黃斑變性

董曉萱 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

黃斑變性

董曉萱 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

文章對(duì)黃斑的特殊解剖結(jié)構(gòu)，以及黃斑變性的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

黃斑變性；發(fā)病機(jī)制；分型；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

1 什么是黃斑

眼球三層結(jié)構(gòu)的最內(nèi)層稱為視網(wǎng)膜。我們經(jīng)常用照相機(jī)來比喻眼睛的結(jié)構(gòu)，那么視網(wǎng)膜就相當(dāng)于照相機(jī)的底片。能否將繽紛絢爛的世界呈現(xiàn)在人的眼睛里，那么這張“底片”就起到了決定性的作用。

在視網(wǎng)膜的后部有一個(gè)無血管的凹陷區(qū)，解剖上我們稱為中心凹，臨床上稱為黃斑——因?yàn)槲覀兺ㄟ^檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜的時(shí)候，會(huì)看到這個(gè)區(qū)域富含豐富的黃色素。中心凹的中央還有一個(gè)小的凹陷，就是我們所說的黃斑中心凹。這個(gè)結(jié)構(gòu)也是這張“底片”上最為關(guān)鍵的部位，如果這個(gè)部位發(fā)生了病變，即使其他結(jié)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)均正常，也不能呈現(xiàn)完整、清晰的圖像。在檢驗(yàn)鏡下，整個(gè)黃斑區(qū)顏色較暗，中心凹處可以見到反光點(diǎn)，稱為中心凹反射。

說起黃斑就不得不說起視網(wǎng)膜的多層結(jié)構(gòu)，只有弄清了視網(wǎng)膜的生理構(gòu)造，才能確定發(fā)病時(shí)是什么部位發(fā)生了什么性質(zhì)的病理改變。

視網(wǎng)膜分為神經(jīng)視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮。神經(jīng)上皮主要的功能是要捕捉外界的光線，然后將這些光線產(chǎn)生的電刺激進(jìn)行處理。神經(jīng)上皮中光感受器——視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞捕捉光子并將其轉(zhuǎn)換為電的信號(hào)，轉(zhuǎn)換所得的神經(jīng)沖動(dòng)再經(jīng)雙極細(xì)胞傳至神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出神經(jīng)纖維，并向視盤匯集，而視網(wǎng)膜的多層細(xì)胞即以上水平方向的聚集。光感受器細(xì)胞的結(jié)構(gòu)包括外節(jié)、連接絨毛、內(nèi)節(jié)、體部和突觸5個(gè)部分，光感受器的每個(gè)外節(jié)由700個(gè)扁平膜盤堆積組成。光感受器像皮膚一樣，長(zhǎng)期暴露在光線和氧氣中會(huì)損傷細(xì)胞膜，為了維持其正常的工作效能，這些膜盤在人的一生中就像皮膚上表皮一樣不斷脫落和更新。

而色素上皮主要起到維護(hù)光感受器的功能，對(duì)神經(jīng)視網(wǎng)膜起到代謝的支持作用。光感受器持續(xù)脫落的膜盤被視網(wǎng)膜色素上皮吞噬，同時(shí)不斷合成新的膜盤。一些膜盤組織持續(xù)堆積在視網(wǎng)膜色素上皮中，進(jìn)而形成了脂褐素。脂褐素的形成一定程度上引起視網(wǎng)膜色素上皮的吞噬能力下降，從而加速視網(wǎng)膜色素上皮的衰老。臨床上，許多視網(wǎng)膜疾病發(fā)生的色素改變都發(fā)生在色素上皮層，而不在神經(jīng)視網(wǎng)膜，神經(jīng)視網(wǎng)膜本身是透明的。

而視網(wǎng)膜的色素上皮與脈絡(luò)膜的最內(nèi)層-脈絡(luò)膜的Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管膜三者緊密連接，此三者在臨床上稱脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-玻璃膜-視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體，在這些結(jié)構(gòu)中的一個(gè)發(fā)生病理變化時(shí)，常常會(huì)引起其他結(jié)構(gòu)的相應(yīng)病理變化。而這一復(fù)合體也是黃斑變性的關(guān)鍵位置。

2 什么是黃斑變性

發(fā)生在視網(wǎng)膜的病變主要累及到黃斑區(qū)者，都能稱為黃斑變性。包括老年性黃斑變性、遺傳性黃斑變性、卵黃樣黃斑變性等。其中發(fā)生最為廣泛，在基層醫(yī)院最有防治意義的就是我們今天所要講到老年性黃斑變性，又稱為年齡相關(guān)性黃斑變性。這種疾病的國(guó)內(nèi)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，性別上沒有明顯的差異。患者多＞50歲，通常是雙眼改變，可能先后發(fā)生，也有同時(shí)發(fā)病的情況。隨著疾病的進(jìn)展，視力逐漸下降，并且結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，發(fā)病率也隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增高。

