162例胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療的臨床療效分析*

劉文婕 戴偉杰 劉 莉 范志寧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京 210029)

162例胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療的臨床療效分析*

劉文婕 戴偉杰①劉 莉 范志寧**

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京 210029)

目的 探討內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的安全性及有效性。 方法 回顧性分析我院2011年6月～2015年7月行內(nèi)鏡手術(shù)的162例胃間質(zhì)瘤資料，瘤體直徑平均1.5 cm(0.3～5.0 cm)。行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)104例，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)58例，其中4例在腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)。 結(jié)果 并發(fā)癥8例(4.9%)，包括術(shù)中出血3例，術(shù)后穿孔3例，術(shù)后呼吸道感染2例。術(shù)后進(jìn)流食時間平均2.7 d(1～9 d)，術(shù)后住院時間平均5.4 d(2～10 d)。出院后平均隨訪26.4月(5～51個月)，6例術(shù)后口服伊馬替尼繼續(xù)治療，162例均無復(fù)發(fā)、死亡。 結(jié)論 內(nèi)鏡下切除對胃間質(zhì)瘤是一種安全、有效的治療方法。

胃間質(zhì)瘤； 內(nèi)鏡治療； 回顧性研究

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種最常見的起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.2%[1]，可發(fā)生于胃腸道的任何部位，其中以胃間質(zhì)瘤較為多見，約占GIST發(fā)病總數(shù)的40%～70%[2]，瘤體多位于胃底和胃體。GIST具有非定向分化和潛在惡性的特點，因此首選治療方式是手術(shù)將其完整切除[3]。根據(jù)2013年版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識[4]，可通過開腹手術(shù)、腹腔鏡、內(nèi)鏡下治療等方式對胃間質(zhì)瘤進(jìn)行切除。隨著人們健康意識的提高、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平的精進(jìn)，體積較小的胃間質(zhì)瘤的檢出率不斷提高，越來越多的胃間質(zhì)瘤可在內(nèi)鏡下切除。但內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤剝除的適應(yīng)證和長期療效存在一定爭議。目前，內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的主要方式有內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)、內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)。本研究回顧性分析2011年6月～2015年7月162例我院內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的臨床資料，分析其臨床特征及內(nèi)鏡治療情況，探討內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組162例，男67例，女95例。年齡27～81歲，(58.2±10.5)歲。腹痛36例，出血6例(黑便1例，嘔血2例，黑便伴嘔血3例)，上腹不適、飽脹、反酸等80例，無癥狀胃鏡體檢發(fā)現(xiàn)40例。胃鏡下表現(xiàn)為隆起性病變，表面光滑；超聲胃鏡下顯示病變呈低回聲改變，內(nèi)部回聲均勻或不均，瘤體與周邊組織分界清晰，包膜完整，均無破潰、壞死征象；瘤體直徑0.3～5.0 cm，平均1.5 cm，其中≤2 cm 130例(80.2%)；生長于胃底105例，胃體34例，胃竇7例，賁門16例；起源于黏膜下層18例，固有肌層淺層51例，固有肌層深層80例，漿膜層13例。術(shù)前均未活檢。腹部CT示周圍未見淋巴結(jié)腫大。8例(4.9%)有胃癌家族史。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行超聲胃鏡檢查，腫瘤包膜完整；②腹部CT檢查，無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③瘤體直徑≤5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；②有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴其他惡性腫瘤；④術(shù)前行放療或化療。

1.2 治療方法

氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。病變起源于黏膜下層或固有肌層淺層者行ESD；病變起源于固有肌層深層或漿膜層行EFR；病變周圍血供豐富、呈腔內(nèi)外生長者在腹腔鏡監(jiān)視下行內(nèi)鏡手術(shù)。

胃鏡下切除操作過程[5]：術(shù)前胃鏡頭端放置透明帽。①應(yīng)用氬氣刀于病灶周邊進(jìn)行電凝標(biāo)記；②將5 ml靛胭脂溶液、1 ml腎上腺素及100 ml生理鹽水配成溶液，于標(biāo)記處進(jìn)行黏膜下注射，使病灶處的黏膜層抬起；③應(yīng)用Hook刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開黏膜；④暴露瘤體后用IT刀小心剝離，一邊剝離一邊進(jìn)行黏膜下注射，創(chuàng)面有滲血時用腎上腺素鹽水沖洗或氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC)止血；⑤用鈦夾封閉創(chuàng)面。瘤體位于固有肌層深層或與漿膜層有粘連者，將瘤體全層剝離(即EFR)，造成“主動穿孔”，穿孔處用鈦夾聯(lián)合荷包縫合。創(chuàng)面較大、出血較多及穿孔者，術(shù)中置入胃管。

