10例顱中窩巨大腦膜瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

趙洪波 張立杰

（遼寧省營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 營口115007）

10例顱中窩巨大腦膜瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

趙洪波 張立杰

（遼寧省營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 營口115007）

目的探討顱中窩巨大腦膜瘤的顯微手術(shù)治療方法及療效。方法2003年2月至2013年6月我院收治顱中窩巨大腦膜瘤患者10例，對(duì)10例顱中窩巨大腦膜瘤患者，均于顯微鏡下行腫瘤切除術(shù)，包括腫瘤全切術(shù)、腫瘤次全切術(shù)、腫瘤部分切除術(shù)，部分病例實(shí)施術(shù)前動(dòng)脈栓塞，此10例病例均行病理檢查，未發(fā)現(xiàn)惡性病變。結(jié)果癥狀術(shù)后消失或好轉(zhuǎn)。10例最大徑7.5～12 cm，3例全切，5例次全切，2例部分切除。結(jié)論顱中窩巨大腦膜瘤的治療方案要個(gè)性化，具體視病情而定，由于顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和操作手法的不斷嫻熟，準(zhǔn)確的手術(shù)方案配合術(shù)后治療，可取得良好療效。

顱中窩；巨大腦膜瘤；療效

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，僅次于膠質(zhì)瘤，位居第2位。生長緩慢，好發(fā)年齡20～40歲，女性患者居多，多為單發(fā)，絕大多數(shù)是良性，部分可間變成惡性；腦膜瘤的病程可長達(dá)數(shù)年之久，早期癥狀并不明顯，當(dāng)腫瘤增大壓迫鄰近組織時(shí)發(fā)生間接征象時(shí)被發(fā)現(xiàn)，隨著CT、MRI等的廣泛使用、健康人群的體檢不斷增加以及人口老齡化尤其是女性平均壽命的延長，腦膜瘤的發(fā)病率將持續(xù)升高；不同的部位表現(xiàn)的癥狀不一致，因經(jīng)顱中窩出顱的腦神經(jīng)較多，故中顱窩腦膜瘤往往早期臨床表現(xiàn)即很明顯，而且有定位意[1]。筆者就顱中窩巨大腦膜瘤的治療方法及療效進(jìn)行分析、探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：10例患者中男性4例，女性6例；年齡24～65歲，平均（44.2±14.3）歲；病程7～14（10.4±2.9）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：頭疼伴頭暈4例，情緒淡漠及精神不集中2例，昏迷伴有腦疝1例，面部麻木1例，1例因出現(xiàn)精神癥狀曾按精神病治療。均有不同程度的視力下降。

1.2 治療方法：麻醉方式采取氣管插管全麻。切開頭皮后，靜脈滴注甘露醇以降低顱內(nèi)壓。所有患者采用顳部開顱，手術(shù)切口應(yīng)足夠低，如腫瘤在顱中窩前部，要磨去蝶骨嵴外側(cè)半，充分暴露腫瘤；如腫瘤在顱中窩底，要向上、向外翻擠顳葉，如發(fā)現(xiàn)腫瘤與重要血管、神經(jīng)粘連，操作要盡量輕柔。如腫瘤被顳葉覆蓋，牽拉顳葉仍不能充分暴露腫瘤，可將顳下回切除一部分，術(shù)中注意保護(hù)Labbe靜脈，特別是在優(yōu)勢(shì)半球[2]。10例最大徑7.5～12 cm，3例Ⅱ級(jí)切除，5例Ⅲ切除，2例Ⅳ級(jí)切除；5例術(shù)前行腦血管造影，4例將腫瘤主要供血?jiǎng)用}栓塞。術(shù)中盡量先離斷基底部，分塊切除，這樣出血較少，為預(yù)防大出血，要備足量同型血，血壓下降是要注意輸血。對(duì)于腫瘤組織與顱底血管關(guān)系密切，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、與海綿竇粘連緊密，或累及腦干者，為安全考慮不能全切，術(shù)后隨訪2～5年，行磁共振檢查，兩例部分切除的患者，殘留腫瘤有所增長，轉(zhuǎn)入放療中心行γ刀治療。術(shù)中對(duì)有腫瘤附著的腦膜均應(yīng)徹底電凝。術(shù)后對(duì)缺損的硬腦膜應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，預(yù)防皮下積液或腦脊液漏。腫瘤切除程度按Simpson法分級(jí)，Ⅰ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，包括切除與腫瘤粘連硬腦膜和顱骨以及受累的靜脈竇；Ⅱ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，與腫瘤粘連的硬腦膜僅電凝燒灼；Ⅲ級(jí)：腫瘤肉眼全切除.與瘤粘連的硬腦膜未切除或電凝，受累的靜脈竇和顱骨也未處理；Ⅳ級(jí)：腫瘤部分切除；Ⅴ級(jí)：僅開顱減壓.對(duì)腫瘤或活檢或未做活檢。

