出生缺陷預(yù)防措施的研究進(jìn)展

倪佳 黃彥紅 王鑫鑫 董爽 李荔荔 劉芳然 李靜 周忱

綜述

出生缺陷預(yù)防措施的研究進(jìn)展

倪佳 黃彥紅 王鑫鑫 董爽 李荔荔 劉芳然 李靜 周忱

出生缺陷目前已成為全世界非常嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。出生缺陷可造成兒童殘疾、疾病，甚至死亡，嚴(yán)重影響了社會(huì)文明和人口素質(zhì)的發(fā)展。1999年世界衛(wèi)生組織提出了出生缺陷的“三級(jí)預(yù)防”策略。2001年，我國(guó)開(kāi)始建立出生缺陷的三級(jí)防治體系。本文就我國(guó)目前出生缺陷的干預(yù)措施進(jìn)行綜合性概述，為我國(guó)出生缺陷的防治提供理論依據(jù)。

出生缺陷；預(yù)防措施；研究；進(jìn)展

出生缺陷也稱(chēng)先天異常，是指嬰兒在母親的子宮內(nèi)由于受到遺傳、環(huán)境等因素作用而發(fā)生的個(gè)體形態(tài)、結(jié)構(gòu)等方面的異常[1]，而這種異常非分娩損傷所致。出生缺陷是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，通常包括先天畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病等。嚴(yán)重的出生缺陷可導(dǎo)致胎兒或嬰兒死亡、壽命縮短、兒童長(zhǎng)期患病、終身殘疾。

1 出生缺陷的概況

目前，全世界每年出生的嚴(yán)重缺陷兒近800萬(wàn)，約占出生總?cè)丝跀?shù)的6%，其中發(fā)展中國(guó)家占到＞90%。嚴(yán)重缺陷兒中約40%將發(fā)展成為終身殘疾，近40%將會(huì)死于5歲之前。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球高收入國(guó)家出生缺陷發(fā)生率為4.72%，中等收入國(guó)家出生缺陷發(fā)生率為5.57%，而低收入國(guó)家出生缺陷發(fā)生率為6.42%[2]。

我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，根據(jù)我國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年發(fā)生的出生缺陷約為90萬(wàn)?！吨袊?guó)兒童發(fā)展綱要(2001—2010年)評(píng)估結(jié)果顯示，我國(guó)每不到30 s就有1個(gè)缺陷兒出生，而且間隔時(shí)間在逐年縮短。這不但給社會(huì)、家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重危害兒童生存和生活質(zhì)量[3]。出生缺陷已成為我國(guó)影響人口素質(zhì)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

2 出生缺陷的影響因素

國(guó)內(nèi)外最新的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，出生缺陷的主要影響因素為遺傳因素、環(huán)境因素、心理因素、藥物因素等[4-5]。我國(guó)最新的一項(xiàng)報(bào)道顯示，遺傳因素約占20%，環(huán)境因素約占10%，遺傳和環(huán)境因素共同作用以及其他因素約占70%[6]。近年來(lái)，由于全球環(huán)境變化，環(huán)境因素(主要包括物理因素、化學(xué)因素以及生物因素等)所占的比重有所增加，越來(lái)越受到關(guān)注。

3 出生缺陷的干預(yù)措施

出生缺陷干預(yù)工作重點(diǎn)在預(yù)防上，2001年我國(guó)原國(guó)家人口與計(jì)劃生育委員會(huì)開(kāi)始實(shí)施出生缺陷干預(yù)工程，建立起以一級(jí)預(yù)防為主體、二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)、三級(jí)預(yù)防為補(bǔ)充的三級(jí)防治體系。要實(shí)施三級(jí)預(yù)防綜合干預(yù)，重點(diǎn)是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

3.1 一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施是指防止出生缺陷兒的發(fā)生，是降低出生缺陷率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是最積極、有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方式。