3 老年性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制

目前確切的病因尚不明確，可能與遺傳、慢性光損害、免疫性疾病有關(guān)，這種疾病主要累及神經(jīng)視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞層、視網(wǎng)膜色素上皮、以及脈絡(luò)膜多層組織。其原理基于上文提到的色素上皮細(xì)胞的生理性吞噬視網(wǎng)膜感光細(xì)胞膜盤，將其消化的代謝產(chǎn)物不斷從色素上皮細(xì)胞內(nèi)排泄至Bruch膜處堆積起來。隨著年齡增長(zhǎng)，當(dāng)色素上皮代謝功能發(fā)生障礙，這些堆積起來的物質(zhì)就形成了玻璃膜疣。出現(xiàn)了玻璃膜疣的色素上皮，其毗鄰的Bruch膜及視細(xì)胞將發(fā)生不同程度的變性、增生及萎縮。

4 老年性黃斑變性的分型、診斷和臨床表現(xiàn)

老年黃斑變性臨床上分為干性(非滲出性或萎縮性)和濕性(滲出性或血管新生性)

4.1 干性老年性黃斑變性 當(dāng)受損的Bruch膜對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的通透能力改變時(shí)，引起色素上皮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的萎縮。其臨床上起病緩慢，患者視力在不知不覺間減退，常被誤以為“老花眼”影響就診時(shí)機(jī)?？砂橛幸曃镒冃?。視網(wǎng)膜外層、色素上皮層、Bruch膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管等各層逐步萎縮、變性。病程的早期檢眼鏡下可見黃斑區(qū)色素的脫失及增殖，后極部可以見到大小不一的黃白色類圓形的散在的玻璃膜疣。這也是作為基層醫(yī)務(wù)工作者最為直觀的診斷方式。這些玻璃膜疣可以發(fā)生融合，色素上皮增生或發(fā)生萎縮。黃斑中心凹的反射消失，后極部出現(xiàn)色素紊亂。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)邊界清晰的地圖樣萎縮區(qū)，發(fā)展至晚期，該區(qū)內(nèi)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，即可見到裸露的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。如果高度懷疑患者發(fā)生了老黃變，OCT的影像變現(xiàn)能更加詳實(shí)地印證醫(yī)生的診斷，在OCT表現(xiàn)為后極部的視網(wǎng)膜明顯變薄，變薄處脈絡(luò)膜的顯著高反射有視網(wǎng)膜和色素上皮的缺失所引起，使得更多的掃描光線進(jìn)入更深層的視網(wǎng)膜。萎縮區(qū)域的視網(wǎng)膜各層都發(fā)生變化，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，在萎縮區(qū)域的邊緣，可見到橢圓體嵌合體帶的殘留。眼底造影在早期病變可見黃斑區(qū)透見熒光，后期玻璃膜疣著色呈高熒光，而在晚期病變則表現(xiàn)為由于色素上皮萎縮所導(dǎo)致的透見熒光。

由于基層醫(yī)院的設(shè)施尚不完善，依照患者的癥狀及臨床表現(xiàn)，即＞50歲的患者雙眼漸進(jìn)性的視力減退，尤其是中心視力的減退，可通過Amsler方格檢查為陽性。其眼底散在玻璃膜疣，或后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮病灶 ，可診斷為干性老年黃斑變性。而該類型的病變目前沒有有意義的治療。

4.2 濕性老年性黃斑變性 這一類型的病變的主要特點(diǎn)為脈絡(luò)膜新生血管通過Bruch膜的裂隙侵入達(dá)色素上皮下或者神經(jīng)上皮下，形成了脈絡(luò)膜新生血管。由于新生血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定其必然發(fā)生滲漏和出血，即形成了濕性老年性黃斑變性。

臨床表現(xiàn)為突發(fā)的單眼視力下降、視物變形或者出現(xiàn)了中心暗點(diǎn)，另一眼可能在較長(zhǎng)時(shí)間之后出現(xiàn)了相似的癥狀。在直接檢眼鏡下可以觀察到后極部的視網(wǎng)膜下出血、滲出，有時(shí)還能見到灰黃色的病灶，即可能為新生血管。出血出現(xiàn)在神經(jīng)上皮下或者色素上皮下，當(dāng)發(fā)生在色素上皮的時(shí)候，顏色更加暗紅甚至黑色，同時(shí)可以看到淺層的紅色出血。附近有時(shí)也可見玻璃膜疣。

