完全腹腔鏡與開腹左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石的比較*

鄧國明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州 514031)

完全腹腔鏡與開腹左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石的比較*

鄧國明**張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州 514031)

目的 探討完全腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石的安全性和可行性。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月我院57例因左肝膽管結(jié)石行左半肝切除的臨床資料，其中完全腹腔鏡27例，開腹30例。對比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后1周結(jié)石殘留率。 結(jié)果 與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短[(339.3±52.6) min vs. (371.5±51.5) min,t=-2.333，P=0.023]，術(shù)中出血少[(296.3±157.4) ml vs. (435.5±240.8) ml,t=-2.552，P=0.012]，術(shù)中輸血率低[14.8% (4/27) vs. 40.0% (12/30),χ2=4.464,P=0.035]，術(shù)后肛門排氣早[(3.2±0.9)d vs. (4.5±1.0) d,t=-4.896，P=0.000]，術(shù)后住院時(shí)間短[(8.5±2.5)d vs. (11.3±2.2)d,t=-4.468，P=0.000]，2組術(shù)后并發(fā)癥[22.2% (6/27) vs. 46.7% (14/30),χ2=3.728,P=0.054]和術(shù)后1周結(jié)石殘留率[14.8% (4/27) vs. 23.3% (7/30),χ2=0.662,P=0.416]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 完全腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石安全可行，積極的圍手術(shù)期治療和恰當(dāng)?shù)男g(shù)中處理非常重要。

腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)； 左半肝切除術(shù)； 肝內(nèi)膽管結(jié)石

Reich在1991年完成了世界上首例腹腔鏡肝切除[1]。因具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡肝切除術(shù)在各大醫(yī)療中心廣泛開展。本研究回顧性對比分析2014年1月～2015年12月我院因左肝膽管結(jié)石行完全腹腔鏡左半肝切除27例與開腹左半肝切除30例的臨床資料，探討完全腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等器官功能良好，能耐受手術(shù)；②Ⅰ型左肝膽管結(jié)石，合并或不合并肝外膽管結(jié)石，受累肝段萎縮或纖維化；③肝功能Child-pugh分級A級或B級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并右肝膽管結(jié)石；②合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥、活動(dòng)性肝炎；③合并膽管癌變。

本組57例，均有發(fā)熱、右上腹痛或劍突下疼痛，行CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查，和(或)上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP檢查，診斷為左肝膽管結(jié)石，受累肝段萎縮或纖維化，合并膽總管結(jié)石38例，膽囊結(jié)石31例。

根據(jù)術(shù)者習(xí)慣以及患者的經(jīng)濟(jì)條件選擇開腹或完全腹腔鏡左半肝切除術(shù)，腹腔鏡組27例，開腹組30例。2組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

合并膽總管結(jié)石患者，行左半肝切除+膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)；未合并膽總管結(jié)石患者，行左半肝切除+膽囊切除+經(jīng)左肝管膽道鏡探查術(shù)。

腹腔鏡組：術(shù)前胃腸減壓。仰臥分腿位。氣管插管，全身麻醉，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，頭高腳低30°，向右傾斜15°。五孔法，鏡孔位于臍下，操作孔圍繞左半肝呈扇形分布，解剖左肝蒂、游離左肝主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，肝實(shí)質(zhì)離斷主操作孔位于右鎖骨中線平臍水平處。選擇性左半肝入肝血流阻斷：解剖肝十二指腸韌帶，Glisson鞘內(nèi)解剖，游離肝固有動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈(圖1)，血管夾夾閉、切斷左肝動(dòng)脈，分離門靜脈左、右支分叉，游離出門靜脈左支(圖2)，7號絲線結(jié)扎后血管夾夾閉、切斷。不常規(guī)解剖第二肝門、結(jié)扎肝左靜脈。超聲刀離斷肝周韌帶，游離左半肝。距肝臟缺血帶左側(cè)1 cm處用超聲刀標(biāo)記肝臟預(yù)切線(圖3)，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深分離、解剖，肝斷面滲血可用雙極電凝止血，遇管道處均先用雙極電凝凝固，小的管道用超聲刀直接離斷，較大的管道用血管夾夾閉后離斷。肝中靜脈小篩孔可用紗布壓迫止血，較大的篩孔用Prolene線縫合止血。游離肝左靜脈后，用7號絲線結(jié)扎，再用血管夾夾閉后離斷(圖4)。合并膽總管結(jié)石者，切開膽總管，用膽道鏡探查、網(wǎng)籃取石(圖5)，放置T管；未合并膽總管結(jié)石者，經(jīng)左肝管行膽道鏡探查，不放置T管。上腹部做5 cm切口取出標(biāo)本，關(guān)閉切口，沖洗肝斷面(圖6)，檢查有無出血點(diǎn)和膽漏點(diǎn)，用雙極電凝凝固或Prolene線縫扎處理出血和膽漏點(diǎn)。肝斷面放置引流管，膽總管切開者文氏孔再放置引流管。