一級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施主要是在孕前及孕早期階段通過(guò)婚前檢查、孕前檢查、健康教育、遺傳咨詢(xún)、孕前保健、孕期合理營(yíng)養(yǎng)、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、預(yù)防感染、謹(jǐn)慎用藥等多種方式進(jìn)行綜合干預(yù)，以減少出生缺陷的發(fā)生[7-9]。

3.1.1 宣傳指導(dǎo)，健康促進(jìn) 掌握優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)降低出生缺陷的發(fā)生有明顯作用。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，孕前、孕早期一些情況與出生缺陷的發(fā)生關(guān)系密切，如患病、亂用藥、接觸化學(xué)物質(zhì)、遺傳史等都是可能導(dǎo)致出生缺陷的危險(xiǎn)因素[10-11]。目前，我國(guó)利用各種宣傳手段，大范圍普及優(yōu)生優(yōu)育和預(yù)防出生缺陷知識(shí)已初見(jiàn)成效。通過(guò)我國(guó)在90年代開(kāi)始大力宣傳提倡育齡婦女孕前補(bǔ)充葉酸，我國(guó)的神經(jīng)管缺陷發(fā)生率明顯下降，同時(shí)又通過(guò)宣傳提倡育齡婦女注射風(fēng)疹疫苗等，使得風(fēng)疹綜合征等出生缺陷的發(fā)病率也大幅度降低。

3.1.2 優(yōu)生咨詢(xún)、高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與指導(dǎo) 發(fā)達(dá)國(guó)家的孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已相對(duì)成熟[12]。目前，我國(guó)各地區(qū)已經(jīng)逐步開(kāi)展優(yōu)生優(yōu)育咨詢(xún)，在婦幼保健機(jī)構(gòu)和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立優(yōu)生咨詢(xún)門(mén)診，并多途徑開(kāi)展婚前優(yōu)生咨詢(xún)服務(wù)，尤其是對(duì)有遺傳家族史，或從事高危職業(yè)的高危人群[13-14]。近年來(lái)，我國(guó)已在多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展了“高危人群”篩選活動(dòng)，為普通人群與高危人群提供了區(qū)分和篩選的標(biāo)準(zhǔn)，有利于之后孕前和孕期保健活動(dòng)分類(lèi)指導(dǎo)，尤其是對(duì)高危人群做好指導(dǎo)工作，對(duì)預(yù)防出生缺陷的發(fā)生將起到重要作用。

3.1.3 孕前優(yōu)生檢查 孕前優(yōu)生檢查是出生缺陷篩查的關(guān)鍵一步，包括婚檢和結(jié)婚后的孕前檢查等。我國(guó)2011年一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，出生缺陷兒童父母婚檢率明顯低于正常兒童父母的婚檢率[15]。2015年的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，孕前優(yōu)生健康檢查組出生缺陷發(fā)生率為0.3%，而未孕前優(yōu)生健康檢查組出生缺陷發(fā)生率1.9%[16]。可見(jiàn)孕前優(yōu)生檢查可以評(píng)估計(jì)劃懷孕夫婦健康狀況，篩查出相關(guān)的危險(xiǎn)因素，從而避免出生缺陷的發(fā)生。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充 科學(xué)的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素對(duì)降低出生缺陷具有明顯效果。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)公認(rèn)圍孕期葉酸是干預(yù)出生缺陷的有效手段，可以預(yù)防新生兒神經(jīng)管畸形，先天性心臟病、唇裂、臍膨出等多種出生缺陷[17-19]。我國(guó)從2010年起，全國(guó)范圍內(nèi)為計(jì)劃懷孕的婦女發(fā)放葉酸，實(shí)現(xiàn)了出生缺陷發(fā)生率逐步下降的目標(biāo)。近年山西省兩試點(diǎn)縣通過(guò)“健苗工程”發(fā)現(xiàn)合理補(bǔ)充綜合營(yíng)養(yǎng)素(VB1，VB2、葉酸、Fe、Zn)對(duì)出生缺陷具有明顯的干預(yù)效果。國(guó)外最新的研究還發(fā)現(xiàn)，維生素E的攝入量與出生缺陷也具有相關(guān)性[20]。相信通過(guò)不斷的研究，將會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的營(yíng)養(yǎng)素與出生缺陷之間的相關(guān)性。

