實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級(jí)診療的分析與思考

陳吉兵， 賈玉秀

·衛(wèi)生政策與管理·

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級(jí)診療的分析與思考

陳吉兵1， 賈玉秀2

隨著經(jīng)濟(jì)和生活水平普遍提高，居民的健康觀念和就醫(yī)行為發(fā)生了改變，對(duì)醫(yī)療的需求增多；現(xiàn)代生活方式致使慢性非傳染性疾病增多，嚴(yán)重影響著人民群眾的健康；人口老齡化更是帶來了一系列健康和社會(huì)問題。政府用于醫(yī)療方面的支出也劇增，并成為沉重的負(fù)擔(dān)。落實(shí)新醫(yī)改政策，推行以社區(qū)為基礎(chǔ)的首診負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度，建立完善的三級(jí)醫(yī)療保健體系勢(shì)在必行。然而，目前雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療在運(yùn)行中尚存在一定問題，必須深入分析原因，探究可行之策，著力解決“看病貴、看病難”的問題。

雙向轉(zhuǎn)診； 分級(jí)診療； 分析思考

醫(yī)療是關(guān)乎民生的大事，目前，我國醫(yī)療行業(yè)存在資源配置不合理、費(fèi)用增長過快，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)過剩、浪費(fèi)與短缺并存的現(xiàn)象，“看病貴、看病難”的問題仍然比較突出。縱觀大量資料，筆者認(rèn)為大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，快速發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，推行以社區(qū)為基礎(chǔ)的首診負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療是解決上述問題的關(guān)鍵。

1 對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的認(rèn)知

1.1 雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病人病情需要進(jìn)行的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診療過程。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施，可以有效地規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源的合理格局，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的就醫(yī)模式[1]。雙向轉(zhuǎn)診制度和格局的建立，可完善分級(jí)診療模式，方便患者就醫(yī)的同時(shí)節(jié)約大量醫(yī)療資源，可有效緩解“看病貴、看病難”的難題[2]。

1.2 分級(jí)診療

分級(jí)診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[3]。雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的基礎(chǔ)，分級(jí)診療是雙向轉(zhuǎn)診的基本前提，只有對(duì)雙向轉(zhuǎn)診存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)研究與改善，才能推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系的建設(shè)[4]。因此，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療互為保障、密不可分。

2 雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療運(yùn)行現(xiàn)狀及問題分析

2.1 運(yùn)行現(xiàn)狀

雙向轉(zhuǎn)診在我國開始較晚，2006年，國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)》中首次提到建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。2013年，國務(wù)院強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生部等部門加快制定分級(jí)診療規(guī)范。2014年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》明確要求，制定分級(jí)診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。隨著新醫(yī)改一系列政策的出臺(tái)，全國各試點(diǎn)城市紛紛啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)工作。但醫(yī)生的思想觀念、病人的就醫(yī)行為，醫(yī)院的診療模式及多年來所形成的“倒三角”醫(yī)療衛(wèi)生體系等因素，致使該項(xiàng)工作在實(shí)際操作中推行較慢，遇到了諸多問題和困難。王輝等[5]報(bào)道，社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者中僅有5.2%按程序轉(zhuǎn)回社區(qū)。

2.2 問題分析

2.2.1 基層社區(qū)設(shè)備落后，技術(shù)水平薄弱，全科醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量不足 目前，鼓勵(lì)和引導(dǎo)全科醫(yī)生到基層工作的配套政策有待完善，人才使用和管理機(jī)制尚不健全，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制和科學(xué)的績效考評(píng)制度。全科醫(yī)生福利保障和工資待遇偏低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，社會(huì)認(rèn)同度不高，全科醫(yī)生“下不去”和“留不住”問題突出，影響了雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的實(shí)施。

2.2.2 三級(jí)醫(yī)療保健體系不健全，公立醫(yī)院的公益性不突出 我國在很早就建立了三級(jí)醫(yī)療體系，互相聯(lián)系、各司其職。自改革開放以來，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國原有的三級(jí)醫(yī)療保健體系被打破，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間陷入條塊分割、重復(fù)建設(shè)、無序競(jìng)爭(zhēng)、功能失調(diào)的狀態(tài)。政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，宏觀調(diào)控能力減弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過提高業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展[6]。醫(yī)生的工資與診療收入掛鉤，出現(xiàn)了多開藥、大處方的現(xiàn)象，受利益驅(qū)動(dòng)的影響，各醫(yī)院都在爭(zhēng)搶病人，雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療很難執(zhí)行，公立醫(yī)院的公益性無法突出。

