體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡治療的結(jié)局*

管祎祺 馬彩虹 楊 艷 宋雪凌 張佳佳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100083)

體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡治療的結(jié)局*

管祎祺 馬彩虹**楊 艷 宋雪凌 張佳佳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100083)

目的 探討腹腔鏡治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的安全性及妊娠結(jié)局。 方法 2012年1月～2015年1月我院生殖醫(yī)學(xué)中心對因體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并間質(zhì)部妊娠6例全麻下行腹腔鏡手術(shù)，清除腹腔內(nèi)積血，清除異位妊娠病灶后連續(xù)縫合輸卵管間質(zhì)部切口。 結(jié)果 手術(shù)時間55～80 min，(63.7±14.2)min。術(shù)后2周復(fù)查B超均可見宮內(nèi)妊娠胎心搏動，子宮間質(zhì)部病灶無明顯血流信號。6例隨訪23～41個月，(31.8±5.9)月，6例均已分娩，無子宮破裂及新生兒畸形發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠安全有效。

輸卵管間質(zhì)部妊娠； 腹腔鏡； 體外受精-胚胎移植

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是一種罕見的多胎妊娠，在自然妊娠的發(fā)病率為1/30 000～1/7000[1，2]。近年來，隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)的發(fā)展，HP的發(fā)生率上升至1.5/1000～1/100[3]。除IVF-ET外，其他公認(rèn)的HP的危險因素還包括輸卵管疾病、盆腔炎、盆腔手術(shù)史及異位妊娠史[4]。宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠占全部異位妊娠的1%～6.8%[5，6]。因合并宮內(nèi)妊娠且異位妊娠的部位特殊，這類患者的診斷及處理仍面臨挑戰(zhàn)。本文回顧性分析我院生殖醫(yī)學(xué)中心2012年1月～2015年1月腹腔鏡手術(shù)治療6例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床資料，探討腹腔鏡治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的安全性及妊娠結(jié)局。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 6例，年齡27～36 歲，(31.5±4.0)歲。不孕原因均為輸卵管梗阻，其中5例為新鮮周期移植，1例為解凍胚胎移植。移植胚胎數(shù)均為2枚。5例有異位妊娠史，其中2例有2次異位妊娠史；3例曾行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例曾行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例行輸卵管開窗取胚術(shù)。1例無宮外孕史及盆腔手術(shù)史。6例均在胚胎移植后14 d化驗(yàn)血hCG確認(rèn)妊娠。4例無腹痛、陰道出血等不適，僅在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)合并異位妊娠可能；2例以下腹痛就診。停經(jīng)47～63 d，(54.5±6.6)d。均在入院日行經(jīng)陰道超聲檢查，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠胎心搏動，胎芽長徑1.0～1.5 cm，(1.27±0.14)cm。6例超聲均表現(xiàn)為子宮一側(cè)異常回聲包塊且與內(nèi)膜不相通，包塊大小(2.62±0.79)cm×(2.15±0.87)cm，2例可見包塊內(nèi)孕囊，其中1例可見胎心搏動，2例可探及盆腹腔積液。

對于符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)者考慮腹腔鏡手術(shù)：包塊直徑>2 cm；包塊內(nèi)可見胚胎原始血管搏動；合并腹腔內(nèi)出血可能。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。穿刺口選擇臍部及左下/右下腹共四孔操作法，氣腹壓力維持在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；紓?cè)有輸卵管行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；如果患側(cè)輸卵管已切除，行間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)+縫合修補(bǔ)術(shù)。具體步驟：探查盆腹腔，吸凈積血，松解粘連，充分暴露患側(cè)宮角后，雙極電凝后剪開患側(cè)輸卵管間質(zhì)部漿膜層及肌層，鉗夾/吸出所有可見的絨毛組織，雙極電凝創(chuàng)面止血，2-0或3-0可吸收線連續(xù)雙層縫合。如滲血明顯，行連續(xù)鎖邊縫合。術(shù)后二代頭孢類抗生素靜脈輸注48 h預(yù)防感染。術(shù)后繼續(xù)黃體支持。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)過程均順利，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。1例無輸卵管切除術(shù)史，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；5例患側(cè)輸卵管已切除。手術(shù)時間55～80 min，(63.7±14.2)min。術(shù)中1例出血200 ml，其余5例出血分別為50、50、20、5、2 ml。1例術(shù)中可見包塊表面破口及活動性出血，盆腹腔積血共1500 ml，術(shù)中予快速補(bǔ)液及自體血回輸520 ml。1例術(shù)前超聲提示盆腹腔積液，術(shù)中見盆腹腔大量淡黃色腹水，考慮積液可能與卵巢過度刺激有關(guān)。 術(shù)后患者生命體征均平穩(wěn)。術(shù)后病理均證實(shí)送檢物中存在絨毛組織。術(shù)后住院期間均無腹痛及陰道出血，手術(shù)切口愈合均良好。術(shù)后住院2～7 d，平均4.5 d。術(shù)后2 周復(fù)查B超均可見宮內(nèi)妊娠胎心搏動，子宮間質(zhì)部病灶無明顯血流信號。