3.2 二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施最核心的內(nèi)容是產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷。

3.2.1 產(chǎn)前篩查 產(chǎn)前篩查是指對(duì)危害嚴(yán)重的遺傳病、胎兒畸形、胎兒染色體病或妊娠期并發(fā)癥進(jìn)行篩查，方法簡(jiǎn)便、可行、無(wú)創(chuàng)。目前，我國(guó)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查的疾病包括：唐氏綜合癥篩查、胎兒畸形篩查(神經(jīng)管畸形包括無(wú)腦兒、脊柱裂、先天性心臟病、腹裂、唇裂等)、妊娠期糖尿病篩查、TORCH篩查(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)。我國(guó)每年約有26 000個(gè)TORCH患兒出生，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育與人口素質(zhì)構(gòu)成極大的威脅。因此，近年來(lái)，TORCH篩查越來(lái)越被重視與關(guān)注，并被更廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)前篩查。

3.2.2 產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷是指對(duì)胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行診斷。從而把握先機(jī)，對(duì)可治性疾病選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行宮內(nèi)治療；對(duì)于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。產(chǎn)前診斷在國(guó)外開(kāi)展較早，我國(guó)于2002年正式制定了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》。我國(guó)目前已成熟的產(chǎn)前診斷技術(shù)有：超聲檢查、羊膜腔穿刺、絨毛膜活檢、臍靜脈穿刺等。產(chǎn)前超聲檢查在出生缺陷干預(yù)工程中具有重要的診斷價(jià)值，能夠盡早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，如先天性心臟病、無(wú)腦兒、脊柱裂、內(nèi)臟外翻等畸形[21]。近年來(lái)，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)可以對(duì)先心病胎兒進(jìn)行宮內(nèi)縫合修補(bǔ)手術(shù)[22]。相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在產(chǎn)前可以篩查和診斷，并進(jìn)行宮內(nèi)治療疾病也將會(huì)越來(lái)越多。

3.3 三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施主要是新生兒疾病篩查和出生缺陷疾病的治療。

新生兒疾病篩查是指對(duì)某些危害嚴(yán)重的遺傳代謝病、聽(tīng)力障礙等進(jìn)行群體篩查，使患兒得以早診斷、早治療。目前，我國(guó)出臺(tái)的《新生兒疾病篩查管理辦法》中規(guī)定的全國(guó)新生兒疾病篩查病種包括先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等新生兒遺傳代謝病和聽(tīng)力障礙。目前發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒疾病篩查覆蓋率已經(jīng)接近100%，德國(guó)的新生兒疾病篩查項(xiàng)目更是達(dá)到了14種[23]。目前，我國(guó)的新生兒疾病篩查情況和發(fā)達(dá)國(guó)家還有一定差距。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂了《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》，指南中指出對(duì)出生體重＜2 000 g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，都應(yīng)進(jìn)行眼底病變篩查。對(duì)于出生缺陷的治療，只有少數(shù)類(lèi)型可以在產(chǎn)后進(jìn)行手術(shù)矯正，對(duì)于特別嚴(yán)重的出生缺陷，即使使用最先進(jìn)治療手段，也很難達(dá)到良好的效果。

由此可見(jiàn)，我國(guó)出生缺陷防治工作任重而道遠(yuǎn)，出生缺陷的三級(jí)預(yù)防是提高國(guó)家人口素質(zhì)、建設(shè)人力資源強(qiáng)國(guó)的重要戰(zhàn)略任務(wù)。因此，我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步加大財(cái)政投入，積極落實(shí)好三級(jí)預(yù)防措施。通過(guò)社會(huì)各個(gè)部門(mén)相互協(xié)調(diào)，全民參與，促進(jìn)出生缺陷一級(jí)預(yù)防工作向縱深發(fā)展，與醫(yī)療單位和衛(wèi)生工作者一道共同努力，必將會(huì)全面推進(jìn)出生缺陷的綜合防治，降低出生缺陷的發(fā)生，提高我國(guó)出生人口質(zhì)量。

[1] 曾小玲．出生缺陷的相關(guān)因素及預(yù)防現(xiàn)狀分析[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(6)：861-862．

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．出生缺陷發(fā)生現(xiàn)狀[R]．中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告，2012：2-3．

[3] 王奇玲，曾梅珍，鄭瑞華，等．新婚育齡婦女對(duì)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查[J]．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21(9)：599-602．

[4] Daniel M, Webber MS, Stewart L, et al. Developments in our understanding of the genetic basis of birth defects[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2015, 103(8): 680-691.