2.2.3 對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的認(rèn)知不足 一方面是醫(yī)生傳統(tǒng)醫(yī)療的觀念尚未轉(zhuǎn)變，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)不夠。另一方面是病人習(xí)慣了以往自由選擇醫(yī)院看病的模式，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療知曉率、認(rèn)同度低，對(duì)基層社區(qū)不信任，有病首選大醫(yī)院就診，增加了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也增加了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。

2.2.4 雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)配套政策及保險(xiǎn)制度不完善 目前，各級(jí)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診過程中缺少可操作性高的轉(zhuǎn)診指南、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及信息共享制度和監(jiān)督管理方法。醫(yī)保制度對(duì)分級(jí)診療的約束性不大，不能通過報(bào)銷的差別引導(dǎo)病人到基層就診。由于基本藥物制度不夠完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用藥物品種少，不能滿足患者需求，無法吸引患者在基層就診。

2.2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息資源不能共享 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)信息獨(dú)立，各有各自的程序，導(dǎo)致病人在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，檢查結(jié)果互不相認(rèn)，醫(yī)生難以全面了解病人診療情況及既往病史。不利于對(duì)患者的診療和后續(xù)管理，導(dǎo)致重復(fù)檢查，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)了“看病難、看病貴”等社會(huì)問題的產(chǎn)生。

3 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級(jí)診療的對(duì)策及建議

3.1 大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)“六位一體”服務(wù)，是居民健康的“守門人”?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》和《國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生規(guī)范化臨床培養(yǎng)基地建設(shè)規(guī)劃的通知》(發(fā)改社會(huì)[2013]129號(hào))的要求指出，要進(jìn)一步加快以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高全科醫(yī)生規(guī)范化臨床培養(yǎng)能力，為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是三級(jí)醫(yī)療保健體系中的基座，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療的主力軍。而目前，我國合格的全科醫(yī)生十分匱乏，注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。全科醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)在過去全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新培養(yǎng)模式，按照“一種模式、兩條路徑、三個(gè)統(tǒng)一、四條渠道”的頂層設(shè)計(jì)加快培養(yǎng)[7]，為基層社區(qū)補(bǔ)充力量。在工資待遇、職稱晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方面向基層社區(qū)傾斜，使三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員收入無差別。改善社區(qū)的設(shè)施條件，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍。培養(yǎng)全科醫(yī)生，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療，對(duì)方便群眾就醫(yī)，減輕負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。

3.2 加快建立醫(yī)療聯(lián)合體，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性

筆者曾到香港參加“香港社區(qū)醫(yī)療新世界—第二屆全科醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)”，從中了解到香港醫(yī)療的運(yùn)營模式：1990年，香港成立醫(yī)院管理局直接管理所有公立醫(yī)院及基層醫(yī)療。2002年，香港醫(yī)管局按地區(qū)和人口的需要將全港劃為7個(gè)區(qū)，以聯(lián)網(wǎng)的形式運(yùn)作，擁有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和政策、管理制度，發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)、嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療。公立醫(yī)院的收入約92%有政府撥款，并按經(jīng)濟(jì)增長情況每年遞增[8]。醫(yī)管局可在資金、人員、醫(yī)療資源上調(diào)配使用，避免了重復(fù)購買設(shè)備、重復(fù)檢查、實(shí)現(xiàn)了資源共享、節(jié)約成本，居民擁有平等的就醫(yī)機(jī)會(huì)，醫(yī)院不以盈利為目的，真正突出了公立醫(yī)院的公益性。我國香港的經(jīng)驗(yàn)值得內(nèi)地借鑒。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]38號(hào))指出，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主體作用。當(dāng)前，政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持，醫(yī)院不以增效創(chuàng)收、贏利為目的，讓醫(yī)生全身心投入到“以病人為中心”的健康服務(wù)中去。應(yīng)由政府牽頭、衛(wèi)計(jì)委主管，嘗試以“市、地級(jí)”為單位組建以業(yè)務(wù)技術(shù)合作為主要模式的醫(yī)療聯(lián)合體，轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員即為一家人，統(tǒng)一管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到責(zé)任明確、分工合作。實(shí)施三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的對(duì)口支援工作，上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院，并實(shí)行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度。徹底破解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、重復(fù)檢查、互相競(jìng)爭(zhēng)病人、創(chuàng)收增效的格局。

