T管測壓對腹腔鏡膽道手術(shù)T管引流術(shù)后拔管的指導(dǎo)意義

劉 奇 劉 洋 劉 楠 董加純 徐 剛 陶永澤 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

·臨床研究·

T管測壓對腹腔鏡膽道手術(shù)T管引流術(shù)后拔管的指導(dǎo)意義

劉 奇 劉 洋①劉 楠 董加純 徐 剛 陶永澤 陳德興**

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

目的 通過T管對膽道內(nèi)壓力測定，明確拔管前腹部癥狀的病因，并探討T管測壓對膽道手術(shù)T管引流術(shù)后拔管的指導(dǎo)意義。 方法 2013年1月～2014年1月，94例膽總管切開取石T管引流術(shù)后患者中，存在右上腹各種不適癥狀32例(癥狀組)，無癥狀62例(對照組)，均通過中心靜脈壓裝置行膽道測壓，比較2組膽道壓力。 結(jié)果 癥狀組32例膽道壓力(19.85±3.89)cm H2O，明顯高于無癥狀的對照組[(10.47±3.90)cm H2O，t=11.055，P=0.000]。 結(jié)論 膽道測壓對于腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術(shù)后拔管有指導(dǎo)意義。對于那些拔管前存在癥狀的病人，應(yīng)用膽道測壓，壓力值高于正常值，可積極行膽道鏡檢查，進(jìn)一步明確有無結(jié)石。對于經(jīng)過測壓，壓力值過高而無明顯癥狀者，應(yīng)積極行膽道鏡進(jìn)一步檢查，防止漏診。

膽道鏡; 測壓; 腹腔鏡膽總管探查術(shù)

對膽總管結(jié)石，部分患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。膽道術(shù)后留置T管在拔除之前均要做T管造影,以觀察膽道有無殘留病變，但對膽道殘留結(jié)石、膽道末端炎性狹窄、膽道末端水腫等殘留病變引發(fā)膽道壓力變化沒有重視。2013年1月～2014年1月，我們對94例膽總管切開取石T管引流術(shù)后患者，拔管前通過測T管壓力，并將存在右上腹各種不適癥狀的癥狀組32例和無癥狀的對照組62例進(jìn)行對比，觀察膽道壓力變化與膽道殘留病變的關(guān)系。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，男62例，女32例。年齡32～82歲，中位年齡67歲。入院時(shí)膽管炎8例。14例有黃疸史。MRCP均排除惡性腫瘤。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石90例，原發(fā)性膽總管結(jié)石4例。均行LCBDE[1～3]，留置T管。2個(gè)半月返院拔T管，62例無任何臨床癥狀，32例存在右上腹脹痛、胃脹、消化不良等不適癥狀。

1.2 膽道測壓方法

均于T管造影前膽道測壓。患者平臥，T管連接引流袋。膽道測壓使用中心靜脈壓裝置，深圳邁瑞生物醫(yī)療公司PM-9000 Express監(jiān)護(hù)儀，0.9%氯化鈉100 ml，測壓包，中心靜脈連接管，壓力包設(shè)定100 cm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，中心靜脈壓連接管排液，排盡氣泡。無菌操作剪斷引流袋，斷端與中心靜脈壓連接管連接，確保無漏氣，將測壓計(jì)的零點(diǎn)調(diào)到腋中線水平，與膽總管平齊，固定裝置。扭動(dòng)三通開關(guān)，通大氣后扳回。調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓通路校零?；颊咭蚩人曰驘o意中翻動(dòng)導(dǎo)致體位改變，需重新擺回原體位重新校零。校零成功后觀察3～5 min，待讀數(shù)穩(wěn)定后，每3 min取一數(shù)值，共7組，算出平均值為膽道壓力。測壓完畢后T管連接引流袋，妥善固定。常規(guī)測壓第2日行T管造影和膽道鏡檢查。

2 結(jié)果

94例膽道測壓，62例無任何臨床癥狀者膽道測壓(10.47±3.90)cm H2O，32例存在右上腹脹痛、胃脹、進(jìn)食后飽脹、噯氣等不適癥狀者為(19.85±3.89)cm H2O，存在顯著性差異(t=11.055，P=0.000)。常規(guī)測壓后均行T管造影和膽道鏡檢查。62例無癥狀組中3例膽道壓力分別20.1、20.3和20.4 cm H2O，膽道鏡檢查見存在細(xì)小泥沙狀絮狀物，沖洗后重新放入T管測壓，壓力<15 cm H2O；其余59例T管造影和膽道鏡檢查無結(jié)石。有癥狀組32例膽道壓力均>10 cm H2O(10.2～24.1 cm H2O)，其中4例T管造影發(fā)現(xiàn)末端結(jié)石，均取出；2例可疑結(jié)石，行膽道鏡檢查證實(shí)為細(xì)小結(jié)石，膽道鏡取凈結(jié)石；10例T管造影未見異常，膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)絮狀物，細(xì)小泥沙樣結(jié)石或膽管壁存在水腫或慢性炎癥；16例T管造影和膽道鏡檢查均未見異常，考慮術(shù)后膽道功能紊亂，Oddi括約肌痙攣等因素所致，膽道鏡檢查后用解痙、利膽藥治療3個(gè)月后隨訪，不適癥狀消失。

