李發(fā)枝教授運(yùn)用消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結(jié)核經(jīng)驗(yàn)*

韓迎東，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，楊超華，邱 荃，王豪杰，趙正陽，李春燕

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

李發(fā)枝教授運(yùn)用消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結(jié)核經(jīng)驗(yàn)*

韓迎東，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，楊超華，邱 荃，王豪杰，趙正陽，李春燕

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

李發(fā)枝教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目專家組組長(zhǎng)。自2004 年以來，他長(zhǎng)期深入艾滋病臨床一線，對(duì)艾滋病相關(guān)病癥的治療有著十分豐富的經(jīng)驗(yàn)。探討李發(fā)枝教授運(yùn)用消瘰丸加味治療艾滋病合并肺結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，分析該病復(fù)雜性、難治性、遷延難愈性的特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)方面抗病毒及抗結(jié)核雙抗治療毒副作用較大。在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用消瘰丸加味在治療疾病的進(jìn)程中，對(duì)其適應(yīng)證、功用、典型病案分析總結(jié)切合艾滋病合并肺結(jié)核的疾病特點(diǎn)，掌握中醫(yī)博大精深的理論特點(diǎn)。

艾滋病合并結(jié)核病/中醫(yī)藥療法；消瘰丸/治療應(yīng)用；李發(fā)枝；中醫(yī)師；驗(yàn)案

李發(fā)枝教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目專家組組長(zhǎng)。自 2004 年以來，他長(zhǎng)期深入艾滋病臨床一線，對(duì)艾滋病相關(guān)病癥的治療有著十分豐富的經(jīng)驗(yàn)。李發(fā)枝教授精通《金匱要略》，并精心研究、參閱了大量的古典醫(yī)籍，如《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《外臺(tái)秘要》等。他勤求古訓(xùn)，融匯新知，心懷病患，不圖名利，在臨床實(shí)踐中堅(jiān)持實(shí)事求是，辨證論治，將中醫(yī)藥運(yùn)用到臨床當(dāng)中。通過對(duì)李發(fā)枝教授中醫(yī)學(xué)術(shù)觀的探討，可以將中醫(yī)藥治療艾滋病的優(yōu)勢(shì)更加發(fā)揚(yáng)光大。

1 對(duì)艾滋病合并肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)

在全球感染性疾病中，艾滋病和結(jié)核病所占的比重不可忽視。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，人體單核巨噬細(xì)胞容易受到HIV和MTB的侵犯，進(jìn)而促進(jìn)HIV病毒傳播至T淋巴細(xì)胞的功能，使得HIV的發(fā)展進(jìn)程向前邁步[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]顯示：艾滋病患者的結(jié)核病發(fā)病率是正常人群的 30 倍。艾滋病和結(jié)核病均屬于復(fù)雜難醫(yī)治性疾病，難治性和復(fù)雜性是二者合并感染的治療特點(diǎn)。在西醫(yī)學(xué)治療方面，單純抗結(jié)核和抗病毒治療固然有效，但是伴隨的毒副作用也不可忽視，兩者合用易導(dǎo)致臨床狀況惡化，患者易產(chǎn)生耐藥性及免疫功能降低。中醫(yī)藥的安全、可靠性及其治療免疫缺陷功能的作用為治療HIV/AIDS 合并結(jié)核提供了選擇性。艾滋病的主要特點(diǎn)為免疫系統(tǒng)損害和機(jī)會(huì)性感染，不但具有劇烈的傳染性，又有癥狀相似的特征，故中醫(yī)學(xué)將其劃分為“疫毒”的范疇。李發(fā)枝認(rèn)為：艾滋病的疫毒和中醫(yī)傳統(tǒng)意義上疫毒應(yīng)有明確的區(qū)別。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)意義上的“疫毒”易感正氣虧虛之人，而艾滋病的“疫毒”是通過血液性接觸或母嬰傳播以直接損害脾臟為主要病機(jī)的特殊“疫毒”。臨床上艾滋病患者出現(xiàn)的易感外邪、消瘦乏力、食少便溏等癥狀正是這種基本病機(jī)的反映。但臨床上由于患者體質(zhì)和生活環(huán)境的不同，隨著艾滋病病變過程的變化，其病機(jī)也變得錯(cuò)綜復(fù)雜。肺結(jié)核在中醫(yī)學(xué)以感染“癆蟲”和正氣虛弱為基本病因，是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咳血、潮熱盜汗及身體逐漸消瘦為主要特征?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。隨著艾滋病合并肺結(jié)核的感染人數(shù)逐漸增加，中西醫(yī)學(xué)都在尋找安全、可靠的治療方法。李發(fā)枝教授認(rèn)為清肺理氣扶正切合艾滋病合并結(jié)核病的病機(jī)，通過匡扶機(jī)體正氣，維護(hù)臟腑升降平衡，調(diào)整氣血津液代謝來達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2 對(duì)消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)

