檢測血清前白蛋白在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

張 瓊 趙國厚 袁開芬 魏進(jìn)萍 張 婷 周 賢 呂雪英

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科三病區(qū)/干療科二病區(qū) 650101

檢測血清前白蛋白在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

張 瓊 趙國厚※袁開芬 魏進(jìn)萍 張 婷 周 賢 呂雪英

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科三病區(qū)/干療科二病區(qū) 650101

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上的常見病及多發(fā)病，其病死率較高，如何早期診斷、合理治療、監(jiān)測與評估病情仍然是臨床的重點(diǎn)及難點(diǎn)。血清前白蛋白除作為傳統(tǒng)的肝功能及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)，近年來，許多研究還表明血清前白蛋白是一種非特異性的宿主防御物質(zhì)，在機(jī)體感染時(shí)，可以清除部分有毒代謝產(chǎn)物，特別是細(xì)菌感染時(shí)，血清前白蛋白水平明顯降低，可以協(xié)助各年齡組人群社區(qū)獲得性肺炎的病原體判斷、監(jiān)測病情、評估預(yù)后，將其與臨床常規(guī)檢查聯(lián)用，提高社區(qū)獲得性肺炎患者的治愈率。

社區(qū)獲得性肺炎 血清前白蛋白 相關(guān)性

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，是指在社區(qū)獲得的感染性肺炎，包括感染了尚在潛伏期的病原體住院后才發(fā)生的肺炎及住院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是一種臨床上常見的以冬春季好發(fā)的感染性疾病，主要病原體有細(xì)菌、病毒及非典型病原體，其他包括真菌及原蟲等[1]。CAP是一種發(fā)病率及病死率均高的感染性疾病，嚴(yán)重威脅人們的健康，有研究顯示在全球范圍內(nèi)CAP病死率高居第四[2]，如何早期診斷及合理治療至關(guān)重要，目前除臨床常用的檢查手段外，血清前白蛋白(Prealbumin，PAB)也漸應(yīng)用于CAP的診治中。近年來，許多學(xué)者對血清PAB變化與CAP的關(guān)系進(jìn)行了研究，以下就相關(guān)研究及應(yīng)用情況作一簡要概述。

1.血清PAB概述

1.1 血清PAB生物學(xué)特征 前白蛋白，簡稱PAB，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，是主要由肝臟合成的血清蛋白，由4個(gè)相同亞基組成，相對分子量為54980，半衰期為1.9天，主要參與甲狀腺素和維生素A的運(yùn)輸，并可通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟增強(qiáng)機(jī)體免疫力[3]。

1.2 血清PAB常用檢測方法[4]①免疫擴(kuò)散法：方法簡單，但準(zhǔn)確度和精密度較低。②散射比濁法：靈敏度高，需專門的檢測儀器及配套試劑，所需成本較高。③透射比濁法：靈敏度較散射比濁法稍低，可滿足常規(guī)工作要求。

1.3 血清PAB研究現(xiàn)狀 血清PAB主要由肝臟合成，其半衰期短，可作為肝功能損害的早期指標(biāo)，當(dāng)肝功能受損時(shí)血清PAB明顯降低，同時(shí)由于血清PAB能及早地反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改變，可將其作為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良人群的檢測指標(biāo)[5]。近年來，隨著對血清PAB研究的深入，其在慢性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌梗死、腎病綜合征、惡性腫瘤、感染性疾病等的診治及預(yù)后評估中日漸發(fā)揮著重要作用[6]。如對于心力衰竭患者，血清PAB降低程度可反映心衰的嚴(yán)重程度，血清PAB同左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[7]，同血清BNP呈負(fù)相關(guān)，血清PAB水平對既往曾有過急性心力衰竭的患者是獨(dú)立的死亡率及發(fā)病率的預(yù)測因子[8]。對老年COPD患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清PAB水平可反映炎癥的損傷程度并對病情的預(yù)后進(jìn)行評估[9]。研究表明[10～12]，血清PAB在肺癌、胰腺癌、直腸癌等惡性腫瘤中可作為輔助早期診斷和評估復(fù)發(fā)的血清標(biāo)志物，但在臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)大部分學(xué)者認(rèn)為，血清PAB是非特異性的宿主防御物質(zhì)，在機(jī)體感染時(shí)，可清除部分有毒代謝產(chǎn)物[13]，作為一種負(fù)急性時(shí)相蛋白[14]，在炎癥時(shí)，其血清濃度降低，且與血清CRP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[15]。Dalrymple LS等[16]的研究認(rèn)為，血清PAB降低的程度與組織損傷及炎癥程度有關(guān)，其在許多感染性疾病中已發(fā)揮著重要的作用。