1.3 術(shù)后觀察項(xiàng)目：包括給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化；重點(diǎn)觀察視野及視力情況，監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及垂體激素的情況；如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦梗死、高熱等情況，要及時(shí)處理。其中1例因頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈雙重供血，術(shù)前頸內(nèi)供血?jiǎng)用}栓塞困難，術(shù)中出血較多，術(shù)后出現(xiàn)血壓低、心率快，給以輸血后好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

10例患者中，病理結(jié)果檢查示：內(nèi)皮型2例，血管型2例，成纖維型3例，砂粒體型2例。術(shù)后患者8例視力恢復(fù)良好，2例視力無改變；1例出現(xiàn)尿崩癥，短期治療后好轉(zhuǎn)。其他癥狀術(shù)后消失或好轉(zhuǎn)。

3 討 論

腦膜瘤根據(jù)腫瘤體積分型，巨大腦膜瘤＞7 cm，大型腦膜瘤為3～7 cm，＜3 cm為小型腦膜瘤。顱中窩的腦膜瘤臨床表現(xiàn)一般有海綿竇綜合征、三叉神經(jīng)痛或癲癇等，其中三叉神經(jīng)第二、三支經(jīng)卵圓孔和圓孔出顱，故典型中顱窩底腦膜瘤早期多發(fā)生三叉神經(jīng)痛。很多患者往往一開始誤診為三叉神經(jīng)痛，而錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)[2]。腦膜瘤的CT表現(xiàn)平掃時(shí)腦膜瘤一般表現(xiàn)為邊緣清楚的腫塊，多呈圓形類圓形或分葉狀以寬基底與顱骨板或硬膜相鄰，腫塊的密度多為等密度或略高密度，有3%～5%腦膜瘤呈囊性改變，15%～20%有鈣化，常為點(diǎn)狀或砂粒狀。鄰近顱骨可見骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞。瘤周水腫輕重不一，增強(qiáng)掃描腫瘤大部分是均勻明顯強(qiáng)化，部分是輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化[3]。MRI表現(xiàn)圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊緣清楚，有完整包膜；T2WI上呈略均勻稍高等信號(hào)，T1WI上呈較均勻稍低等信號(hào)，少數(shù)有混雜高信號(hào)；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)明顯均一強(qiáng)化，有腦膜尾征，應(yīng)考慮腦膜瘤，結(jié)合臨床癥狀及好發(fā)部位等改變，腦膜瘤診斷應(yīng)被確定。一研究指出，年輕的三叉神經(jīng)痛應(yīng)考慮到顱中窩腦膜瘤的可能。其次常見的首發(fā)癥狀是眼肌活動(dòng)障礙，主訴為眼外肌活動(dòng)障礙的較多，如眼球各方向運(yùn)動(dòng)限以及上瞼下垂等。后者尤其容易引起患者的重視，但一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害更多見。首發(fā)癥狀為一側(cè)周圍性面癱或一側(cè)神經(jīng)性耳聾者較少見，多為腫瘤向后侵犯所致。三叉神經(jīng)功能障礙在顱窩腦膜瘤的出現(xiàn)均以發(fā)作疼痛為主，面部感覺減退者較少或僅有輕度感覺減退。腦膜瘤的位置決定了手術(shù)的難度與治療效果，而且術(shù)前準(zhǔn)確的定位對(duì)于手術(shù)操作很有幫助，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤與血管的位置關(guān)系對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要；術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確的檢查，可以提供腫瘤與周圍血管的確切關(guān)系，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，腦膜瘤的主要治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于盡量減少出血和全部切除腫瘤。顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和操作手法的不斷嫻熟，使顱中窩巨大腦膜瘤的完全切除成為可能。腦膜瘤的供血?jiǎng)用}一般在腫瘤基底部深層，一般先予電灼、剪斷后，再于包膜內(nèi)仔細(xì)切除腫瘤，腫瘤包膜在切除時(shí)，要仔細(xì)分清周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，分離好后，再行腫瘤全切。

