不保留膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)*

周 照 朱劍飛 吳建波 秦錫虎 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院肝膽外科，常州 213000)

不保留膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)*

周 照 朱劍飛 吳建波 秦錫虎 朱春富**

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院肝膽外科，常州 213000)

目的 探討不保留膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的安全性、可行性及臨床效果。方法 回顧性分析2013年3月～2016年1月321例LC的臨床資料。采取三孔或四孔法LC，首先解剖出膽總管、膽囊管、肝總管及膽囊動脈“四管”結(jié)構(gòu)；充分游離膽囊管近肝總管匯入部；確認(rèn)無膽囊管結(jié)石后，于近肝總管處夾閉膽囊管并切除膽囊。結(jié)果 312例(97.2%)順利完成不保留膽囊管LC；9例(2.8%)保留0.5 cm～全長膽囊管，包括肝管變異1例(中轉(zhuǎn)開腹)，膽囊管匯入點異常4例，萎縮性膽囊炎三角區(qū)解剖困難3例，急性壞疽性膽囊炎1例。均無術(shù)中膽管損傷、術(shù)后膽漏及腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～40個月，(23.3±11.0)月，312例不保留膽囊管LC術(shù)后無膽管狹窄、膽道殘余結(jié)石、腹痛、黃疸等表現(xiàn)；9例保留膽囊管病例中，2例術(shù)后反復(fù)上腹部隱痛癥狀，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 不保留膽囊管LC安全、可行，可防止殘余小膽囊，避免膽囊管殘余結(jié)石。

膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡； 膽囊管； 全切除

膽囊切除術(shù)時膽囊管保留長度未有定論，多數(shù)建議保留0.3～0.5 cm[1，2]。然而，因膽囊管殘留過長導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥多有報道[3～6]。為避免膽囊管殘留過長，2013年3月～2016年1月，我們在321例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中采取膽囊管全切除的方法，即不保留膽囊管LC，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組321例，男114例，女207例，年齡19～82歲，(54±22)歲。慢性右上腹痛135例，急性右上腹痛107例，79例無明顯臨床癥狀。上腹部輕壓痛69例，上腹部腹膜炎體征97例，無明顯腹部陽性體征155例。均行B超檢查，其中131例聯(lián)合MRCP檢查，確診膽囊結(jié)石262例，膽囊息肉樣病變59例。血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常219例，升高102例，(10.1～19.6)×109/L，(14.8±3.2)×109/L；肝功能檢查正常299例，輕度異常22例，其中直接膽紅素升高12例，9.8～25.3 μmol/L，(14.2±3.7)μmol/L，總膽紅素升高10例，35.7～50.9 μmol/L，(40.1±3.3)μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高15例，56.1～116.2 U/L，(67.1±7.2)U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高10例，49.2～86.5 U/L，(61.2±6.4)U/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性疾病，無腹腔鏡手術(shù)禁忌，無膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道腫瘤，都盡可能行不保留膽囊管LC。

1.2 手術(shù)方法

所有病例皆由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。三孔法314例，四孔法7例。首先解剖Calot三角區(qū)，解剖出膽囊管、肝總管、膽囊動脈及膽總管等4管結(jié)構(gòu)。將膽囊管近肝總管段充分解剖、游離，尤其是膽囊管和肝總管之夾角處。用分離鉗向膽囊方向輕捋膽囊管以排除膽囊管內(nèi)結(jié)石，用可吸收夾靠近肝總管處夾閉膽囊管，使保留下來的膽囊管長度幾乎為零。對于解剖困難者，在確保安全和療效的基礎(chǔ)上，不強求完全切除膽囊管，可保留一定長度甚至全部膽囊管。