2.2 妊娠結(jié)局

術(shù)后隨訪23～41個月，(31.8±5.9)月，6例均已剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮；早產(chǎn)(孕36+5周早產(chǎn)臨產(chǎn))1例；無子宮破裂發(fā)生。分娩孕周36+5～39 周，平均38.0 周，無新生兒畸形發(fā)生。

3 討論

促排卵后排卵數(shù)增加、移植胚胎數(shù)目多、移植液多、推注壓力大、胚胎移植位置深可增加IVF-ET中HP的發(fā)生率[7]。在胚胎移植或著床的過程中，受精卵可游走至宮角或輸卵管開口，輸卵管蠕動功能受損可導(dǎo)致受精卵著床無法游走回宮腔從而導(dǎo)致異位妊娠。有上述危險因素患者行輔助生育技術(shù)助孕后異位妊娠的發(fā)生率是正常情況下的6倍[1～3]。本組6例均為IVF-ET后妊娠，不孕原因均為輸卵管因素。由于輸卵管間質(zhì)部具備子宮動脈、卵巢動脈等血管分支組成的豐富血供，且此處肌層厚度及延展性均明顯高于輸卵管組織，加上宮內(nèi)妊娠的存在，宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病隱匿、異位妊娠生長好，一旦破裂，往往導(dǎo)致腹腔內(nèi)洶涌出血，母體死亡率可高達(dá)2%～2.5%[5]。因此，對于有輸卵管疾病、盆腔炎、盆腔手術(shù)史及宮外孕史，尤其是輸卵管切除術(shù)后行IVF-ET妊娠的患者，應(yīng)高度警惕宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠、尤其是合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生。

由于宮內(nèi)妊娠的存在，HP的早期診斷仍面臨挑戰(zhàn)。異位妊娠的典型表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛、陰道出血、血清hCG上升、超聲提示附件區(qū)包塊等。HP患者的上述臨床表現(xiàn)也常出現(xiàn)于正常宮內(nèi)妊娠或先兆流產(chǎn)，且HP患者血清hCG變化情況與正常宮內(nèi)妊娠相類似，限制其在HP診斷中的作用[4]。本組4例無腹痛、陰道出血等不適，2例以下腹痛就診。由于癥狀、體征不特異，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道超聲是術(shù)前診斷HP的最重要手段。根據(jù)Siraj等[8]報道70%的HP患者可在妊娠5～8周通過經(jīng)陰道超聲診斷，而間質(zhì)部妊娠可持續(xù)至妊娠16周[5]。由于血供豐富，間質(zhì)部妊娠生長情況一般較好，表現(xiàn)為子宮一側(cè)異?；芈暟鼔K，內(nèi)可見妊娠囊甚至胎心搏動。IVF-ET術(shù)后定期經(jīng)陰道超聲檢查，大多數(shù)間質(zhì)部妊娠能在破裂、出血前發(fā)現(xiàn)，從而改善患者及宮內(nèi)妊娠的預(yù)后。

宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理應(yīng)遵循個體化原則?；颊呷鐭o任何臨床癥狀、間質(zhì)部妊娠未探及心管搏動、妊娠部位未明顯突向漿膜，可以期待治療[2，3]。對于未破裂的輸卵管間質(zhì)部異位活胎妊娠，如位置靠近宮角，漿膜未見明顯凸起，可以選擇經(jīng)陰道穿刺治療:即在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)腹部穿過子宮肌層穿刺入異位妊娠囊，負(fù)壓抽吸胚芽組織和囊內(nèi)液或胚芽心管搏動部位注射KCl，同時對絨毛組織局部注射高滲葡萄糖溶液1～2 ml。本方法僅去除胚芽組織，而絨毛組織仍然存活[8，9]。保守治療的局限性在于需要嚴(yán)密隨訪，間質(zhì)部妊娠仍有破裂的風(fēng)險。

Barrenetxea等[2]回顧1994～2004年文獻(xiàn)報道的80例HP，其中63例(78.8%)采取手術(shù)治療。在20世紀(jì)80～90年代，Reece等[10]報道早孕期婦女在全身麻醉下行手術(shù)治療可能增加胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷風(fēng)險，因此，開腹手術(shù)曾是治療HP的唯一手術(shù)方法。但隨著麻醉技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的證據(jù)支持孕期行腹腔鏡手術(shù)并不增加流產(chǎn)及新生兒畸形風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，能更少地接觸妊娠子宮，且患者術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快，均有利于宮內(nèi)妊娠的繼續(xù)。可見，腹腔鏡在治療宮內(nèi)合并宮外妊娠方面更具優(yōu)勢，但對于生命體征不穩(wěn)定的急性失血性休克患者或在缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)師、麻醉團(tuán)隊(duì)的情況下，選擇開腹手術(shù)較為安全。