消瘰丸出自清代，見于程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心語》[3]和鄒岳的《外科真詮》[4]。藥物組成主要為貝母、玄參、牡蠣，后者加用夏枯草。《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》方用貝母化痰消腫，解郁散結(jié)；玄參滋陰降火，苦咸消瘰；牡蠣咸寒，育陰潛陽，軟堅(jiān)消瘰。原為治療痰火凝結(jié)之瘰疬痰核之經(jīng)驗(yàn)有效方，具有清潤(rùn)化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。但近來臨床研究及應(yīng)用開拓了消瘰丸的臨床使用范圍，該方可治療多種良性增生性疾病，如扁桃體增生、乳腺纖維瘤、前列腺增生等，口碑頗好[5]。李發(fā)枝認(rèn)為只有反復(fù)的臨床驗(yàn)證，才能靈活運(yùn)用，擴(kuò)大中醫(yī)傳統(tǒng)理論的臨床運(yùn)用范圍[6]。李發(fā)枝運(yùn)用中醫(yī)理論，根據(jù)病情的發(fā)展，合理運(yùn)用消瘰丸加減治療治療艾滋病合并重癥肺結(jié)核。

2.1 初期——清肺祛邪，保肺潤(rùn)肺

宋許叔微《普濟(jì)本事方》記載：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾。”印證了“瘵疾”的發(fā)病部位主要在肺。而艾滋病患者由于身體素虛，復(fù)加“瘵蟲”內(nèi)擾，導(dǎo)致肺氣失宣，呼吸不暢，肺氣郁閉，咳血聲嘶。艾滋病合并肺結(jié)核屬于虛勞范疇，在治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為主，急則治其標(biāo)，緩則治其本。李發(fā)枝認(rèn)為：初期應(yīng)以清肺為主要指導(dǎo)原則，不可選用辛溫發(fā)散、大溫大熱之品。因溫?zé)嶂幦缏辄S、細(xì)辛等辛溫發(fā)散之品可耗傷津液，甚則加重咳血癥狀。李發(fā)枝選用消瘰丸為主方，重用桑白皮清肺瀉肺，止咳平喘。黃芩清瀉上焦肺葉污濁之邪氣，半夏清肺散結(jié)，同時(shí)選用百部配伍款冬花、浙貝母、紫蘇葉潤(rùn)肺止咳。百部功專潤(rùn)肺止咳，無論外感、內(nèi)傷、肺癆咳嗽皆可選用，清肺而不化燥，潤(rùn)肺而不滋邪。“一味丹參，功同四物湯”，選用丹參活血涼血，調(diào)理氣血。