2 結(jié)果

312例(97.2%)順利完成不保留膽囊管LC，9例(2.8%)保留0.5 cm～全長膽囊管，原因：①膽道變異1例，中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中膽道造影證實為右尾葉肝管匯入膽囊管，保留膽囊管殘端約0.5 cm；②膽囊管匯入點異常4例，其中1例為膽囊管于膽管右側(cè)并行，匯入胰腺段膽管，于十二指腸上緣處離斷膽囊管，另3例為膽囊管繞過肝總管后方，從膽管左側(cè)低位處匯入膽管，于肝總管右側(cè)緣離斷膽囊管；③萎縮性膽囊炎三角區(qū)解剖極其困難3例，在確保膽囊管無結(jié)石的情況下，保留膽囊管殘端約0.5～1 cm；④急性壞疽性膽囊炎1例，膽囊區(qū)解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，在清除膽囊壞死組織后，縫扎膽囊管開口，保留全長膽囊管。全組無膽道損傷、腹腔大出血及膽漏等并發(fā)癥，急性膽囊炎腹腔殘余感染3例，經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后隨訪1～40個月，(23.3±11.0)月，中位數(shù)28個月，312例不保留膽囊管LC術(shù)后無膽管狹窄、膽道殘余結(jié)石、腹痛、黃疸等表現(xiàn)；9例保留一定長度膽囊管病例中，2例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)上腹部隱痛等膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)癥狀，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽囊切除時膽囊管保留過長會導(dǎo)致膽囊管內(nèi)結(jié)石殘留[5，6]、再生炎性小膽囊[3]、膽囊管復(fù)發(fā)結(jié)石[7]等并發(fā)癥，一般將此情況稱為“膽囊管殘留綜合征”(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)[3]，也被認(rèn)為是PCS的原因之一[4，7]。

多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為保留膽囊管長度>1 cm是膽囊管殘留過長[3,4,6]。為避免膽囊管過長，多建議保留膽囊管0.5 cm以內(nèi)[1～4]。膽囊切除后，無論膽囊管殘端多長，只要殘腔通暢，無炎癥，無結(jié)石，一般不會產(chǎn)生臨床癥狀；一旦出現(xiàn)炎癥、結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留并導(dǎo)致梗阻，則會出現(xiàn)臨床癥狀[7]。膽囊管具有特殊的解剖特點，包括走行彎曲、旋扭，腔內(nèi)有螺旋形Heister瓣，急慢性炎癥易導(dǎo)致膽囊管狹窄等，這些因素容易導(dǎo)致膽囊管引流不暢，發(fā)生炎癥、結(jié)石復(fù)發(fā)等。因此，我們認(rèn)為，無論保留膽囊管的長度是0.3 cm、0.5 cm，還是1 cm，只要存在膽囊管，都有可能出現(xiàn)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或膽囊管炎癥，從而導(dǎo)致CDRS或PCS；保留的長度越長，發(fā)生率可能越高；如果不保留膽囊管，則不會出現(xiàn)CDRS，PCS的發(fā)生率亦會減少。

基于以上認(rèn)識，我們開展了不保留膽囊管的LC，并取得了較好的臨床效果。首先，PCS發(fā)生率國外學(xué)者報道在5%～40.8%[8,9]，國內(nèi)劉京山等[10]報道為11.5%，本組312例不保留膽囊管的LC術(shù)后均未出現(xiàn)CDRS或PCS癥狀，說明不保留膽囊管不增加CDRS及PCS發(fā)生風(fēng)險。其次，不保留膽囊管的LC是安全的。本組312例不保留膽囊管的LC均無膽道損傷、大出血、術(shù)后膽道狹窄及黃疸、膽管炎等并發(fā)癥。再次，不保留膽囊管LC是切實可行的。本研究中97.2%(312/321)的病例能夠完成不保留膽囊管LC。該手術(shù)可以由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(至少已獨立完成100例LC)的醫(yī)師順利完成，且適用于絕大部分膽囊疾病。最后，我們認(rèn)為不保留膽囊管LC不增加膽道損傷的幾率。諸多膽道損傷是由于未能清楚地顯露膽囊三角區(qū)的全部解剖結(jié)構(gòu)，盲目鉗夾或切開組織導(dǎo)致的[11]。不保留膽囊管LC需要對三角區(qū)進(jìn)行精細(xì)的解剖并充分顯露各管道結(jié)構(gòu)；該解剖過程既有助于發(fā)現(xiàn)膽道變異，又避免盲目鉗夾或切開組織，從而減少膽道損傷的機會。同時，不保留膽囊管是否會增加膽管狹窄的風(fēng)險尚需進(jìn)一步觀察，本組暫未觀察到膽管狹窄。