2.血清PAB在CAP中的應(yīng)用

2.1 血清PAB在兒童CAP中的應(yīng)用 肺炎是我國乃至全世界兒童的一種常見病和多發(fā)病，依據(jù)病原獲得的場所將其分為CAP和HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，發(fā)展中國家每年約400萬五歲以下兒童死于CAP，占該年齡組兒童死亡總數(shù)的30%[17]。作為兒童常見疾病之首，如何對其早期診斷、判斷病原體、合理用藥至關(guān)重要。由于兒童生長發(fā)育的特殊性，對成人能進(jìn)行的胸片、CT等放射性檢查，并不能很好地發(fā)揮其早期診斷作用，這為兒童CAP的診治帶來許多難點(diǎn)。兒童CAP病原體復(fù)雜多樣，病毒是嬰幼兒CAP主要的病原體，但隨著年齡增長，其作為CAP病原體的發(fā)生率降低[18]，非典型微生物是年長兒主要的病原體，其感染近年來呈上升趨勢，有研究顯示肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia,MP)陽性率可高達(dá)40%～50%，并存在一定季節(jié)差異和性別差異，夏秋季及女性患兒陽性率高[19，20]，肺炎鏈球菌為各年齡段常見病原體。戴凱[21]等的研究顯示，細(xì)菌性肺炎患兒血清PAB降低，其降低的值與感染程度有一定相關(guān)性，病毒感染和健康對照組患兒血清PAB未見明顯降低，在經(jīng)合理、有效的抗感染治療后，細(xì)菌感染組患兒血清PAB逐漸上升并恢復(fù)至正常，這與王莉敏[22]等的研究結(jié)果一致。鄭國光等[23]的研究認(rèn)為同種疾病重癥感染者的血清PAB下降程度高于同種疾病的普通病情患者，這表明血清PAB水平在一定程度上與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。S.L.Hua等[24]的研究數(shù)據(jù)示：血清PAB低于80g/L是支原體肺炎的重要危險(xiǎn)因素(OR=3.036)，血清PAB對支原體肺炎的敏感度為51.89%，特異度為83.10%，陽性預(yù)測值為74.32%，陰性預(yù)測值為51.43%，這表明血清PAB水平一定程度上可以預(yù)測兒童支原體性CAP的炎癥程度。血清PAB在兒童CAP的病原體判斷、評估病情等有一定應(yīng)用前景，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)，以期早日將血清PAB應(yīng)用于兒童CAP診治中。

2.2 血清PAB在青壯年CAP中的應(yīng)用 隨著我國社會(huì)與環(huán)境的變遷，抽煙等不良生活習(xí)慣也開始年輕化，甚至兒童化，青壯年CAP的發(fā)病率也隨之呈增高趨勢。對于CAP的診斷，除了患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，必須結(jié)合胸部影像學(xué)檢查，常用的檢查方法為胸片、胸部CT。目前在臨床上對于CAP患者病情的監(jiān)測主要有血清PCT與CRP等。血清PAB作為一種半衰期短的急性時(shí)相蛋白，在炎癥和細(xì)菌感染時(shí)降低，將其與血清PCT與CRP聯(lián)合應(yīng)用于CAP的病情監(jiān)測有一定應(yīng)用前景。高敏等[25]的研究顯示青壯年不同年齡組CAP患者血清PAB對比健康對照組均降低，且實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明三個(gè)年齡組(<40歲、40～50歲、51～59歲)中，<40歲年齡組患者血清PAB下降程度高于51～59歲年齡組，其具體機(jī)制尚不清楚，可能是因?yàn)槟挲g低，免疫力強(qiáng)，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，因而血清PAB降低更為明顯，但由于該研究并沒有對病原體進(jìn)行分類作對比分析，不能排外是否由病原體不同而造成血清PAB下降程度不同，其具體機(jī)理有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前關(guān)于血清PAB與青壯年CAP的研究甚少，具體在判斷病原體、評估病情嚴(yán)重程度、治療效果監(jiān)測等應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

