膀胱腔內(nèi)電刺激對膀胱活動低下的研究進(jìn)展①

鄧函，廖利民

膀胱腔內(nèi)電刺激對膀胱活動低下的研究進(jìn)展①

鄧函，廖利民

膀胱活動低下是下尿路癥狀的主要組成部分。膀胱腔內(nèi)電刺激作為一種保守治療方法，既能改善膀胱感覺功能，又能促進(jìn)排尿。膀胱腔內(nèi)電刺激對特發(fā)性及神經(jīng)源性膀胱活動低下方面均有效果，基本沒有副作用。推薦以雙相方波、低頻和短脈寬刺激。

膀胱腔內(nèi)電刺激；膀胱活動低下；有效性；安全性；參數(shù)；綜述

[本文著錄格式] 鄧函，廖利民.膀胱腔內(nèi)電刺激對膀胱活動低下的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(1):46-49.

CITED AS:Deng H,Liao LM.Research progress of intravesical electrical stimulation for underactive bladder(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):46-49.

膀胱活動低下(underactive bladder,UAB)是由各種原因引起的綜合征，包括排尿躊躇、用力、排尿困難、尿流緩慢、間歇排尿、排尿滴瀝、膀胱排空時間延長和/或膀胱排空不全[1]。UAB是下尿路癥狀的主要組成部分，其病理生理機(jī)制包括非機(jī)械性膀胱出口梗阻的逼尿肌活動低下、逼尿肌無收縮和膀胱感覺減弱或缺失，以及尿道括約肌、盆底肌功能障礙等[1]。UAB可能會導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染、膀胱輸尿管反流、腎盂積水，甚至腎功能不全，乃至腎衰竭。

目前用于治療UAB的方法十分局限，其中公認(rèn)的理想治療方法是清潔間歇導(dǎo)尿，另外還有藥物治療、手術(shù)治療。長期間歇導(dǎo)尿可能會造成尿道損傷和泌尿系感染等，且很多患者不能長期堅持；藥物治療如α受體阻滯劑、擬副交感神經(jīng)藥、A型肉毒毒素等，有效性和安全性存在一定爭議[2]；手術(shù)治療如尿道外括約肌切斷術(shù)、膀胱頸切開等，創(chuàng)傷大且并發(fā)癥較多，如出血、膀胱陰道瘺、壓力性尿失禁、尿道狹窄和逆行射精等[3]。UAB的治療目標(biāo)首先是保護(hù)上尿路功能，其次是恢復(fù)或部分恢復(fù)逼尿肌功能，防止膀胱過度擴(kuò)張，減少殘余尿量，提高患者生活質(zhì)量[2]。膀胱腔內(nèi)電刺激(intravesical electrical stimulation,IVES)作為一種保守治療方法，旨在增強(qiáng)膀胱感覺，促進(jìn)膀胱排空，減少殘余尿[4]。IVES將帶有剌激電極的尿管插入膀胱內(nèi)，以生理鹽水作為介質(zhì)刺激逼尿肌，通過逼尿肌與中樞間尚存的傳入神經(jīng)聯(lián)系通路，誘導(dǎo)膀胱產(chǎn)生排尿感覺，從而增加神經(jīng)沖動傳出，促進(jìn)排尿或提高控尿能力[5]。

1 IVES概述

早在1878年，Saxtorph就已開始用IVES治療尿潴留患者，方法是將一金屬電極經(jīng)尿道插入膀胱，中性電極置于腹部[6]。1899年，F(xiàn)rankel-Hochwart和Zuckerkand描述了IVES比外部感應(yīng)電流療法能更有效地誘導(dǎo)逼尿肌收縮；1959年，Katona和Berenyi設(shè)計出管腔內(nèi)電刺激技術(shù)，最初是用于治療胃腸道功能紊亂，1975年，Katona開始推廣應(yīng)用IVES治療神經(jīng)源性排尿功能障礙[4]。之后，一些歐洲的研究者用與Katona相同的參數(shù)評價IVES的治療效果，結(jié)果并不一致[7-9]。20世紀(jì)末，IVES在北美開始用于治療兒童排尿功能障礙，不同研究者間療效仍存在一定差異[10-14]。在過去十多年里，更多的研究者在探索IVES治療UAB的有效性與安全性。盡管IVES在治療UAB上仍存在某些爭議，但國內(nèi)外多項研究已經(jīng)證實它的有效性[15-19]。