有研究指出，顯微外科切除腦膜瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：①能清楚辨認(rèn)腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，由于牽拉輕微，對(duì)腦組織的干擾及損傷小，術(shù)后患者平穩(wěn)、恢復(fù)較快；②能看清腫瘤的供血?jiǎng)用}，電灼處理準(zhǔn)確無誤、出血少。在應(yīng)用顯微外科技術(shù)后，術(shù)前未曾行頸外動(dòng)脈結(jié)扎，也沒有行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，但從未有誤傷供血?jiǎng)用}和瘤周血管而發(fā)生大出血的情況；③在充分暴露腫瘤之后，應(yīng)先斷離腫瘤的根部，阻斷腫瘤血供，采用包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，待瘤體縮小，再切除殘余瘤及其包膜；④若腫瘤已包裹三叉神經(jīng)半月節(jié)、頸內(nèi)動(dòng)脈或已侵犯到海綿竇，剝離及切除有困難時(shí)，必須以保證患者安全為主，不要強(qiáng)求全切除腫瘤。腦膜瘤術(shù)前栓塞供血?jiǎng)用}可有效減少腫瘤血供，促進(jìn)腫瘤體積的縮小，減小手術(shù)難度。患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MRA及MRV檢查，了解腫瘤的供血血管分布，對(duì)于判斷有困難者，應(yīng)DSA檢查。兩種情況可行術(shù)前栓塞[5-6]：①腦膜瘤主要供血?jiǎng)用}不易結(jié)扎止血，術(shù)中操作不慎，極易引起大出血者；②腦膜瘤體積過大，位置較深，手術(shù)不易操作，栓塞后可減小瘤體，便于手術(shù)操作。只要巨大顱中窩底部腦膜瘤有頸外動(dòng)脈參與供血，術(shù)前一定要栓塞供血?jiǎng)用}，可明顯降低手術(shù)難度，提高腫瘤全切率。術(shù)前要仔細(xì)分析動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，選擇適宜的微導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)視下超選進(jìn)入供血?jiǎng)用}；注入栓塞劑時(shí)要嚴(yán)密觀察供血?jiǎng)用}的情況，當(dāng)供血明顯減少時(shí)立即停止。本研究中所有患者在實(shí)施不同手術(shù)治療及出院后的隨訪、繼續(xù)治療后，效果均讓人滿意。提示對(duì)于不同患者的治療，一定要視其具體病情而定，正確的手術(shù)方案及術(shù)后治療，是療效的重要保證。筆者認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)評(píng)估手術(shù)指征，特別是全身狀況，熟悉手術(shù)入路并確定能充分顯露腫瘤，術(shù)前評(píng)估腫瘤血供來源，確定能否全切除，適時(shí)終止手術(shù)，注重術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)中使用雙極電凝器及超聲吸引器以減少出血。如腫瘤有部分不能顯露，沒有蛛網(wǎng)膜間隙，邊界不清或術(shù)中生命體征變化大多需終止手術(shù)。

綜上所述，中顱窩巨大腦膜瘤的治療方案要個(gè)性化，具體視病情而定，準(zhǔn)確的手術(shù)方案配合術(shù)后治療，可取得良好療效。

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[2] 周良輔.神經(jīng)外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

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R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）30-0149-02