乳腺癌術(shù)后常見健康問題及康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀①

王妙維，高強

·專題·

乳腺癌術(shù)后常見健康問題及康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀①

王妙維，高強

乳腺癌發(fā)病率高，以外科手術(shù)切除為主，輔助放、化療等治療使患者生存率提高，但會引起各種健康問題，影響患者生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后常見的健康問題主要有腋網(wǎng)綜合征、淋巴水腫、癌因性疲勞、乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征、睡眠功能障礙等。手法治療、綜合消腫治療、有氧運動訓(xùn)練等康復(fù)方法可以有效幫助患者術(shù)后早期恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

乳腺癌；康復(fù)；綜述

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，亞洲女性癌癥患者中接近25%為乳腺癌[1]。醫(yī)學診療技術(shù)的不斷改進，使患者治愈率提高、生存期延長，我國乳腺癌患者術(shù)后5年生存率可達80.9%[2]。以外科手術(shù)切除為主，輔助放、化療等治療雖然可以延長乳腺癌患者壽命，卻難免會帶來其他健康問題，影響其生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后常見的健康問題主要有腋網(wǎng)綜合征(axillary web syndrome,AWS)、淋巴水腫、癌因性疲勞、乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)、睡眠功能障礙等[3-4]。康復(fù)干預(yù)可以幫助患者術(shù)后早期恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

1 AWS

AWS是乳腺癌患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后5～12周[5]。AWS的病因主要與手術(shù)對腋窩淋巴結(jié)的損傷有關(guān)，不同的手術(shù)方式對患者腋窩淋巴結(jié)造成的損傷程度不盡相同，因此該病發(fā)病率報道為6%～72%[6]。主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限(尤其外展方向)，腋下緊繃、牽拉感明顯；查體肉眼可見患側(cè)腋窩下張力性結(jié)節(jié)形成，呈條索狀，網(wǎng)狀分布，并向患側(cè)手臂內(nèi)側(cè)和胸壁蔓延。

雖然AWS是一種良性自限性疾病，大多數(shù)患者可在發(fā)病后3個月自愈[5]，但許多患者因為擔心皮下結(jié)節(jié)系腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)所致，產(chǎn)生嚴重焦慮、恐慌情緒，加之疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、繼發(fā)患肢肌肉萎縮等問題，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

最新循證醫(yī)學證據(jù)證明，物理治療可以減輕AWS疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動度，加速腋網(wǎng)結(jié)節(jié)消退[7]。AWS的物理治療以手法治療為主：按摩放松患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，適度揉捏腋網(wǎng)結(jié)節(jié)及其周圍軟組織，同時配合牽伸和主動運動鍛煉。治療過程中患者會在無痛情況下聽到腋網(wǎng)斷裂的爆破聲[8]。國外學者推薦患者在接受手法治療的同時，服用非甾體類抗炎藥物，有助于減輕患者治療初期不適癥狀，促進康復(fù)[9]。國內(nèi)研究則在手法治療和口服非甾體類抗炎藥物的基礎(chǔ)上，增加局部紅外線照射，以及外用多磺酸黏多糖乳膏治療，效果良好，患者可在2～4周內(nèi)康復(fù)[10]。

2 淋巴水腫

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是最常見的繼發(fā)性淋巴水腫。匯總30項前瞻性研究的數(shù)據(jù)顯示，約有21.4%乳腺癌患者術(shù)后會出現(xiàn)上肢淋巴水腫[11]。手術(shù)摘除淋巴結(jié)是導(dǎo)致患肢淋巴回流受阻的直接原因；此外，接受放、化療等輔助治療的患者，淋巴水腫的發(fā)生率和嚴重程度均增加。淋巴水腫屬于高致殘類疾病，目前還不可治愈，康復(fù)治療可以緩解淋巴水腫癥狀，減緩病情進展，改善患者生活質(zhì)量。

目前臨床上使用最為廣泛且效果最為肯定的淋巴水腫康復(fù)治療手段為綜合消腫治療(comprehensive decongestive therapy,CDT)，由徒手淋巴引流、彈性壓力包扎、主動性運動鍛煉、皮膚護理四個部分組成，治療效果可保持24個月，目前已被推薦為淋巴水腫的標準療法[12-13]。徒手淋巴引流以輕柔的撫觸手法激活淋巴系統(tǒng)，打開各個淋巴結(jié)區(qū)域之間的吻合支和淋巴通路，幫助滯留的淋巴液重新規(guī)劃回流途徑。彈性壓力包扎在肢體活動和靜息時都可以產(chǎn)生治療作用。靜息時，彈性包扎對淺表脈管系統(tǒng)產(chǎn)生壓力；活動時，肢體肌肉收縮對抗彈性包扎的壓力，組織間隙壓力增加，對深層脈管系統(tǒng)產(chǎn)生壓力，從而加快血液和淋巴液的充盈和排空[14]。