初步診斷也是要通過詢問病史，并結(jié)合眼底改變——當(dāng)發(fā)生突然嚴(yán)重的視力障礙，眼底表現(xiàn)為后極部深、淺層出血，伴有灰黃色的新生血管和玻璃膜疣或者黃斑區(qū)的盤狀瘢痕者，即可診斷濕性老年性黃斑變性。OCT影像及眼底造影在濕性老年性黃斑變性起到指導(dǎo)臨床治療決策的重要作用。因此當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀和體征時(shí)，有條件的患者建議到上級(jí)醫(yī)院行OCT的檢查?；鶎拥难劭漆t(yī)師也應(yīng)對(duì)于該病的影像表現(xiàn)有所了解，能更好的幫助患者診斷這一疾病。在OCT影像中，新生血管膜可以表現(xiàn)為一處或者多處不規(guī)則的、非出血性的反光團(tuán)塊，通常為稍強(qiáng)反光，其中混有強(qiáng)反光點(diǎn)。血管膜出現(xiàn)的位置決定著其造影上的改變不同，典型性新生血管膜表現(xiàn)為色素上皮上方的高反射團(tuán)塊，使得視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生隆起，其熒光血管造影早期出現(xiàn)邊界清楚的高熒光新生血管形態(tài)。而部分患者沒有清晰的形態(tài)，稱為隱匿性新生血管，熒光素迅速滲漏，其邊界不清，造影晚期仍呈現(xiàn)相對(duì)的高熒光狀態(tài)。這一類型的新生血管膜一般位于色素上皮和Bruch膜之間。而在更多進(jìn)展的病例中，通?？梢钥吹缴厣掀ず虰ruch膜的扭曲、中斷，新生血管膜穿過了視網(wǎng)膜，而在這種情況下，橢圓體嵌合體帶往往消失，外核層顯著變薄。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生囊性水腫，在活動(dòng)的新生血管膜的區(qū)域常表現(xiàn)為大面積的視網(wǎng)膜漿液性脫離。新生血管膜附近的細(xì)小高反射點(diǎn)提示炎癥的存在。近幾年出現(xiàn)的Angio-OCT是一種不用造影劑的對(duì)新生血管顯影的檢查，能在短短幾秒鐘根據(jù)一種計(jì)算機(jī)算法更加清晰地呈現(xiàn)新生血管的形態(tài)，目前得到各?？漆t(yī)院的廣泛應(yīng)用。

5 濕性老年性黃斑變性的治療

對(duì)于濕性老年性黃斑變性的治療措施一般都要依靠一些較為先進(jìn)的激光設(shè)備或者玻璃體腔的?？谱⑺?。對(duì)于基層醫(yī)院，一方面要通過眼底檢查診斷積極轉(zhuǎn)診，一方面需要宣傳對(duì)于黃斑變性的預(yù)防。由于黃斑變性的發(fā)生可能與光的毒性蓄積作用有關(guān)，故應(yīng)避免光損害，在強(qiáng)光下活動(dòng)應(yīng)佩戴光鏡。

對(duì)于治療手段，眼科醫(yī)師也應(yīng)有所了解。當(dāng)這些新生血管的位置處于距中心凹500 μm以外，可行激光封閉，通過激光封堵視網(wǎng)膜下的新生血管，防治其繼續(xù)發(fā)展，但是并不能防止復(fù)發(fā)，因此，激光術(shù)后仍需要密切的監(jiān)測(cè)病情變化。目前被廣泛使用的光動(dòng)力學(xué)療法，是利用與新生血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合的光敏劑，采用一定波長(zhǎng)照射，光敏劑產(chǎn)生氧化反應(yīng)，殺傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而達(dá)到破壞新生血管的作用。近幾年已被國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的另一種更重要的治療方法是玻璃體腔注射抗新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物(簡(jiǎn)稱：抗VEGF藥物)，比如雷珠單抗和康柏西普?？筕EGF藥物的主要作用機(jī)制為抑制新生血管形成和發(fā)展，減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應(yīng)。目前，國(guó)際上眾多研究已明確發(fā)現(xiàn)，包括濕性老黃變?cè)趦?nèi)的黃斑部新生血管的發(fā)生雖然涉及多因素、多因子共同作用，VEGF是最主要的作用因子，起軸心作用。而抗VEGF能夠特異性與VEGF受體結(jié)合，從而從根源上抑制新生血管的發(fā)生，并能減輕新生血管引起的水腫、滲出和出血，是目前濕性老年性黃斑變性的主要治療方法。而一直以來，阻礙我國(guó)應(yīng)用，特別是家庭負(fù)擔(dān)比較重的地區(qū)的主要原因就是其昂貴的價(jià)格。而且對(duì)于老黃變的治療并不是“一針見效”，而是有一定規(guī)律性、指南性的治療，所以高昂的治療費(fèi)用讓眾多患者望而卻步，失去了治療的信心。隨著新醫(yī)改的落實(shí)，相信加入了醫(yī)保用藥的抗VEGF將會(huì)為更多濕性老黃變的患者帶來福音，也讓這一疾病變得有藥可醫(yī)，從根本上抑制新生血管的發(fā)生，進(jìn)而改善這一疾病的預(yù)后。

R77

A

1672-7185(2017)12-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.009

2017-11-04)