4例瘤體較大(直徑分別為5、5、5、4.5 cm)在腹腔鏡監(jiān)視下行EFR[6]：氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位。臍下緣為觀察孔，CO2氣腹壓力13 mm Hg，置入10 mm trocar及腹腔鏡鏡頭。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡確定腫瘤位置。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入10 mm trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)置入5 mm trocar為牽引孔，右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下2 cm及右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)分別置入5 mm trocar為助手的牽引孔。探查腹腔有無腹水，鄰近臟器有無異常。腹腔鏡下觀察局部有無出血，出血處予縫扎止血。胃鏡下將瘤體全層切除，并在腹腔鏡監(jiān)視及輔助下行胃壁全層縫合，在腹腔鏡輔助下將腫瘤置入標(biāo)本袋，做上腹正中小切口取出。常規(guī)留置引流管及胃管。

所有瘤體用4%甲醛溶液固定，送病理檢查及免疫組化，參照2013年版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識[4]進(jìn)行危險度分度。術(shù)后禁食至少24小時，半臥位臥床休息，常規(guī)給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)支持治療。注意觀察有無發(fā)熱、腹痛、黑便、胃管中胃液量及顏色。術(shù)后第3、6、12、24、36、48個月復(fù)查胃鏡，每年行一次上腹部CT檢查。對中危及高?；颊?，建議繼續(xù)口服伊馬替尼輔助治療，400 mg/d，中?；颊咧辽俜?年，高危患者至少服藥3年[4]。

2 結(jié)果

行ESD 104例，EFR 58例，其中4例EFR在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行(雙鏡聯(lián)合)，手術(shù)時間、進(jìn)流食時間、術(shù)后住院時間、住院費及并發(fā)癥見表1。術(shù)后病理及免疫組化確診為胃間質(zhì)瘤(圖1～3)。術(shù)后病理危險度極低度115例，低度34例，中度10例，高度3例。

括號內(nèi)為均數(shù)

圖1 腫瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，交叉束狀排列，細(xì)胞豐富(HE染色 ×200) 圖2 核分裂象(HE染色 ×300) 圖3 腫瘤細(xì)胞CD117彌漫強陽性，胞質(zhì)著色(免疫組織化學(xué)染色 ×200)

并發(fā)癥8例(4.9%)：術(shù)中出血3例，瘤體分別位于賁門1例、胃底2例，瘤體直徑1.5、3.5、4.5 cm，均因行ESD時內(nèi)鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)腹腔鏡下止血，同時行瘤體切除；術(shù)后穿孔3例，瘤體位于賁門1例、胃底2例，瘤體直徑2、2.8、0.6 cm，均行EFR，分別于術(shù)后1天、1天、2天發(fā)生氣腹、皮下氣腫、氣胸，分別予臍旁穿刺排氣、臥床休息、胸腔閉式引流治療后治愈；術(shù)后呼吸道感染2例，年齡72、76歲，瘤體位于胃底、胃體各1例，瘤體直徑3.5、5 cm，均行EFR，其中瘤體直徑5 cm者聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)視，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，無腹痛，均于術(shù)后第2天體溫最高，分別為38.2、39.3 ℃，白細(xì)胞14.80×109/L、16.36×109/L，予靜脈應(yīng)用抗生素、化痰等對癥治療后治愈。

出院后平均隨訪26.4月(5～51個月)，其中53例>36個月。所有患者均存活，胃鏡復(fù)查提示創(chuàng)面愈合良好，均未見復(fù)發(fā)，上腹部CT提示未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6例(病理危險度高度3例，中度3例)術(shù)后口服伊馬替尼繼續(xù)治療3～24個月。