腹腔鏡治療宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠可選擇多種方式處理異位妊娠灶[5，11]，包括應(yīng)用金屬釘系統(tǒng)、熱能系統(tǒng)、結(jié)扎后切除、鉗夾/吸出妊娠物后縫合殘腔等，可從手術(shù)醫(yī)師對這些方法的熟悉程度、患者需求及經(jīng)濟(jì)因素等多方面綜合考慮進(jìn)行選擇。本組均采用鉗夾/吸出妊娠物后縫合的方法，治療效果好，無持續(xù)異位妊娠。手術(shù)的原則是需要考慮宮內(nèi)妊娠的存在，腹腔鏡氣腹壓力降低，使用雙極器械，去除絨毛組織后可使用雙極電凝干燥法處理殘存病灶，盡量減少子宮正常肌層組織和漿膜組織的切除，對切口進(jìn)行雙層縫合，降低繼續(xù)妊娠可能導(dǎo)致的子宮破裂風(fēng)險。

綜上所述，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠是HP的一種少見形式， IVF-ET術(shù)后常規(guī)、定期行經(jīng)陰道超聲對于診斷宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠非常重要。腹腔鏡治療可有效去除輸卵管間質(zhì)部異位妊娠病灶，術(shù)后多數(shù)患者宮內(nèi)妊娠的結(jié)局良好。

1 Govindarajan MJ, Rajan R. Heterotpic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci,2008,1(1):37-38.

2 Barrenetxea G,Barinaga-Rementeria L,Lopez de Larruzea A,et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review. Fertil Steril,2007, 87(2):417.e9-e15.

3 Gergolet M,Klanj?cek J,Steblovnik L,et al. A case of avoidable heterotopic pregnancy after singe embryo transfer. Reprod Biomed Online,2015,30(6):622-624.

4 Kwok DC, Morgan G. Think heterotopic: a case report of heterotopic pregnancy detected on thorough ultrasonography. J Med Cases,2012,3(5):326-328.

5 Lialios GA, Kallitsaris A,Kabisios T, et al. Ruptured heterotopic interstitial pregnancy: rare case of acute abdomen in a Jehovah’s Witness patient. Fertil Steril, 90(4):1200.e15-e17.

6 馬彩虹，喬 杰，主編.生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2012.182-185.

7 劉 蕓. 輔助生育技術(shù)并發(fā)癥及防治.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(3)：562-566.

8 Siraj SHM, Wee-Stekly WW, Chern BSM, et al. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as acute abdomen: A case report and literature review. Gynecol Minim Invasive Ther,2014,3(2):100-102.

9 Aust T,O’Neill A,Cario G.Purse-string suture technique to enable laparoscopic management of the interstitial gestation of a heterotopic pregnancy. Fertil Steril,2011,95(1):261-263.

10 Reece EA, Petrie RH,Sirmans MF,et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol,1983,146(3):323-330.

11 羅陸萍，吳云燕，方淑英,等.腹腔鏡治療9例輸卵管間質(zhì)部妊娠.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(10):909-910.

(修回日期：2017-01-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Outcomes of Laparoscopic Management of Heterotopic Interstitial Pregnancy After in vitro Fertilization-embryo Transfer

GuanYiqi,MaCaihong,YangYan,etal.

CenterforReproductiveMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaCaihong,E-mail:macaihong@263.net

Objective To analyze the safety and clinical outcomes of laparoscopic surgery for heterotopic interstitial pregnancy patients after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Methods Clinical data of 6 cases of heterotopic interstitial pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) who underwent general anaesthetic laparoscopic surgery in our hospital were analyzed. Under the laparoscopic exploration, intraperitoneal blood clots were removed, and the incision of interstitial fallopians were continuous sutured after the ectopic pregnancy focal were cleaned up. Results The mean surgery time was (63.7±14.2) min (range, 55-80 min). All the patients underwent ultrasound examinations 2 weeks after the surgery. All the intrauterine fetal heart beats could be seen and no obvious blood flow signal was seen in the interstitial part of uterus. Follow-ups for 23-41 months (mean, 31.8±5.9 months) found all the 6 patients had childbirth without uterine rupture or neonatal malformation. ConclusionLaparoscopic management may lead to favorable prognoses in patients with heterotopic interstitial pregnancy.

Heterotopic interstitial pregnancy; Laparoscopic surgery; In vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET)

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：首發(fā)2014-1-4091)

A

1009-6604(2017)04-0307-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.005

2016-10-17)

**通訊作者，E-mail：macaihong@263.net