2.2 中期——理氣健脾，行氣化濕

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤微。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有?！痹谥嗅t(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論中，不可忽視氣的運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的功用，精、氣、血、津液、必須通過人體氣的運(yùn)動(dòng)才得以不斷地在全身充盈；人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之間的生理聯(lián)系也必須依賴于氣的運(yùn)動(dòng)才加以實(shí)現(xiàn)。李發(fā)枝認(rèn)為：疾病中期應(yīng)重在理氣行氣。結(jié)核日久，則阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，則引起一系列痰飲水濕淤血等病理產(chǎn)物。在消瘰丸基礎(chǔ)上，重用柴胡行氣解郁，升舉氣機(jī)；陳皮行氣止痛，健脾燥濕；砂仁溫中行氣，理氣醒脾。重用理氣藥，則經(jīng)絡(luò)官竅得以通暢，污濁之邪得以排出，而精氣化得以濡養(yǎng)全身。

2.3 后期——匡扶正氣，標(biāo)本兼治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“治病必求于本?！痹谥嗅t(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論中，治病求本是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治在治療觀上的體現(xiàn)，是中醫(yī)學(xué)治療疾病的指導(dǎo)思想。艾滋病合并重癥肺結(jié)核后期，病情緩和，病勢(shì)遷延，在前兩期的基礎(chǔ)上，暫無危急重癥。李發(fā)枝認(rèn)為后期則著眼于疾病的本質(zhì)治療，同時(shí)繼續(xù)穩(wěn)固地祛除邪氣。李發(fā)枝認(rèn)為：疾病后期則以匡扶正氣為主要治療原則，在前兩期治療和消瘰丸主方的基礎(chǔ)上，重用黨參補(bǔ)脾肺之氣，兼補(bǔ)血生津，匡扶人體正氣。艾滋病合并結(jié)核病復(fù)雜難治，同時(shí)繼續(xù)加用冬瓜仁潤(rùn)肺化痰，消癰排膿；桔梗祛痰排膿，調(diào)暢氣機(jī)。二藥作用緩和，祛邪不傷正，邪正兼職，標(biāo)本兼顧。