綜合消腫療法提倡患者進行主動性運動鍛煉。實踐證明，漸進式阻力訓(xùn)練不會導(dǎo)致淋巴水腫出現(xiàn)或加重，反而有助于乳腺癌術(shù)后患者的體質(zhì)量管理，從而降低淋巴水腫發(fā)生率[15]。綜合消腫治療對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效肯定，但仍然有待改進。彈性壓力包扎會增加患者外周阻力及回心血量，乳腺癌輔助治療往往具有心臟毒性，并發(fā)心功能不全的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者不能耐受彈性壓力包扎治療。國外研究顯示，以肌內(nèi)效貼扎替代彈性壓力包扎，應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫Ⅱ期患者綜合消腫治療中，同樣能夠有效減小患肢周徑[16]。

3 癌因性疲勞

癌因性疲勞是乳腺癌治療引起的最常見癥狀之一，被認為是一種持續(xù)時間最長且最難以解決的健康問題[17]。它是一種由癌癥或癌癥治療引起的生理、情感和/或認知層面上持續(xù)痛苦的主觀感覺，影響日常功能，疲勞程度與近期活動水平無關(guān)[18]。其發(fā)病率在接受放、化療患者中可高達91%[19]。

Meneses-Echavez等[20]通過系統(tǒng)評價和Meta分析證實，運動訓(xùn)練可以有效治療癌因性疲勞。美國運動醫(yī)學會指南推薦乳腺癌患者每周進行3～5天有氧運動訓(xùn)練，中等強度訓(xùn)練累計時間應(yīng)在150 min以上，或較大強度訓(xùn)練累計時間75 min以上；每周進行2～3 d抗阻運動訓(xùn)練，適宜強度為一次重復(fù)最大負荷(repetition maximum,RM)的60%～70%，每組練習至少重復(fù)8～12次[21]。若患者采用中等強度有氧運動訓(xùn)練和漸進性阻力訓(xùn)練，則不強求患者在開始實施訓(xùn)練計劃前進行全面身體素質(zhì)測試；若患者運動訓(xùn)練強度較大，或并發(fā)其他健康問題，如患肢淋巴水腫等，則需要在專業(yè)評估肌肉力量、耐力、柔韌性、身體成分及心肺功能后，在物理治療師監(jiān)督下進行訓(xùn)練。

有學者指出，運動訓(xùn)練雖然可以降低疲勞程度，有效治療生理疲勞，但卻不能改善精神層面上的疲勞[22]。因此，美國臨床腫瘤學會推薦存在癌因性疲勞癥狀的患者除了關(guān)注貧血、心功能不全、甲狀腺功能低下等生理因素外，還應(yīng)關(guān)注情緒等心理因素[23]。對于運動訓(xùn)練不能改善的部分，認知行為療法、心理教育治療等在癌因性疲勞癥狀治療中收到良好的效果[24-25]。

4 PMPS

PMPS是一種由乳腺癌治療所引起的慢性神經(jīng)性疼痛，目前還沒有明確的標準定義，國際疼痛研究協(xié)會將其描述為一種在乳房切除術(shù)/乳房腫瘤切除術(shù)后即出現(xiàn)的，持續(xù)存在的，累及胸廓前部、腋窩和/或上臂內(nèi)側(cè)的疼痛[26]。根據(jù)患者所接受的乳腺癌治療方案不同，PMPS發(fā)病率為25%～60%[19]。目前研究一致認為，PMPS的發(fā)生是由多因素造成，包括手術(shù)對肋間神經(jīng)的損傷，放、化療對其他神經(jīng)的損傷，如胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，圍手術(shù)期焦慮抑郁，術(shù)后處置不良的中等以上急性疼痛等[27]。不論何種原因所致，發(fā)生PMPS的患者生活質(zhì)量評分明顯偏低[28]。

非藥物治療PMPS效果顯著。美國癌癥學會指南明確指出，體能運動可以改善PMPS癥狀[4,19]；針灸對PMPS有很好治療作用[29]；順勢療法、放松訓(xùn)練、物理治療師及作業(yè)治療師對患者進行能量節(jié)約策略等方面的指導(dǎo)等，能夠幫助患者更好應(yīng)對疼痛對日常生活產(chǎn)生的影響[30]。此外，物理因子治療，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)也被推薦用于治療PMPS[4]。

藥物治療方面，對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥，以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制劑(如度洛西汀)可以有效幫助PMPS患者緩解疼痛[19,31]。

5 睡眠功能障礙

Yang等[3]以乳腺癌術(shù)后ICF核心分類集為基礎(chǔ)，通過患者自填式問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年以上乳腺癌患者最主要的健康問題是睡眠功能障礙(b134)。另有調(diào)查顯示[32]，直至術(shù)后3～4年仍有18%患者被睡眠問題所困擾。睡眠功能障礙與癌因性疲勞、PMPS、焦慮、抑郁等不良情緒互相影響，成為導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量下降的重要原因。

