D-二聚體在兒童支原體肺炎肺不張中的臨床意義探討

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(1.北京市通州區(qū)婦幼保健院普兒科，北京 101100；2.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院兒科，北京 101149)

[醫(yī)學薈萃]

D-二聚體在兒童支原體肺炎肺不張中的臨床意義探討

王亞龍1，何南2，齊夢瑚1

(1.北京市通州區(qū)婦幼保健院普兒科，北京101100；2.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院兒科，北京101149)

目的探討D-二聚體(D-D)在支原體肺炎所致肺不張中的臨床意義。方法回顧性收集2012年1月至2013年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院的103例支原體肺炎患兒臨床資料，分析入院患兒D-D值與治療后肺不張發(fā)生率的關系。結果103例支原體肺炎患兒依據(jù)D-D結果分為A組(D-Dlt;0.25μg/mL，52例)，B組(D-Dgt;0.25μg/mL～lt;1.0μg/mL，20例)和C組(D-D ≥1.0μg/mL，31例)。A、B、C三組患兒肺不張的總發(fā)生率為10.7%(11/103)，A組肺不張發(fā)生率0(0/52)，B組肺不張的發(fā)生率15.0%(3/20)，C組肺不張的發(fā)生率25.8%(8/31)，三組患兒肺不張發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=15.548，Plt;0.001)。將兩組之間肺不張發(fā)生率進行比較，A組與B、C組相比差異有統(tǒng)計學意義，A與B組比較：χ2=8.139，P=0.004，A與C組相比：χ2=16.508，Plt;0.001，但B與C組相比無統(tǒng)計學差異：χ2=1.216，P=0.270。結論D-D升高對于兒童支原體肺炎發(fā)生肺不張有重要臨床意義。

D-二聚體；支原體肺炎；肺不張；兒童

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae, MP)是引起各年齡段兒童上、下呼吸道感染較常見的呼吸道病原體。有資料統(tǒng)計顯示，肺炎支原體占社區(qū)獲得性肺炎各種常見病原體的15%～20%，占兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體的40%[1-2]。肺炎支原體肺炎感染后可引發(fā)哮喘，出現(xiàn)氣道高反應性，并可遺留肺不張、閉塞性支氣管炎等后遺癥，國內(nèi)有文獻報道肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率約10%[3]。如何早期發(fā)現(xiàn)肺不張，從而降低肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率，目前少有此方面文獻報道。為了探討D-二聚體(D-D)與肺炎支原體肺炎肺不張的關系，希望通過D-D檢測結果早期預測肺不張的發(fā)生，能夠進行早期干預，并降低肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率，本研究回顧性收集在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院并診斷為支原體肺炎的103例患兒臨床資料并加以分析，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2013年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院并為診斷支原體肺炎的患兒103例，其中男62例(60.2%)，女41例(39.8%)。年齡在9個月至12歲10個月，平均年齡(4.43±3.00)歲。

1.2納入排除標準

納入標準：①急性期抗體滴度≥1∶40；影像學診斷支氣管肺炎但無肺不張；血常規(guī)檢測白細胞(WBC)為(3.4 ～18.6)×109/L；②年齡0.5～14歲；③在入院前12小時內(nèi)未使用抗生素、退熱劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或?qū)ΠY的中成藥物等藥物；④患兒家長對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①入院前胸片提示肺不張；②應用激素或丙種球蛋白治療；③明確合并細菌、病毒、衣原體等感染患兒；④無復查影像資料患兒；⑤合并其它系統(tǒng)損害，如先天性心臟病、腎臟疾病、免疫功能低下等。

1.3病例分組

依據(jù)患兒D-D檢測結果將所有患兒分為A、B、C三組：A組(D-D lt;0.25μg/mL，52例)、B組(D-D≥0.25μg/mL且lt;1.0μg/mL，20例)和C組(D-D≥1.0μg/mL，31例)。其中A組：男33例，女19例，平均年齡(4.37±2.81)歲；B組：男12例，女8例，平均年齡(3.93±2.76)歲；C組：男17例，女14例，平均年齡(4.85±3.48)歲；三組患兒性別、年齡等均無統(tǒng)計學差異(均Pgt;0.05)，均具有可比性。

1.4 方法

診斷明確患兒均給予對癥支持治療：①給予阿奇霉素口服(希舒美，國藥準字：H10960112，規(guī)格：0.10g)10mg·kg-1·d-1頓服，服用3d停用4d，總療程3w；②布地奈德、復方異丙托溴銨等霧化吸入及加強呼吸道管理；③肺部痰多的患兒給予鹽酸氨溴索靜脈滴注；④入院后出現(xiàn)肺不張給予外院纖維支氣管鏡灌洗治療；⑤C組給予低分子肝素皮下注射。