3 病案舉例

患者，男，33歲，2007年10月9日初診。主訴：HIV陽性，反復(fù)低熱干咳6個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：淋巴結(jié)腫大，納差，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉數(shù)?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)低熱，最高體溫38.5 ℃。就診于當(dāng)?shù)丶部刂行?，診斷為艾滋病合并肺結(jié)核，給予相關(guān)抗癆治療未見明顯好轉(zhuǎn)，仍有無規(guī)律性低熱。為求進(jìn)一步診治，前來就診。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示：CD4+淋巴細(xì)胞485個(gè)/μL。西醫(yī)診斷：艾滋病合并肺結(jié)核。中醫(yī)診斷：肺癆，證屬痰熱瘀結(jié)，氣陰耗傷證。治宜清肺散結(jié)，健脾通絡(luò)。給予中藥湯劑口服，處方：生牡蠣、夏枯草30 g，丹參、白及、桑白皮各50 g，甘草15 g，百部、紫蘇葉、茯苓、柴胡、款冬花、浙貝母各12 g，黃芩、陳皮、砂仁各10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，分早、晚2次溫用。2007年10月16日，二診：訴仍低熱，訴胃脘部脹悶不舒，惡心、不欲飲食，乏力自汗。治宜清肺散結(jié)，健脾通絡(luò)，兼以益氣。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，丹參、夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，白及20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、浙貝母、款冬花各12 g，黨參、紫蘇葉、甘草各10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，每日分早、晚2次溫用。2007年10月23日，三診：低熱，體溫37.5 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查示：結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性轉(zhuǎn)為陰性，觸診右頸部淋巴結(jié)腫大較前減小。治宜清肺散結(jié)，益氣滋陰。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，丹參、白及各20 g，百部、黃芩、紫蘇葉、浙貝母、款冬花、玄參各12 g，半夏、桑白皮各15 g，甘草10 g。7劑。2007年10月30日四診：低熱，體溫37.2 ℃，訴服藥后癥狀明顯減輕，舌質(zhì)淡紅，苔厚。治宜清肺散結(jié)，益氣滋陰。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪60 g，夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，丹參、白及各20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、黃芩、紫蘇葉、浙貝母、款冬花、玄參各12 g，甘草10 g。7劑。2007年11月7日，五診：低熱，體溫維持在37.1～37.4 ℃。觸診右淋巴結(jié)較前繼續(xù)減小，但胸前有一核桃大紅色腫塊，按之疼痛。治宜祛濕解表，益氣清熱。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪60 g，柴胡40 g，蒼術(shù)、黨參、甘草各15 g，黃芩、款冬花各12 g，羌活、白芷、防風(fēng)、升麻、陳皮各10 g，黃連3 g。7劑。2007年11月20日，六診：低熱，體溫37 ℃。觸診頸部淋巴結(jié)腫大完全消失，但仍見胸前腫塊，按之稍痛，治宜解毒散結(jié)、清瀉肝肺。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，夏枯草、金銀花、連翹、柴胡、生牡蠣各30 g，丹參20 g，百部、浙貝母、玄參、赤芍、牡丹皮各12 g，黃芩、甘草各10 g。7劑。2007年11月27日，七診：無低熱，體溫正常，胸部腫塊較前明顯減小。效不更方，鞏固治療，續(xù)服上方7劑，穩(wěn)定癥狀。2007年12月4日，八診：未發(fā)熱，胸部腫塊繼續(xù)減小。將上方的用量略微調(diào)整，改金銀花40 g、玄參20 g、赤芍15 g，余方同前。7劑。2007年12月18日，九診：體溫正常觸診胸部腫塊消失。治宜解毒散結(jié)，益氣通絡(luò)。方藥:金銀花、黃芪各40 g，夏枯草、連翹各30 g，丹參、白及各20 g，赤芍、甘草各15 g，百部、浙貝母、僵蠶、炒牛蒡子各12 g，黃芩10 g，白芷6 g。7劑。2008年1月2日，十診：近2個(gè)月余癥狀穩(wěn)定，未訴明顯不適，無發(fā)熱，偶咳。上方略微調(diào)整，加生牡蠣、冬瓜仁各30 g，桔梗12 g，7劑善后。

按 李老認(rèn)為艾滋病合并肺結(jié)核，雙重感染，機(jī)體免疫力低下，更易受外邪侵犯，因多次受邪，遷延反復(fù)，疾病性質(zhì)多為虛中夾邪、夾實(shí)，而且正虛邪實(shí)，并非單純扶正或祛邪所能起效。重癥感染患者實(shí)際為“在體是虛，在病屬實(shí)”普遍虛中夾邪、夾實(shí)者，分清主次，應(yīng)該先重視其實(shí)證，后逐漸調(diào)理其虛證。在扶正不能達(dá)邪時(shí)，祛邪方能扶正，不可執(zhí)一不化。

4 小 結(jié)

加強(qiáng)對(duì)艾滋病與肺結(jié)核合并發(fā)生的認(rèn)識(shí)，是制定規(guī)范化治療方案、改善患者預(yù)后的金鑰匙。熟練運(yùn)用中醫(yī)理論干預(yù)緩解艾滋病合并結(jié)核癥狀，可提高患者的生活和生存質(zhì)量。反復(fù)臨床驗(yàn)證，方能掌握經(jīng)方，才能應(yīng)對(duì)更多復(fù)雜難治遷延難愈的疾病，解社會(huì)之難題。

[1]成詩明，周林，劉二勇，等.結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果[J].中國(guó)防癆雜志，2011，33(7)：416-421.

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0047-04

R512.91

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.20

徐立然，主任醫(yī)師，xuliran666@sina.com

國(guó)家“十二五”科技重大專項(xiàng)(2013ZX100050

2016-12-18；

2017-04-06

01001)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(C20140057)；河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)(2014ZY01007)；河南省科技創(chuàng)新人才計(jì)劃(154200510016)；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201507005)