2.3 血清PAB在老年CAP中的應(yīng)用 CAP是一種隨年齡增長發(fā)生率越高的疾病[26]，隨著我國人口老齡化的日益加劇，CAP已嚴(yán)重威脅著老年人群的身體健康，有資料顯示老年CAP患者1年內(nèi)死亡率達(dá)40%，人院后18個(gè)月再次住院率高達(dá)59%[27]。由于老年人臟器功能衰退、免疫力降低、機(jī)體反應(yīng)低下，且常合并有基礎(chǔ)病，其發(fā)生肺炎時(shí)，常沒有典型的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，而常表現(xiàn)為食欲低下、乏力、意識障礙等呼吸系統(tǒng)以外的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷困難，延誤患者的病情及治療。血清PAB在炎癥和細(xì)菌感染時(shí)濃度降低，其與老年CAP的關(guān)系已有較多學(xué)者進(jìn)行了研究。任國慶[28]等的研究證實(shí)細(xì)菌所致的老年呼吸道感染患者血清PAB對比病毒感染者及健康者明顯下降，可利用血清PAB對感染病原體進(jìn)行初步評估。蔡川奇等[29]研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年CAP患者血清PAB有不同程度的下降，與感染嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，與血清PCT呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，隨著治療及病情改善，血清PAB逐漸恢復(fù)至正常水平。該研究還發(fā)現(xiàn)血清PAB低于100mg/L的老年患者，預(yù)后極差，甚至有患者出現(xiàn)死亡，這說明血清PAB水平在一定程度上能反映肺部感染的嚴(yán)重程度。陳暉等[30]的研究表明血清PAB水平對CAP的預(yù)后評估有一定意義，血清PAB越低的患者，預(yù)后越差。臨床上關(guān)于CAP病原學(xué)檢查陽性率較低，且由于非污染檢驗(yàn)標(biāo)本難獲取，更增加了病原學(xué)檢測的難度，目前關(guān)于非典型病原體所致的老年CAP患者血清PAB變化未見大量研究報(bào)道，兩者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。由于老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，如COPD、糖尿病、高血壓、冠心病等，老年CAP患者易發(fā)生呼吸衰竭、敗血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，常導(dǎo)致住院時(shí)間長、治療反應(yīng)差，應(yīng)及早對老年CAP進(jìn)行診斷及治療，充分利用血清PAB在老年CAP中的變化特點(diǎn)協(xié)助早期診治。當(dāng)然，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者具體情況，排外肝腎功能異常、營養(yǎng)不良等狀態(tài)的影響，充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床常用檢查，及早診斷，正確地對老年CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，制定合理的治療方案，減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，縮短住院時(shí)間，提高治愈率及患者的生活質(zhì)量。

3.結(jié)語

綜上所述，血清PAB在兒童、青壯年及老年CAP中均有不同程度的應(yīng)用。血清PAB可協(xié)助判斷病原體，區(qū)分為細(xì)菌或病毒感染，血清PAB在細(xì)菌感染時(shí)下降，其下降程度與感染嚴(yán)重程度正相關(guān)，隨著治療及病情改善，其濃度逐漸升高，對血清PAB持續(xù)低水平的患者，其預(yù)后較差，死亡率高。目前關(guān)于血清PAB與非典型病原體所致CAP研究尚少，有待進(jìn)一步研究。臨床上，無論是兒童、青壯年及老年CAP患者，不應(yīng)單看血清PAB水平，應(yīng)將血清PAB與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用，特別是對于兒童及老年患者，由于其臨床表現(xiàn)的特殊性，更應(yīng)合理利用各項(xiàng)檢測手段，早期診斷，合理治療，監(jiān)測病情，提高治愈率，降低病死率。

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TheClinicalapplicationofserumprealbumintestincommunityacquiredpneumoniapatients

(ZHANGQiong,ZHAOGuohou,YUANKaifen,WEIJinping,ZHANGTing,ZHOUXian,LUXueying.

ThethirddepartmentofRespire/TheseconddepartmentofCardreWard,ThesecondaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Kunming650101,China.)

Community acquired pneumonia(CAP)is a kind of common ailment and frequently encountered disease with high mortality.It is still the emphasis and difficulty for early diagnosis、reasonable treatment、monitoring and evaluating illness condition of CAP patients.Serum prealbumin is a traditional indicator of liver function and nutritional status assessment,and the present study shows that serum prealbumin is a nonspecific host defense material and can remove part of the toxic metabolite when the body has infection.The level of serum prealbumin obviously decreases especially in the bacterial infection.It is beneficial to combine serum prealbumin with other routine examinations for identifying pathogens 、monitoring disease condition and evaluate prognosis of different age groups CAP patients,and improve the cure rate.

Community acquired pneumonia, Serum Prealbumin, Relativity

※為通訊作者

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.028

2017-8-5