3 討論

GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于黏膜肌層或固有肌層，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，超聲內(nèi)鏡下常呈低回聲改變，極低危、低危者回聲均勻、邊界清晰，中高危者回聲不均勻或無回聲、邊界欠清，可有液性暗區(qū)[7]。GIST的癥狀根據(jù)腫瘤的位置和大小而不同，無明顯特異性，有癥狀者可表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、乏力、上腹部不適、厭食、體重下降、發(fā)熱、梗阻等[8]。根據(jù)2013年版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識[4]，位于胃的最大徑線≤2 cm的無癥狀擬診GIST，應(yīng)根據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險分級。如GIST合并不良因素，應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡，密切隨訪。不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質(zhì)性。對于最大徑線≤2 cm的胃間質(zhì)瘤，長期隨訪給患者帶來一定的精神負(fù)擔(dān)，且在隨訪期間有發(fā)生間質(zhì)瘤惡變及轉(zhuǎn)移的可能，故多數(shù)患者在擬診GIST后要求行切除治療?？紤]瘤體位于肌層多見，活檢鉗無法夾取有效組織；且瘤體較小，穿刺活檢陽性率低，可能造成局部并發(fā)癥，因此術(shù)前均未活檢。傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療瘤體較小的胃間質(zhì)瘤，尤其是直徑≤2 cm、向腔內(nèi)生長者，術(shù)中難以定位病變，且創(chuàng)傷較大[2]，術(shù)后住院時間較長；部分位于賁門或靠近幽門的胃間質(zhì)瘤行開腹或腔鏡手術(shù)則無法保留賁門或幽門，易造成術(shù)后反流等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤等黏膜下腫瘤成為可能[9]。余福兵等[10]2011年的研究表明，ESD治療來源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤(腫瘤直徑≤12 mm)，其療效與外科手術(shù)相同。與開腹及腹腔鏡手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療更為微創(chuàng)，體表無可見創(chuàng)口，瘤體可被完整切除并取出，更易為患者所接受。GIST大多為單發(fā)，瘤體界限清，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡及CT檢查，充分評估瘤體生長層次、周圍是否有淋巴結(jié)腫大及腹膜、腹腔轉(zhuǎn)移，初步判斷其惡性的危險度[1]，避免因過度追求微創(chuàng)化治療而貽誤病情。

根據(jù)術(shù)前超聲胃鏡評估，內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤主要選擇的術(shù)式為ESD或EFR。Cho等[11]報道，若胃間質(zhì)瘤的瘤體直徑<5 cm，經(jīng)超聲內(nèi)鏡、腹部增強CT等檢查提示無高危因素(壞死、出血、邊界不清、血流豐富等)，可通過內(nèi)鏡切除。起源于黏膜下層或固有肌層淺層的胃間質(zhì)瘤，ESD可完整切除病變；而對于起源于固有肌層深層或與漿膜層緊密粘連的胃間質(zhì)瘤，EFR可在完整切除病變的同時，主動造成穿孔并在術(shù)中全層縫合，使內(nèi)鏡下治療不再為病變深度所限[12]。ESD及EFR均可一次性整塊切除病變，避免病變殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)，并且獲得完整的病理組織檢查，更好地評估間質(zhì)瘤的危險度，指導(dǎo)后續(xù)治療。對直徑較大、呈腔內(nèi)外生長的胃間質(zhì)瘤，可在腹腔鏡監(jiān)視下對瘤體進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，從而避免術(shù)中并發(fā)癥[13]。本組瘤體平均直徑1.5 cm(0.3～5.0 cm)，通過術(shù)前超聲胃鏡及CT充分評估后分別行ESD或EFR治療，其中4例呈腔內(nèi)外生長的瘤體行腹腔鏡輔助胃鏡的雙鏡聯(lián)合治療，均予完整切除，切除成功率為100%。

ESD與EFR最主要的并發(fā)癥有出血、穿孔、感染等。與出血相關(guān)的危險因素有患者一般狀態(tài)、用藥史、病變部位、大小、操作方法等[14，15]。出血可分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血兩類。術(shù)中出血是指ESD操作過程中的任何出血[16]，可通過術(shù)中噴灑藥物、電凝、鈦夾夾閉等方式止血；對遲發(fā)性出血根據(jù)各研究的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，報道的術(shù)后出血率在1.7%～38%[17]，多表現(xiàn)為嘔血或黑便，絕大多數(shù)遲發(fā)性出血發(fā)生于ESD術(shù)后12 h內(nèi)，一般通過急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)方式止血。術(shù)中使用透明帽，多次進(jìn)行黏膜下注射，將黏膜細(xì)致分離，充分暴露血管并預(yù)防性電凝止血，保持手術(shù)野清晰，術(shù)后仔細(xì)觀察創(chuàng)面，根據(jù)需要進(jìn)行鈦夾加固，可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血[18，19]。本組3例發(fā)生內(nèi)鏡下難以抑制的出血，主要由于瘤體較大、周圍血供豐富而引起，均中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)治療。其他成功完成ESD或EFR者均在術(shù)中止血確切，未發(fā)生術(shù)后出血。