[5] 李菊萍，高潔．出生缺陷相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2013，22(4)：67-69．

[6] 成勝權(quán)．出生缺陷及常見(jiàn)出生缺陷早期診斷和干預(yù)[J]．發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，3(1)：1-7．

[7] Cara TM, James EK, Jennifer I, et al. Selected birth defects data from population-based birth defects surveillance programs in the United States, 2006 to 2010:featuring trisomy conditions[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2013, 97(11): 709-725.

[8] Reichmann JP, Kirkbride MS. Ondansetron use in pregnancy and ondansetron use in pregnancy and birth defects: a systematic review[J]. Obstet Gynecol, 2016,128(2): 409.

[9] Suzanne M, Gilboa, PD, et al. MHS antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature[J].Expert Opin Drug Saf, 2014, 13(12): 1667-1698.

[10] Gilboa SM, Ailes EC, Rai RP, et al. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature[J].Expert Opin Drug Saf, 2014, 13(12): 1667-1698.

[11] 謝幸，茍文麗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：160-161．

[12] Sarah CT, Suzan LC, Marlene A, et al. Next steps for birth defects research and prevention: the Birth Defects Study to evaluate pregnancy exposures (BD-STEPS)[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2015, 103(8): 733-740.

[13] O’Brien JL, Langlois PH，Lawson CC, et al.Maternal occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and craniosynostosis among offspring in the national birth defects prevention study[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2015, 6(2): 1-16.

[14] April L, Hilda Razzaghi, Annelise Arth, et al. Maternal exposures in the national birth defects prevention study:time trends of selected exposures: birth defects[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2015, 103(8): 703-712.

[15] 王曉明，陳玉華，葛翠翠．青島市出生缺陷現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19(6)：347-350．

[16] 郭勇義．孕前優(yōu)生健康檢查與出生缺陷預(yù)防的關(guān)系分析[J]．中外醫(yī)療，2015，49(c)：176-177．

[17] Strhle A. Folic acid and neural tube defects: doseresponse relationship confirmed[J]. Med Monatsschr Pharm, 2014, 37(11): 419-420.

[18] Cordero AM, Crider KS, Rogers LM, et al. Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for preventionof neural tube defects:World Health Organization guidelines[J]. Morb Mortal Wkly Rep, 2015, 64(15): 421-423.

[19] Werler MM. Congenital malformations and consequential epidemiology[J]. Curr Epidemiol Rep,2015, 2(1): 8-12.

[20] Suzanne MG, Kyung AL, Mary EC, et al. Maternal intake of vitamin E and birth defects, national birth defects prevention study, 1997-2005[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2014, 100(9): 647-657.

[21] 洪怡清，陳萍．早孕期超聲篩查研究進(jìn)展[J]．中國(guó)婦幼健康研究，2015，26(2)：395-398．

[22] Sípek A, Gregor V, Sípek A Jr, et al. Incidence of congenital heart defects in the Czech Republic-current data [J]. Ceska Gynekol, 2010, 75(3): 221-242.

[23] 趙正言．新生兒遺傳代謝病篩查進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014，29(8)：586-589．

110014 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦幼保健院

R17

A

1672-7185(2017)12-0046-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.020

黃彥紅，E-mail：hyh8656@163.com

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2015225025；遼寧省科學(xué)事業(yè)公益研究基金資助項(xiàng)目，編號(hào)201500100；沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目：項(xiàng)目編號(hào)F15-139-9-09

2017-10-08)