施行不保留膽囊管LC的注意事項：①該手術(shù)是建立在充分暴露膽囊三角基礎(chǔ)上完成的，因此，需要熟練的手法進(jìn)行精細(xì)的解剖。②膽囊管和肝總管的夾角處常常有細(xì)小血管，分離時容易損傷并導(dǎo)致出血。此時不要驚慌，可以用夾子連同膽囊管一起夾住即可止血；亦可以用紗布壓迫，大部分出血會自止；少部分病例需要仔細(xì)分離出血血管予以單獨夾閉或縫合止血。③對于困難LC，為避免出現(xiàn)膽道損傷等并發(fā)癥，不建議強行施行不保留膽囊管LC，可以保留一定長度甚至全部膽囊管。④經(jīng)驗不足的醫(yī)師應(yīng)量力而行，亦不建議強行施行不保留膽囊管LC。

陳金鎖等[12]于2013年報道膽囊管次全切除的LC，該術(shù)式與我們提出的不保留膽囊管LC并無本質(zhì)區(qū)別。該報道亦表明不保留膽囊管是安全、有效和可行的。

1 黃志強,主編.黃志強膽道外科.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999.384-396.

2 陳訓(xùn)如,主編.腹腔鏡外科理論與實踐.昆明：云南科技出版社,1995.259-280.

3 許紅兵.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留綜合征.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(5):336-337.

4 朱佳杰,于博文,李 鵬,等.膽囊切除術(shù)后綜合征的研究進(jìn)展.臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1730-1734．

5 陳宇罡,張岫蘭,葉 暉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石5例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):365-367.

6 陳志良,任培土,魯葆春,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊殘留病變的診治分析.中華肝膽外科雜志,2011,17(11):936-937.

7 鄭 明,左伯海,陶 俊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石或結(jié)石再發(fā)的治療.腹部外科,2014,27(1):70-72.

8 Schofer JM．Biliary causes of postcholecystectomy syndrome．J Emerg Med，2010，39(4):406-410．

9 Biliaieva OO,Korzhyk NP,Myronov OM,et al.Cholelithiasis:complications and rehabilitation．Klin Khir，2014，(11):32-34．

10 劉京山，榮萬水，鄧 勇，等．膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心聯(lián)合調(diào)查分析．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(10)：1009-1013.

11 寇桂香,柴 琛.醫(yī)源性膽管損傷的臨床診治進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(10):1321-1324.

12 陳金鎖,李界明,吳 勝,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管次全切除術(shù)的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2013,18(1):57-59.

(修回日期：2016-12-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy with Total Resection of Cystic Duct

ZhouZhao,ZhuJianfei,WuJianbo,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,NanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China

ZhuChunfu,E-mail:zcfmlm@163.com

Objective To investigate the safety, feasibility, and clinical effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) with total resection of cystic duct. Methods Clinical data of 321 cases undergoing LC from March 2013 to January 2016 were analyzed retrospectively. Three- or four-trocar LC was adopted. Firstly, the common bile duct, cystic duct, common hepatic duct and the cystic artery were carefully dissectd, respectively. Then the cystic duct was fully exposed and clipped nearing its junction with the common hepatic duct by using absorbable clips. Finally the gallbladder with the total cystic duct was resected. Results LC with total resection of cystic duct was successfully performed in 312 cases (97.2%). LC with partial (0.5-1.0 cm in length) or no resection of cystic duct was carried out in other 9 cases (2.8%), including 1 case of hepatic duct variations (converted to open surgery), 4 cases of cystic duct outlet abnormity, 3 cases of serious inflammation in Calot’s triangle, and 1 case of acute gangrenous cholecystitis. There were no significant surgical complications, such as bile duct damage, bile leakage or intra-abdominal massive hemorrhea. The follow-up duration after surgery ranged from 1 to 40 months, with an average of 23.3±11.0 months. For 312 cases undergoing LC with total resection of cystic duct, there were no obvious clinical symptoms, such as biliary stricture, abdominal pain, jaundice or residual stone of bile duct. Among 9 cases with partial or no resection of cystic duct, 2 cases complained of repeated upper abdominal pain after surgery but no residual or recurrent stone was found. Conclusion LC with total resection of cystic duct is safe, feasible and effective and can prevent residual gallbladder and residual stone of cystic duct.

Cholecystectomy; Laparoscope; Cystic duct; Total resection

常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程(項目編號：2016CZLJ007)

A

1009-6604(2017)04-0337-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.014

2016-07-18)

**通訊作者，E-mail：zcfmlm@163.com