穿孔與瘤體位于賁門-胃底部、大小、起源層次、患者一般狀態(tài)、操作時間等因素有關(guān)[20]。ESD術(shù)中穿孔多由于反復(fù)電凝止血導(dǎo)致局部黏膜缺血造成，也與病灶未能充分抬舉有關(guān)。通過及時準(zhǔn)確止血、多次黏膜下注射等方式可預(yù)防穿孔。在ESD技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上，為解決起源位置較深的胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)中易發(fā)生穿孔的問題，EFR技術(shù)應(yīng)運而生并逐漸推廣，可在術(shù)中通過主動穿孔達(dá)到整塊切除，且能做到在內(nèi)鏡下將穿孔有效縫合，無需開腹或腹腔鏡手術(shù)干預(yù)[21]。EFR術(shù)中縫合穿孔有多種方式：金屬鈦夾夾閉、Over-The-Scope-Clip system(OTSC)金屬夾系統(tǒng)夾閉、內(nèi)鏡下荷包縫合、借助大網(wǎng)膜進(jìn)行縫合等[20，22]。多項研究表明[22～24]，內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)可安全、有效地對EFR術(shù)中直徑<4 cm的穿孔進(jìn)行夾閉，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。本組3例術(shù)后穿孔，瘤體均位于賁門-胃底，與以往研究結(jié)果一致。發(fā)生穿孔均由于患者依從性較差，術(shù)后過早活動導(dǎo)致瘤體夾閉處的鈦夾松動，出現(xiàn)微小穿孔。所有術(shù)后穿孔均通過穿刺引流、禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后出院，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

前瞻性研究[25，26]表明，ESD術(shù)后可能發(fā)生一過性菌血癥，但其發(fā)生率及危險性較低，可通過抗生素經(jīng)驗治療緩解。ESD術(shù)后發(fā)熱與病變部位、術(shù)中穿孔有關(guān)[27]。本組2例術(shù)后1天開始出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、咳嗽咳痰等呼吸道感染征象，均予靜脈應(yīng)用抗生素等保守治療治愈，無腹膜炎等嚴(yán)重感染。

本組8例術(shù)后并發(fā)癥，瘤體0.6～5 cm，但其生長部位除1例位于胃體，其余均位于賁門、胃底部。賁門、胃底部血供較為豐富，胃壁相對較薄，且在該部位進(jìn)行ESD或EFR時多數(shù)需倒鏡操作，操作難度高，不易控鏡，這些均是導(dǎo)致賁門胃底部GIST并發(fā)癥發(fā)生率高的危險因素。因此，在內(nèi)鏡下切除賁門、胃底部胃間質(zhì)瘤時需更加謹(jǐn)慎。

本組中，6例術(shù)后口服伊馬替尼治療，病理危險度高度3例，中度3例，服藥時間3～24個月，服藥時間未達(dá)推薦療程的主要原因是產(chǎn)生不能耐受的副作用。7例中度危險患者未服藥的主要原因為經(jīng)濟(jì)無法承受。本組162例均未見復(fù)發(fā)。本研究存在的不足是隨訪時間尚不夠長，這與我們內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤手術(shù)開展的時間較短有直接的關(guān)系，我們將繼續(xù)對相關(guān)病例進(jìn)行隨訪。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤能夠取得滿意的臨床效果，且安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、易于被患者接受，但同時也存在一定的出血、穿孔及感染等風(fēng)險。因此，在選擇內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤時，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，熟練掌握內(nèi)鏡操作技巧。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，操作醫(yī)師技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤將得到更為廣泛的應(yīng)用。

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(修回日期：2016-12-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Curative Effect Analysis of 162 Gastric Stromal Tumors Treated by Endoscopic Resection

LiuWenjie*,DaiWeijie,LiuLi*,etal.

*DigestiveEndoscopyCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

Objective To assess the safety and effectiveness of endoscopic treatments for gastric stromal tumor. MethodsClinical data of 162 patients with gastric stromal tumor who underwent endoscopic treatments from June 2011 to July 2015 were analyzed retrospectively. The mean diameter of the tumors was 1.5 cm (range, 0.3-5.0 cm). There were 104 cases of endoscopic submucosal dissection and 58 cases of endoscopic full-thickness resection. Among them, 4 operations were completed under the monitor of laparoscopy. Results Complications were observed in 8 patients (4.9%), including 3 cases of bleeding during operations, 3 cases of post-operative perforation, and 2 cases of respiratory tract infection. The mean post-operation feeding time was 2.7 days (range, 1-9 days) and post-operation hospital stay was 5.4 days (range, 2-10 days). The mean time of follow-up was 26.4 months (range, 5-51 months). The follow-ups showed that 6 patients receiving continuous oral administration of imatinib. No patient was found recurrence or death. Conclusion Endoscopic resection is safe and effective for gastric stromal tumors.

Gastric stromal tumor; Endoscopic treatment; Retrospective study

國家自然科學(xué)基金(編號81172266和81302107)；江蘇省科技臨床專項(BL2012031)；江蘇省“333”工程基金(BRA2015472)

A

1009-6604(2017)04-0298-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.003

2016-08-21)

**通訊作者，E-mail：fanzhining@njmu.edu.cn

①(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，淮安 223300)