的方法以及手術時機的選擇等方面進行詳細的分析和探討。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn)：右上腹不適、疼痛及消化不良、發(fā)熱等30例（60.00%，30/50）；并存內科疾?。ㄐ哪X血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺增生、肝硬化）47例（94.00%，47/50）；1種并存病22例（46.81%，22/47），2種并存病15例（31.91%，15/47），3種以上10例（21.28%，10/47）。

2.2 治療方式：入院后積極給予抗感染治療，調節(jié)水電解質平衡，對合并有慢性疾病的患者，進行對癥支持治療。實施保守治療2例（4.00%，2/50），48例（96.00%，28/50）實施手術治療。48例手術患者方式依據患者病情不，癥狀穩(wěn)定患者擇期行手術治療14例（29.17%，14/48），34例（70.83%，34/48）急診手術治療。48例患者中通過開腹手術40例（83.33%，40/48），膽囊切除30例，7例行膽囊切除術并探查膽總管，3例造瘺治療；8例（16.67%，8/48）經腹腔鏡行膽囊切除術。

2.3 預后：保守治療2例痊愈。48例手術患者術中見膽囊化膿或壞疽型33例（68.75%，33/48），水腫型15例（31.25%，15/48）；術中出血量100～530 mL，平均（230.54±53.09）mL，手術時間55～120 min，平均（85.34±10.76）min；48例術后發(fā)生并發(fā)癥共15例（31.25%，15/48）（包括肺部感染、切口疝、切口感、全身臟器功能衰竭等）；痊愈47例（97.92%，47/48），死亡1例（2.08%，1/48），為多臟器功能衰竭。住院9～24 d，平均（16.02±3.16）d。

3 討 論

近年來隨著飲食結構、飲食習慣及作息習慣等的改變，膽結石、膽囊炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，老年患者由于消化功能逐漸衰退，膽囊炎、膽結石的發(fā)病率較往年也有較為顯著的升高[2]，輕度膽囊炎和膽結石可通過飲食調節(jié)實現(xiàn)對病情的控制，但重度膽囊炎或膽結石則會危害患者的生命健康[3]。

通過觀察發(fā)現(xiàn)老年膽結石患者具有下列特點：①臨床表現(xiàn)不典型。膽囊炎和膽結石的臨床癥狀以右上腹不適、疼痛及消化不良等為典型代表，但由于老年患者生理功能退化、應激反應力較低，實際臨床上所見到的老年性膽囊炎和膽結石的臨床癥狀并不具有典型性，使其臨床診斷存在著一定困難，同時患者自身基礎疾病所表現(xiàn)出的臨床癥狀也可能會掩蓋膽囊病變的相關癥狀[4]；本文表現(xiàn)為右上腹不適、疼痛及消化不良、發(fā)熱等30例，為60.00%。②病情發(fā)展快，病理上多屬嚴重類型。老年人身體抵抗力差，多伴有全身性動脈硬化，而膽囊動脈為終末動脈，當膽囊發(fā)炎、腫脹時膽囊動脈易痙攣、栓塞，造成膽囊缺血壞死[5]。本文48例手術患者術中見膽囊化膿或壞疽型33例（68.75%），水腫型僅15例（31.25%）。③老年人的各器官功能都逐漸進入代償期或失代償期，所以老年急性膽囊炎患者常并多種疾病，以心腦血管疾病、慢性肺部疾病及糖尿病為主，且部分患者合并兩種以上的疾病，這合并疾病對預后有很大的影響，為治療增加了風險，同時也為診斷帶來了困難[6]，本文并存內科疾?。ㄐ哪X血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺增生、肝硬化）94.00%，1種并46.81%，2種并存病31.91%，3種以上21.28%。對老年患者不能簡單根據其臨床表現(xiàn)判斷病情，應仔細詢問病史及查體，并結合并超聲檢查、CT檢查及實驗室檢查，可以及早明確診斷[7]。④手術后的并發(fā)癥發(fā)生率高。由于并存病多相應降低患者抗病能力，給手術和術后康復帶來不利影響；部分老年患者膽囊炎多次發(fā)作，術中見局部粘連、充血水腫嚴重，解剖關系不清，有的膽囊極度擴張，膽囊管被縮短，個別巨大結石粘連不易取出，手術難度大，手術時間相應延長，造成術后并發(fā)癥增高[8]。本組48術后發(fā)生并發(fā)癥共15例，發(fā)生率31.25%，包括肺部感染、切口疝、切口感染、全身臟器功能衰竭等；術中出血平均（230.54±53.09）mL，手術時間55～120 min，平均（85.34± 10.76）min，住院（16.02±3.16）d。