3 討論

3.1 膽囊切除后膽總管壓力變化

正常膽囊與膽總管末端Oddi括約肌相互協(xié)調(diào)，正常膽總管壓力在10 cm H2O以內(nèi)[4]。膽囊切除后，膽囊與Oddi括約肌的協(xié)調(diào)關(guān)系受到破壞，膽總管壓力有何變化說法不一，具體壓力多少也無確切報(bào)道。湯朝暉等[5]報(bào)道膽囊切除術(shù)后膽道壓力有代償性增高。索運(yùn)生等[6]認(rèn)為膽囊切除后膽總管壓力變化主要與膽總管下段及Oddi括約肌水腫有關(guān)。膽總管探查后T管拔管前僅根據(jù)膽道造影易造成假陰性結(jié)果[7]。結(jié)合膽道測壓可以提高診斷率，對膽管末端存在易被漏診的情況提高警惕，如：乳頭部有病變或殘余結(jié)石，由于位置過低，石頭小，貼于側(cè)壁，誤認(rèn)為末端狹窄，或由于造影劑濃度過高遮蓋了微小結(jié)石；由于Oddi括約肌的生理性收縮及功能性痙攣誤認(rèn)為該部的狹窄，導(dǎo)致不必要的EST；或由于注入氣泡誤認(rèn)為結(jié)石影。我院已用碘海醇代替泛影葡胺，但仍偶爾出現(xiàn)假陰性。臨床上不乏有殘余結(jié)石嵌頓在Oddi括約肌部，造影后認(rèn)為是括約肌的一部分，拔除T管后即出現(xiàn)腹痛、輕度黃疸等表現(xiàn)。膽道測壓則是從功能角度觀察，對膽道末端可能出現(xiàn)異常的情況起到提示作用。

3.2 測壓時(shí)的注意事項(xiàng)

首先要注意T管是否通暢，因經(jīng)過2個(gè)半月封閉T管，不排除存在殘余結(jié)石排至T管內(nèi)，將T管阻塞，導(dǎo)致測量結(jié)果偏低。測壓前如T管內(nèi)膽汁黏稠，可先沖洗T管再測壓。T管與中心靜脈壓連接處要嚴(yán)密無泄漏，測壓計(jì)的零點(diǎn)要與膽總管平齊，否則導(dǎo)致數(shù)值存在誤差。另外，中心靜脈壓通路需要校零，測量時(shí)待度數(shù)穩(wěn)定后再測量，防止患者咳嗽、體位變動(dòng)、呼吸過快、腹壓變動(dòng)等因素導(dǎo)致數(shù)值波動(dòng)過大。