1.5觀察指標

①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(發(fā)熱峰值、持續(xù)時間)、病程等；②實驗室檢查：血常規(guī)、D-D、病原學檢查等；③影像學檢查：胸片；④轉(zhuǎn)歸及預后。

1.6 標本采集

①所有入院患兒第2天晨起(入院24小時內(nèi))空腹抽靜脈血查血常規(guī)、D-D、病原學檢查等；肺炎支原體檢測采用日本富士瑞必歐株會社試劑，Elisa法，愛普益醫(yī)學檢驗公司檢測，急性期抗體滴度≥1∶40為陽性；D-D檢測采用美國美德聲科技公司生產(chǎn)的德帕斯檢測儀，采用Elisa法，正常值小于0.25μg/mL；②入院后5～7d復查胸片。

1.7統(tǒng)計學方法

2結果

2.1臨床表現(xiàn)

入院時所有患兒病程1～10d(A組1～8天，B組4～7d，C組3～10d)，平均5.42±1.33d(A組5.37±1.33d，B組5.55±0.89d，C組5.42±1.59d)。無發(fā)熱患兒4例(A組0例，B組2例，C組2例)；其余患兒均有發(fā)熱。A組體溫37.6℃～40.1℃，平均38.60℃±0.53℃，發(fā)熱天數(shù)1～6d，平均4.04±1.20d；B組體溫37.9℃～39.5℃，平均38.65℃±0.67℃，發(fā)熱天數(shù)4～26d，平均3.45±1.73d；C組體溫37.6℃～40.2℃，平均38.92℃±0.88℃，發(fā)熱天數(shù)2～6d，平均3.84±1.57d。所有患兒均有咳嗽，無三凹征，病程中所有患兒肺內(nèi)聞及濕性啰音，合并喘息16例(A組7例，B組4例，C組5例)。A、B、C各組患兒病程、體溫、發(fā)熱時間對比無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.2實驗室檢查結果

血常規(guī)：WBC(3.0～18.7)×109/L，中性粒細胞17%～72%；C-反應蛋白(CRP)≤8mg/L有60例(58.25%)，CRPgt;8mg/L有43例(41.75%)，A組為9～47mg/L，B組為18～44mg/L，C組為11～62mg/L。各實驗室檢查對比無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.3治療和轉(zhuǎn)歸

治療5～7d后復查胸片出現(xiàn)肺不張11例(A組0例，B組3例，C組8例)。肺不張的發(fā)生率為10.7%(11/103)，其中A組無肺不張病例發(fā)生(0/52)，B組15.0%(3/20)，C組25.80%(8/31)。至出院時A、B、C各組間肺不張的發(fā)生率比較有顯著統(tǒng)計學差異(χ2=15.548，Plt;0.001)，肺不張發(fā)生率A組與B、C組有統(tǒng)計學差異，A與B組：χ2=8.139，Plt;0.05，A與C組：χ2=16.508，Plt;0.001，但B與C組無統(tǒng)計學差異，χ2=1.216，Pgt;0.05。治療后肺不張發(fā)生率見表1。

表1 各臨床資料對比

3討論

3.1肺炎支原體肺炎的流行現(xiàn)狀

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體[1-2]。近年來肺炎支原體引起的肺炎感染率逐年增高，肺不張為肺炎支原體肺炎常見并發(fā)癥，并可導致閉塞性細支氣管炎及單側(cè)透明肺等[3]，肺炎支原體肺炎肺不張原因以往多考慮為支原體感染引起細支氣管壁上皮細胞壞死，支氣管黏膜腫脹，平滑肌痙攣，呼吸道管腔被黏液、纖維素及破碎細胞堵塞，引起閉塞；也有可能為分泌物阻塞所致[4]。但近幾年關于支原體肺炎后導致各部位栓塞的文獻報道不斷增多，并且有文獻報道在感染性疾病中D-D含量增高，提示肺炎支原體肺炎患兒體內(nèi)存在臨床未注意到的凝血、纖溶活性異常[5]。