老年膽囊炎外科手術是最為有效、快速的治療途徑，經過多年的發(fā)展，外科手術治療膽囊炎的臨床療效已獲廣泛的臨床肯定，本組僅2例保守治療，48例手術患者痊愈47例（97.92%），但由于老年患者身體功能較弱，抗外界應激能力較青壯年也有明顯下降，應選擇合適的外科手術時機、方式對于老年膽囊炎合并膽結石患者具有重要的臨床意義[9]：①選擇合適的手術時機：對于出現(xiàn)化膿性膽囊炎、化膿性膽管炎，膽囊進行性增大、張力高、局部觸痛明顯，或者出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，或者畏寒發(fā)熱、血象高，常需急診手術治療；若患者不具備切除膽囊的條件，可改行造瘺，或采取相應措施，在患者臨床癥狀得到緩解后，另擇適宜手術時機[10]。本組48例手術患者方式依據患者病情不同擇期行手術治療14例（29.17%），34例（70.83%）急診手術治療。②手術方式的選擇：老年膽囊炎膽石癥患者由于年老機體功能差，對手術耐受差，要求手術時間短，手術簡單，搶救生命為主，急性結石性膽囊炎的老年患者多數有膽絞痛發(fā)作史，經檢查患者腹腔多有粘連情況，在結石性膽囊炎的發(fā)作急性期其膽囊壁水腫情況嚴重，膽囊三角的生理結構難以辨認，此時通過開腹進行膽囊切除術是較為安全的手術選擇方式。本文48例患者中通過開腹手術40例（83.33%），在具體選擇手術方式時，應根據病變部位具體情況及全身狀況來分別對待，對于膽總管有結石情況或膽總管擴張嚴重者，應對膽總管進行探查放置T管進行引流，術中結石的處理上，以緩解病情為重點，殘余結石可在患者情況穩(wěn)定后可進行手術治療。對于合并嚴重疾病以及難受度較低的老年患者，可先作膽囊造口術，待患者情況穩(wěn)定后再行手術治療。腹腔鏡手術治療的方式符合現(xiàn)在微創(chuàng)手術的特點，臨床損傷小，治療效果好，患者住院時間短[11]，本組8例患者通過腹腔鏡手術治療，術后患者恢復情況較好，但合并心肺功能較差患者，由于建立氣腹后加重心肺功能不全，故采取腔鏡手術方式組率較低。③重視圍手術期的處理：術前應對患者作全面分析，綜合評估病情，進行全套常規(guī)檢查，并作心電圖、血生化及血糖的測定，有條件者行肺功能檢查，術前對全身情況的糾正和對重要臟器功能的檢查都很重要，邊檢查邊治療，但不能過分強調早期手術而忽視必要的術前治療。術中加強麻醉質量處理和嚴密的臟器功能監(jiān)測。手術操作應簡練，時間不宜過長，術中做好心電監(jiān)護，避免發(fā)生低氧，術中輸液、輸血不宜過多，以免加重心臟負擔。術后續(xù)治療不可忽視，由于感染毒素的吸收、手術損傷和疼痛的刺激、不能進食等，術后易發(fā)生水電解質紊亂和酸堿平衡失調、營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，也是造成術后病死率增高的原因，術后維持血壓平穩(wěn)和水電解質平衡，保護重要臟器功能，防止繼發(fā)感染，改善營養(yǎng)狀況，加強護理等是術后治療的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

綜上所述，老年人急性膽囊炎患者由于老年人病理、生理改變，具有特異性，臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展快、常并多種疾病、手術后并發(fā)癥發(fā)生率高，應選擇合適的外科手術時機及方式，重視圍手術期的處理提高治療效果。

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