藥物治療可以幫助睡眠，但會增加患者癌癥復(fù)發(fā)風險[33]。相比之下運動治療更為安全。運動訓(xùn)練不僅可以改善患者癌因性疲勞癥狀和PMPS癥狀，還對睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題有所幫助，尤其可以增加患者夜間睡眠時長和改善白天嗜睡癥狀[32,34]。運動方式可以多種多樣，瑜伽、快走、游泳、騎車等運動都是乳腺癌術(shù)后患者可以選擇的有氧運動訓(xùn)練方式[35-36]。此外，太極拳、氣功、五禽戲，以及針灸、推拿等中國傳統(tǒng)治療方法也被證實可以改善睡眠，提高乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量[37]。認知行為療法可以幫助患者調(diào)整睡眠習慣，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，與運動訓(xùn)練配合使用更有助于改善睡眠功能[24,32]。

6 其他

癌癥本身作為應(yīng)激源，會對患者心理造成巨大沖擊；同時乳腺癌治療會使女性的身體形象發(fā)生改變，心理問題突出。乳腺癌患者存在的心理問題主要集中在身體意象失調(diào)、自尊缺失、抑郁和焦慮[36]。心理狀態(tài)與生活質(zhì)量密切相關(guān)，康復(fù)工作者需要關(guān)注乳腺癌患者術(shù)后心理狀態(tài)，幫助患者盡快擺脫患者角色，必要時提供心理干預(yù)。如從認知、決策、應(yīng)對技能等層面改善患者自我控制能力，指導(dǎo)患者適當運用宣泄、暗示等方法提高面對困境的忍耐力[36]。此外，有氧運動可以顯著改善康復(fù)期乳腺癌患者的心理情緒狀態(tài)[38]，因為運動時神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的微電刺激可以放松大腦皮層，從而緩解患者精神壓力，分散注意力，減輕緊張情緒[39]。

性健康問題也是影響乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的因素之一。回避和沉默是性健康的大敵。存在性健康問題的乳腺癌術(shù)后患者，特別是伴有焦慮、抑郁等情緒改變，或潮熱等不適軀體癥狀的患者，均應(yīng)接受專業(yè)性康復(fù)指導(dǎo)。短期心理教育支持、團體治療、性心理咨詢、婚姻咨詢以及密集心理治療等都是值得推薦的干預(yù)措施[19]。有生育要求的乳腺癌術(shù)后患者還應(yīng)接受專業(yè)的生育咨詢與指導(dǎo)。

乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高與其壽命的延長同等重要。通過康復(fù)干預(yù)改善AWS、淋巴水腫、癌因性疲勞、PMPS、睡眠障礙等困擾乳腺癌術(shù)后患者的健康問題，可以提高其生活質(zhì)量。術(shù)后保持適宜的體能運動水平有助于應(yīng)對上述健康問題；除此之外，患者還應(yīng)警惕抗癌治療所引起的骨質(zhì)疏松、心臟毒性等，注意定期體檢以保證運動安全。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)也是衡量乳腺癌患者術(shù)后健康狀況的一個重要指標，BMI大于30 kg/m2出現(xiàn)淋巴水腫和癌癥復(fù)發(fā)的概率均增加[19]。保持健康的生活方式，合理運動、均衡飲食、嚴格戒煙有助于延長壽命，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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Breast Cancer Treatment-related Impairments and Rehabilitation Interventions(review)

WANG Miao-wei,GAO Qiang
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuang University,Chengdu,Sichuan 610041,China

GAO Qiang.E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com

The morbidity of breast cancer is high.Fortunately,long-term survival rate is optimistic after breast cancer treatments.However,a number of impairments commonly result from the treatments of breast cancer.These include axillary web syndrome,lymphedema,cancer-related fatigue,post-mastectomy pain syndrome,and sleep dysfunction,etc.Rehabilitation interventions,such as manual therapy,comprehensive decongestive therapy,aerobic exercises,may help the breast cancer survivors cope with these impairments and improve their quality of life.

breast cancer;rehabilitation;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-0993-04

2017-07-24

2017-09-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.001

[本文著錄格式] 王妙維，高強.乳腺癌術(shù)后常見健康問題及康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(9):993-996.

CITED AS:Wang MW,Gao Q.Breast cancer treatment-related impairments and rehabilitation interventions(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):993-996.

四川大學華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學中心，四川成都市610041。作者簡介：王妙維(1985-)，女，漢族，四川成都市人，治療師，主要研究方向：骨骼肌肉系統(tǒng)圍手術(shù)期康復(fù)。通訊作者：高強，男，博士，副教授。E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com。