3.3 經(jīng)T管測壓的臨床意義

由于膽道下段水腫、炎癥、小結(jié)石等原因，測壓時(shí)單位時(shí)間內(nèi)流出膽總管內(nèi)的膽汁量減少，導(dǎo)致膽管壓力升高。本研究在膽總管切開T管引流術(shù)后2個(gè)半月拔T管前進(jìn)行膽道測壓，用來指導(dǎo)術(shù)后拔管及拔管后進(jìn)一步檢查。我們認(rèn)為T管引流術(shù)后膽道測壓如壓力>10 cm H2O，可提示以下方面：①膽總管末端殘留結(jié)石；②慢性膽管炎、膽管下端炎癥性狹窄；③急性或慢性胰腺炎引發(fā)的膽管末端受壓[8]；④各種原因如膽道損傷導(dǎo)致膽道留置T管；⑤膽管末端癌或胰頭癌膽管末端放置支架或支撐管引流術(shù)后。T管拔管前僅根據(jù)膽道造影陰性而直接拔管，導(dǎo)致有小結(jié)石殘留甚或嵌頓在Odid括約肌部的小結(jié)石殘留，拔管后即出現(xiàn)膽道梗阻或炎癥表現(xiàn)，原因有：膽總管末端有病變或殘余結(jié)石，但結(jié)石過小，過少，特別是泥沙樣結(jié)石，易造成假陰性；由于造影時(shí)加壓注射造影劑擴(kuò)張了括約肌而不能顯示；造影劑加壓時(shí)泥沙樣結(jié)石漂浮，末端顯示陰性；加壓時(shí)造影劑濃度過高使微小結(jié)石無法顯影；或T管造影雖未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但膽管內(nèi)確實(shí)存在絮狀物、膽管壁的炎性脫落細(xì)渣樣物質(zhì)，如果拔管未沖洗很容易形成小結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，更為嚴(yán)重者導(dǎo)致肝膽管結(jié)石，因其形成可能與膽腸壓力差降低造成的十二指腸膽道反流有一定聯(lián)系[9～11]。膽道測壓裝置是從功能角度反映膽道內(nèi)的情況。據(jù)我院多年膽總管結(jié)石的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對于有癥狀組的2例原發(fā)性膽總管多發(fā)結(jié)石，術(shù)中激光碎石并盡力取石，但由于結(jié)石過多，且手術(shù)時(shí)間過長，結(jié)石在手術(shù)時(shí)根本無法取凈，只能通過術(shù)后膽道鏡多次取石，將結(jié)石取凈后測膽道壓力分別為22.4、23.6 cm H2O，經(jīng)過2～3天消腫，再次行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍存在絮狀物，用膽道鏡加慶大霉素沖洗后，膽道完全干凈，2天后膽道壓力14.8、14.2 cm H2O，出院后口服利膽藥，右上腹不適癥狀消失，隨訪12個(gè)月復(fù)查膽道壓力均降至10 cm H2O以下。膽道壓力測定對于T管拔管膽道鏡取石也有指導(dǎo)作用。對于單純膽總管下端炎性水腫或醫(yī)源性損傷造成的狹窄，要多次測壓，如壓力逐漸下降至正常，說明炎性水腫消失，如果多次測壓壓力不降，就要高度懷疑殘留結(jié)石或狹窄。本研究采用中心靜脈壓的測壓裝置。膽道測壓對鑒別膽總管下端結(jié)石殘留及狹窄具有一定臨床意義，但對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，壓力改變不明顯。對于膽管大量結(jié)石多次取石造成水腫、膽管內(nèi)炎性絮狀物殘留，或胰頭水腫外壓膽管，在水腫逐漸消失的情況下，多次測壓，膽管內(nèi)壓力逐漸降低，證明結(jié)石取凈或水腫逐漸消失[12]，當(dāng)壓力降低至10 cm H2O附近時(shí)可拔T管。

總之，膽道測壓對于腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)后拔管有指導(dǎo)意義。對于拔管前存在癥狀者，應(yīng)用此技術(shù)可以明確病因，積極行膽道鏡進(jìn)一步處理。對于經(jīng)過測壓，壓力值過高而無明顯癥狀者亦積極測壓，防止假陰性。

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2 李 宇，仵 正，姚英民，等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(1)：47-49.

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(修回日期：2017-03-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effect of T-tube Pressure Measurement on Extubation After Laparoscopic Biliary Tract Surgery

Liu Qi*, Liu Yang, Liu Nan*, et al.*

Department of General Surgery, Jilin Qianwei Hospital, Changchun 130012, China

Chen Dexing, E-mail: jlchendexing@163.com

Objective To define the etiology of abdominal symptoms before extubation by using T-tube measurement of intraluminal pressure of biliary tract, and to investigate the guiding significance of T-tube manometry to the extubation. Methods Of the 94 cases of choledocholithotomy with T-tube drainage during January 2013 to January 2014, 32 cases experienced a variety of symptoms (Symptom Group) and 62 cases had no symptom (Control Group). Both groups were given manometry of biliary tract to compare the billiary pressure through central venous pressure apparatus. Results The billiary pressure in Symptom Group was (19.85±3.89) cm H2O, which was significantly higher than Control Group staying at (10.47±3.90) cm H2O (t=11.055,P=0.000). Conclusions Manometry of biliary tract has guiding significance to the T-tube drainage operation of choledocholithotomy under laparoscope. Patients with symptoms before extubation should be conducted manometry of biliary tract. If the pressure is higher than normal, the choledochoscopy should be conducted positively to further figure out the presence of cholelithiasis. Patients with excessive pressure but no obvious symptom should be given choledochoscope examination positively to prevent misdiagnosis.

Choledochoscope; Manometry; Laparoscopic common bile duct exploration

吉林省衛(wèi)計(jì)委科研立項(xiàng)(項(xiàng)目編號：7011S032)

A

1009-6604(2017)07-0612-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.010

2017-02-07)

**通訊作者，E-mail：jlchendexing@163.com

①(長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，長春 130031)