開腹組：采用常規(guī)方法。采用選擇性左半肝入肝血流阻斷(同腹腔鏡組)或Pringle法阻斷，雙極電凝和超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，管道用絲線結(jié)扎或血管夾夾閉后離斷。Prolene線縫扎處理肝斷面出血和膽漏點(diǎn)。

圖1 結(jié)扎左肝動(dòng)脈 圖2 顯露門靜脈左支 圖3 確定肝臟表面預(yù)切線 圖4 結(jié)扎肝左靜脈 圖5 膽道鏡取石 圖6 沖洗肝斷面

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后1周復(fù)查上腹部彩超和(或)CT平掃了解有無殘留結(jié)石和術(shù)區(qū)包裹性積液，診斷有結(jié)石殘留者術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查上腹部彩超和(或)CT平掃明確有無結(jié)石殘留。留置T管者于術(shù)后第10天復(fù)查T管造影了解膽道通暢情況，無結(jié)石殘留者，腹腔鏡組術(shù)后6周、開腹組術(shù)后2周拔除T管，有結(jié)石殘留者術(shù)后3個(gè)月再行膽道鏡T管竇道取石術(shù)。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能、肝膽彩超或上腹部CT。

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后1周結(jié)石殘留率。其中手術(shù)時(shí)間指開始進(jìn)腹至關(guān)腹結(jié)束手術(shù)；出血量通過測量引流瓶所收集的液體量計(jì)算；術(shù)中輸血根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果(血紅蛋白<80 g/L)或短期內(nèi)出血量較多致收縮壓<80 mm Hg；出院標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)食無異常，大便無異常，各項(xiàng)化驗(yàn)基本正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1周結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。腹腔鏡組1例術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)過程中損傷肝中靜脈，結(jié)扎止血。

術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組6例(膽漏1例、胸腔積液2例、腹腔包裹積液感染1例、肺部感染1例、左心功能衰竭1例)，開腹組14例(膽漏4例、胸腔積液3例、腹腔包裹積液感染2例、肺部感染2例、左心功能衰竭1例，切口感染2例)。膽漏為術(shù)后第3～5天始肝斷面引流管引出膽汁，引流量80～120 ml/d，均未出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療治愈；胸腔積液均表現(xiàn)為呼吸急促、血氧飽和度降低，術(shù)后第5～8 d發(fā)現(xiàn)胸腔積液，予胸腔穿刺置管引流治愈；腹腔包裹積液感染表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞高，術(shù)后1周CT檢查發(fā)現(xiàn)，行彩超引導(dǎo)下包裹積液穿刺置管引流、積液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查指導(dǎo)抗生素治療、引流管沖洗等治療后治愈；肺部感染和左心功能衰竭經(jīng)內(nèi)科治療治愈；切口感染經(jīng)換藥治療治愈。術(shù)后結(jié)石殘留腹腔鏡組和開腹組分別為4例和7例，均為膽總管殘留小結(jié)石，術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡T管竇道取石，取石后復(fù)查上腹部CT證實(shí)無結(jié)石殘留再拔除T管(以除外膽總管內(nèi)小結(jié)石殘留)。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除已發(fā)展到半肝切除、特殊部位的肝切除。開腹下采取Pringle法阻斷入肝血流方便省時(shí)，但因其自身的缺點(diǎn)，包括健側(cè)肝組織缺血和缺血再灌注損傷、門靜脈完全阻斷造成的胃腸道淤血、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，以及阻斷間歇期肝斷面容易出血，Pringle法并不是腹腔鏡肝切除的理想肝門阻斷方法[2]。近年來，區(qū)域血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3，4]。本研究腹腔鏡組均采取選擇性左半肝入肝血流阻斷法，不僅避免Pringle法的缺陷，而且肝臟缺血帶可以指導(dǎo)半肝切除的操作定位，斷肝時(shí)間也無限制。黎福良等[5]也認(rèn)為，半肝血流阻斷較第一肝門阻斷操作相對復(fù)雜，但安全、可行，對肝功能損害輕，更有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)。