3.2支原體肺炎患兒機體D-二聚體變化

D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，當肺部疾病時，若干因素會導致血管的內(nèi)皮受到損傷，比如感染和內(nèi)毒素的釋放等，此時的細胞因子也會加速釋放，其結果為凝血機制發(fā)生障礙，通過一系列反應，產(chǎn)生了高凝血癥和纖維蛋白溶解的亢進，使血栓形成。同時，體內(nèi)纖維蛋白的溶解系統(tǒng)開始激活，形成包含D-D纖維蛋白降解產(chǎn)物。由于正常人體內(nèi)的原發(fā)性蛋白溶解D-D水平并不增高，故D-D水平的上升表明體內(nèi)存在繼發(fā)性的纖維蛋白溶解過程，可作為血栓形成的明確標志，反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進的分子標志物之一[6]。文獻報道急性 MP 感染患兒血漿 D-D明顯增高，提示了重癥支原體肺炎患兒體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，且與支原體肺炎的嚴重程度及肺部病變范圍有關，血漿D-D水平可為支原體肺炎臨床治療提供監(jiān)測和判斷依據(jù)。

3.3 D-二聚體與肺不張的關系

本文D-D升高組患兒肺不張的發(fā)生率為21.6%(B、C組)，明顯高于A組患兒肺不張的發(fā)生率為0，A、B、C三組間肺不張的發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計學差異(Plt;0.05)，說明D-D升高的肺炎支原體肺炎患兒比D-D正常的肺炎支原體肺炎患兒更易發(fā)生肺不張。本研究顯示A組與B組肺不張的發(fā)生率有顯著性統(tǒng)計學差異(Plt;0.05)，A組與C組肺不張的發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。雖然B組與C組無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，但隨著D-D水平的升高，A、B、C三組肺不張的發(fā)生率逐漸升高，分別為0%(0/52)，15.00%(3/20)和25.80%(8/31)。本研究顯示D-D水平高組的支原體肺炎患兒肺不張發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義。研究結果提示血漿D-D測定，有利于早期預測肺不張的發(fā)生，預防、指導并及時用藥，并對療效觀察和評估預后具有重要意義。

D-D常作為重癥肺炎的一項判斷指標[7]。通過上述分析，D-D亦可作為肺炎支原體肺炎后期發(fā)生肺不張的一項觀察指標，對于D-D升高患兒其肺不張的發(fā)生率明顯高于對照組，因此對于D-D升高患兒應早期臨床干預，以防止肺不張的發(fā)生。本文中11例肺不張，出院時有5例給予小劑量紅霉素口服及激素吸入后，1月后復查胸片時肺不張均消失。

本次研究存在樣本量較小，人為干預因素多，重癥患兒出組較多，未動態(tài)監(jiān)測D-D值等不足，日后需加大樣本量進一步深入研究。

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[3]宋雅慧.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預后研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2015,28(3):629-630.

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[專業(yè)責任編輯： 侯 偉]

ClinicalsignificanceofD-dimerindiagnosisofatelectasisinducedbymycoplasmapneumoniainchildren

WANG Ya-long1, HE Nan2,QI Meng-hu1

(1.DepartmentofPediatrics,MaternalandChildHealthHospitalofTongzhouDistrictinBeijing,Beijing101100,China; 2.DepartmentofPediatrics,LuheTeachingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China)

ObjectiveTo discuss the clinical significane of D-dimer (D-D) in diagnosis of atelectasis induced by mycoplasma pneumonia (MP) in children.MethodsThe clinical data of 103 children with MP, who were admitted in hospital from January 2012 to December 2013, were retrospectively collected to analyze the relationship between D-D value and incidence of atelectasis after treatment.ResultsThe cases were divided into three groups according to D-D level, group A (DD lt;0.25ug/mL, 52 cases), group B (1.0ug/mLgt; DDgt;0.25ug/mL, 20 cases) and group C (DD≥1.0ug/mL, 31 cases). The total incidence of atelectasis in three groups was 10.7% (11/103), and the incidence of atelectasis was 0% (0/52), 15% (3/20) and 25.8% (8/31) in group A , group B and group C, respectively. There was significant difference among three groups (χ2=15.548,Plt;0.001). Group comparison of group A and group B as well as group A and group C showed statistical significance (χ2=8.139,P=0.004;χ2=16.508,Plt;0.001), but the difference between group B and group C was not significant (χ2=1.216,P=0.270).ConclusionIncreased D-D is valuable for diagnosis of atelectasis in children with MP.

D-dimer (D-D)；mycoplasma pneumonia (MP)；atelectasis；children

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.038

R725.6

A

1673-5293(2017)11-1430-03

2017-04-04

王亞龍(1977—)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童肺炎及重癥感染的研究。

齊夢瑚，主任醫(yī)師。