3.3 加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)居民改變就醫(yī)行為，形成合理的就醫(yī)模式

由于過去醫(yī)療資源主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院資源少、力量相對(duì)薄弱，居民對(duì)基層醫(yī)院不信任，習(xí)慣有病首選大醫(yī)院，出現(xiàn)了大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門庭冷落的局面。本該在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能解決的問題，病人選擇了到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是導(dǎo)致“看病貴、看病難”形成的主要因素之一。在我國城市和部分農(nóng)村地區(qū)，慢性非傳染性疾病早已取代了急性傳染病，成為危害人民健康的主要健康問題，在城市醫(yī)院門診病人中60%的為慢性病[9]。80%～90%的社區(qū)常見健康問題都可以在社區(qū)治療、康復(fù)和規(guī)范化管理[10]。通過電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)、講座、宣傳欄等方式宣傳現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療政策，引導(dǎo)居民改變對(duì)基層社區(qū)的看法，改變健康觀念和就醫(yī)行為，形成小病到社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的合理就醫(yī)模式。

3.4 建立完善的保障制度體系

建立完善的“正三角”三級(jí)醫(yī)療保健體系，制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療、人事薪酬制度、信息共享制度和監(jiān)督管理方法，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)揮醫(yī)保制度對(duì)分級(jí)診療的約束性，拉開分級(jí)診療報(bào)銷比例，提高基層社區(qū)醫(yī)療報(bào)銷比例，引導(dǎo)病人到基層就診。建立和更新基本藥物制度，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物品種，全面執(zhí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)、零差價(jià)銷售，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，減輕病人負(fù)擔(dān)。建立疾病應(yīng)急救助制度，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.5 建立信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享

盡快建立以“市、地級(jí)”為單位的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺(tái)，使用統(tǒng)一的程序、統(tǒng)一的電子檔案卡，真正實(shí)現(xiàn)一卡通。扎實(shí)做好居民電子健康檔案工作，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案聯(lián)網(wǎng)，并和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合對(duì)接。逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，病人轉(zhuǎn)診后能實(shí)現(xiàn)資源共享，并相互認(rèn)可檢查結(jié)果，避免重復(fù)檢查，節(jié)約成本，減輕病人負(fù)擔(dān)。

思想有多遠(yuǎn)，就能走多遠(yuǎn)。針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療運(yùn)行中存在的問題和不足，應(yīng)以政府為主導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，全員參與，轉(zhuǎn)變思想，更新觀念，建立完善的三級(jí)醫(yī)療保健體系，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，快速發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，推行以社區(qū)為基礎(chǔ)的首診負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療活動(dòng)，使得群眾“看病貴、看病難”問題能夠得到解決。

[1] 趙陽，李瀟，張亞超.等，我國雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀與效果的系統(tǒng)綜述[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11)：540.

[2] 劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度難題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(25)：2926-2929.

[3] 趙慧，王興玲，韓濤.分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診初探[J].健康大視野，2013，21(17)：3500-3501.

[4] 楊敬宇，楊永宏.雙向轉(zhuǎn)診是構(gòu)建農(nóng)村分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，21(17)：18-19.

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[6] 殷平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行全科醫(yī)生制度工作探討[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(4)：231-233.

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[9] 梁萬年，郭愛民.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.6-7.

[10] 梁萬年，呂兆豐.全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)務(wù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.127.

Analysis and Thinking upon the Implementation of Two-way Referral and Hierarchical Medical System

CHEN Jibing，JIAYuxiu.

The Second Affiliated Hospital of Hexi Medical Collage，Zhangye，Gansu，734000，China

With the development of economy and society，the health concepts and medical behaviors of the residents have changed a lot and the needs for medical services are increasing.The modern lifestyle increased the prevalence of non-communicable diseases with great impact on people's health.The aging of the population also brings in a series of health and social problems.The government is facing rapid increase in medical expenses which pose heavy burden.I t is imperative to implement polices of new medical reform，carry out a system integrating“first diagnosis responsibility”，“two-way referral”and“hierarchical health services”on the community level.However，problems still existed in the implementation and in-depth analysis is needed to explore feasible policies to solve the difficulties in seeking medical services and the high expenses.

Two-way referral； Hierarchical medical system； Analysis and thinking

1河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，甘肅張掖，7340002張掖市甘州區(qū)濱河新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅張掖，734000

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.003

2016-05-15)(本文編輯 熊月琳)