有些肝膽管結(jié)石患者因術(shù)前病程長、反復(fù)的膽管炎發(fā)作，往往存在低蛋白血癥、營養(yǎng)性貧血，術(shù)前積極的營養(yǎng)支持治療很有必要。如果患者胃納差，還需結(jié)合腸外營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療，盡可能在術(shù)前糾正低蛋白血癥和貧血。術(shù)前并存有急性膽管炎者，需行積極的抗感染治療，必要時(shí)還需先行經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)，炎癥消退后手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，肝切除時(shí)容易出血，開腹手術(shù)可以靈活地用手壓迫肝斷面止血和縫合止血，腹腔鏡下對縫合技術(shù)有更高的要求，助手的配合也很重要。本研究中腹腔鏡組1例術(shù)中肝中靜脈出血，由第一助手用紗塊壓住出血點(diǎn)，先解剖、分離出血點(diǎn)上、下端的肝實(shí)質(zhì)，再用Prolene線縫扎出血點(diǎn)。聯(lián)合使用雙極電凝與超聲刀邊凝邊離斷肝實(shí)質(zhì)，能夠盡可能減少術(shù)中出血，因?yàn)殡p極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水凝固而達(dá)到止血目的[7]。處理出血過程中務(wù)必冷靜，若考慮出血在腹腔鏡下無法控制時(shí)，需果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對肝中靜脈出血的控制是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)明確肝中靜脈的走行方向，切肝過程中動(dòng)作輕柔、可

靠結(jié)扎肝中靜脈屬支非常必要。我們將肝臟缺血帶作為左右肝的分界標(biāo)記，但在腹腔鏡下離斷肝實(shí)質(zhì)過程中有時(shí)會偏離方向，導(dǎo)致?lián)p傷肝中靜脈。汪磊等[8]認(rèn)為，使用腹腔鏡超聲能夠保證完全避讓肝中靜脈，同時(shí)提供肝切面內(nèi)管道的影像，增加手術(shù)的可“預(yù)見性”和安全性。

本研究顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石，并未增加術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石殘留率，而且減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。只要采取積極的圍手術(shù)期治療、合理的入肝血流阻斷和恰當(dāng)?shù)某鲅刂萍夹g(shù)，完全腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石在技術(shù)上是安全可行的，而且療效確切。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gyneco,1991,78:956-958.

2 陳 克,胡本順,談景旺.腹腔鏡肝切除術(shù)中入肝血流阻斷方式的探討(附31例報(bào)告).腹部外科,2012,25(2):85-87.

3 蔡秀軍,王一帆.腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制.中華外科學(xué)雜志，2012,48(3):171-172.

4 鄭樹國,李建偉,陳 健.腹腔鏡肝切除術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會.中華肝膽外科雜志，2011,17(8):614-617．

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6 李紹強(qiáng),梁力建,彭寶崗,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性膽管炎的肝切除時(shí)機(jī).中華外科雜志,2006,44(23):1607-1609.

7 劉 榮,趙國棟,胡明根,等.一種理想的腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)離斷方法:超聲刀聯(lián)合雙極電凝.中華腔鏡外科雜志電子版,2010,3(3):15-18.

8 汪 磊,李 宏.腹腔鏡超聲在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):385-388.

(修回日期：2016-11-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison Between Total Laparoscopic and Open Left Hemihepatectomy for Left Intrahepatic Bile Duct Stones

DengGuoming,ZhangYaoming,ZhouZhentao,etal.

DepartmentofSecondHepatobiliarySurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

DengGuoming,E-mail:guomingdeng@hotmail.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of total laparoscopic left hemihepatectomy in patients with left intrahepatic bile duct stones. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 57 cases of left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stones from January 2014 to December 2015, including 27 cases of total laparoscopic left hemihepatectomy and 30 cases of open left hemihepatectomy. The related outcomes of the two groups were compared, which included operation time, intraoperative blood bloss, intraoperative blood transfusion rate, postoperative anal exhaust time, postoperative hospital stay, postoperative complications and postoperative residual stone rate in a week. Results The total laparoscopic group had significantly shorter operation time, less intraoperative blood bloss, lower intraoperative blood transfusion rate, shorter postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay than those in the open group [(339.3±52.6) min vs. (371.5±51.5) min,t=-2.333,P=0.023; (296.3±157.4) ml vs. (435.5±240.8) ml,t=-2.552,P=0.012; 14.8% (4/27) vs. 40.0% (12/30),χ2=4.464,P=0.035; (3.2±0.9) d vs. (4.5±1.0) d,t=-4.896,P=0.000; (8.5±2.5) d vs. (11.3±2.2) d,t=-4.468,P=0.000]. No significant differences were detected in the postoperative complication rate and postoperative residual stone rate in a week [22.2% (6/27) vs. 46.7% (14/30),χ2=3.728,P=0.054; 14.8% (4/27) vs. 23.3% (7/30),χ2=0.662,P=0.416].Conclusions Total laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stones is safe and feasible. Positive perioperative treatment and appropriate intraoperative management is crucial.

Laparoscopy; Laparotomy; Left hemihepatectomy; Intrahepatic bile duct stone

梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2015B004)

A

1009-6604(2017)04-0331-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.012

2016-06-08)

**通訊作者，E-mail：guomingdeng@hotmail.com