2 作用機(jī)制

下尿路有兩個主要功能：在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行儲尿和排尿[20]。為了調(diào)節(jié)這兩種生理過程，由一個類似于切換電路的復(fù)雜神經(jīng)控制系統(tǒng)對膀胱的儲尿功能和尿道的括約功能進(jìn)行協(xié)調(diào)，腦橋排尿中樞對這個系統(tǒng)進(jìn)行控制，同時又接收來自高級中樞的神經(jīng)輸入，因此，脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路的任何部位受損，都將導(dǎo)致儲尿和排尿功能障礙[21-22]。支配下尿路的傳入神經(jīng)纖維主要有兩類：有髓鞘的Aδ神經(jīng)纖維和無髓鞘C神經(jīng)纖維[23]。在正常排尿中，Aδ神經(jīng)纖維起絕對主導(dǎo)作用，C神經(jīng)纖維作用很弱。貓的相關(guān)研究表明，Aδ傳入纖維對膀胱的膨脹和收縮都較為敏感，其傳入沖動經(jīng)盆神經(jīng)到達(dá)骶髓排尿中樞，在正常排尿過程中起主導(dǎo)作用[24]。

IVES的作用機(jī)制目前尚未明確。有研究認(rèn)為，IVES以生理鹽水為介質(zhì)，通過興奮膀胱壁上的低閾值機(jī)械性Aδ傳入神經(jīng)末梢感受器，使其傳入沖動增加；沖動到達(dá)骶髓初級排尿反射中樞后，一方面繼續(xù)上傳至腦干和大腦皮質(zhì)高級排尿反射中樞，產(chǎn)生排尿欲望，另一方面，沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛，尿液排出[6,25]。Jiang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，IVES能降低大鼠的排尿閾值，提高排尿反射幅度，增強(qiáng)排尿反射通路興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，這可能是IVES治療UAB的基礎(chǔ)之一。de Bock等[27]實驗研究表明，完全阻斷大鼠排尿反射通路，通過IVES仍能一定程度觸發(fā)逼尿肌收縮，提示IVES促進(jìn)膀胱排空可能與某種程度上激活外周神經(jīng)有關(guān)。

3 治療參數(shù)

目前，IVES療法還沒有統(tǒng)一的治療方案。中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦的常用剌激參數(shù)為脈沖幅度10 mA，脈寬2 ms，頻率20 Hz，每天剌激45～90 min，至少1周[5]。為探索更有效的IVES治療參數(shù)，許多研究者進(jìn)行了多項臨床與基礎(chǔ)研究。Lombardi等[28]的回顧性臨床分析表明，低頻(10～20 Hz)刺激對患者更有效。van Balken等[29]報道，可以從10～15次IVES療效判定此療法對該患者是否有效，從而決定是否繼續(xù)治療。Madersbacher等[4]報道，對于非神經(jīng)源性排尿功能障礙兒童，平均行IVES治療20次，足以達(dá)到理想治療效果；而對于其他神經(jīng)源性膀胱功能障礙兒童，則需要間斷的長期治療。

de Bock等[30-31]通過大鼠實驗，研究不同刺激參數(shù)對治療效果的影響，結(jié)果顯示，在波形和強(qiáng)度不變的情況下，降低刺激頻率和/或縮短脈寬，可降低儀器刺激功率和能量消耗；在刺激強(qiáng)度、頻率和脈寬一致的情況下，不同刺激波形下，膀胱壓力增加的最大幅度和所誘發(fā)的逼尿肌收縮程度無明顯差異，但雙向波在儀器刺激功率和能量消耗方面低于單相波。Ebner等[25]和Jiang等[32]關(guān)于大鼠的實驗同樣表明，在IVES治療中，低頻率(≤20 Hz)比高頻率更有效。

因此，雙相方波、低頻率和短脈寬的IVES，能使患者更易于接受，更方便進(jìn)行治療，療效也更為顯著；對機(jī)器本身來說，該方案能延長儀器使用壽命，尤其對于植入式電極更加重要。

4 有效性

4.1 特發(fā)性UAB

特發(fā)性UAB為與年齡相關(guān)的或其他不明原因的逼尿肌收縮力減弱[1]。Gladh等[15]回顧性研究24例接受IVES治療的特發(fā)性UAB兒童，結(jié)果顯示，95.8%兒童排尿功能恢復(fù)正常；83%兒童排尿功能得以維持較長時間(＞3個月)，其中75%(15/20)療效＞2年；平均殘余尿量百分比由治療前的34%降至治療后的7%。研究者發(fā)現(xiàn)，24例特發(fā)性UAB兒童，行IVES治療3～32次(平均10次)，大部分已恢復(fù)正常排尿。

特發(fā)性UAB患者排尿反射神經(jīng)通路完整，逼尿肌受到刺激產(chǎn)生的沖動可以有效傳遞到骶髓排尿中樞，進(jìn)而至大腦皮質(zhì)及盆神經(jīng)，所以治療效果較好，且不需多次重復(fù)治療。目前，對IVES治療成人特發(fā)性UAB的研究較少，有效性還需進(jìn)一步研究。

4.2 神經(jīng)源性UAB

Gladh等[15]回顧性分析15例接受IVES的神經(jīng)源性UAB兒童，結(jié)果顯示，53.3%(8/15)兒童排尿功能恢復(fù)正常；平均殘余尿量百分比由治療前的61%降至治療后的3%。研究還發(fā)現(xiàn)，與治療特發(fā)性UAB兒童相比，神經(jīng)源性UAB兒童需要更多次刺激才會達(dá)到相同的治療效果。

由于神經(jīng)源性UAB患者排尿反射神經(jīng)通路受到不同程度破壞，IVES刺激逼尿肌使之產(chǎn)生的沖動傳遞效率相對較低，所以同樣次數(shù)的IVES治療，特發(fā)性UAB患者效果較好。同時也說明排尿反射神經(jīng)通路的存在，對于IVES至關(guān)重要，可從某種程度上預(yù)測患者的愈后。

Pugach等[33]對44例接受IVES治療的神經(jīng)源性UAB兒童治療情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，經(jīng)過治療，54.5%(24/44)兒童充盈期膀胱壓力顯著降低；45.5%兒童膀胱感覺明顯改善，其中29.5%(13/44)可根據(jù)感覺自主導(dǎo)尿，另外15.9%(7/44)可根據(jù)感覺有意識地排尿。

該研究還發(fā)現(xiàn)，1例患有遺尿癥和抑郁癥兒童，行為治療和藥物治療都沒有效果，但經(jīng)過13個月33次IVES治療后，遺尿癥消失，抑郁癥也得到改善，這也許是因為IVES改善兒童膀胱功能后，減輕了心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了信心。

Choi等[34]對28例脊柱裂導(dǎo)致的神經(jīng)源性UAB兒童應(yīng)用IVES治療情況進(jìn)行分析，其中包括3例逼尿肌活動低下兒童和25例逼尿肌無收縮兒童，結(jié)果表明經(jīng)過治療后，逼尿肌活動低下組33.3%(1/3)逼尿肌收縮恢復(fù)正常；逼尿肌無收縮組48.0% (12/25)逼尿肌收縮力增加，4.0%(1/25)逼尿肌收縮功能恢復(fù)正常。研究者發(fā)現(xiàn)，所有逼尿肌收縮功能恢復(fù)正常的兒童，都獲得正常的膀胱順應(yīng)性，且無上尿路損害。

Lombardi等[28]對102例表現(xiàn)為神經(jīng)源性非梗阻性尿潴留的不完全性脊髓損傷患者接受IVES治療情況進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，與治療前相比，37.2%(38/102)患者日間導(dǎo)尿次數(shù)減少≥50%且殘余尿量改善≥50%，83.3%(85/102)恢復(fù)初次膀胱充盈感，31.4%(32/102)膀胱收縮指數(shù)由＜100上升為＞100。該研究顯示，療效顯著的38例患者，3周后繼續(xù)IVES治療，并沒有進(jìn)一步改善排尿功能。另外該研究者還提出，經(jīng)過3周的IVES治療就足以判斷此療法是否對該患者有效。

此研究提示，患者可通過IVES療法終止間歇導(dǎo)尿或減少間歇導(dǎo)尿次數(shù)，或憑膀胱感覺進(jìn)行自主導(dǎo)尿，從而提高生活質(zhì)量。我們可以從3周的治療結(jié)果中初步判定療效，制定下一步治療計劃，減輕患者不必要的負(fù)擔(dān)。

吳娟等[35]用IVES治療28例神經(jīng)源性UAB患者，結(jié)果顯示，57.1%患者膀胱感覺功能得到不同程度恢復(fù)，其中32.1%初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量明顯改善，42.9%膀胱感覺功能沒有變化。多數(shù)神經(jīng)源性UAB患者，IVES能有效改善膀胱感覺功能。

目前的研究顯示，IVES多用于治療神經(jīng)源性膀胱感覺減退和/或逼尿肌收縮力低下。對于中樞或外周神經(jīng)不完全性損傷患者，IVES是唯一既能改善膀胱感覺功能，又能促進(jìn)排尿反射的治療方法。但只有當(dāng)逼尿肌與大腦皮質(zhì)之間的傳入神經(jīng)通路完整(至少部分存在)，且逼尿肌仍具有收縮能力時，IVES治療才可能有效[25,36]。

5 安全性

Lombardi等[28]報道，102例接受IVES療法患者中，僅3.5%出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，且都不足以引起任何并發(fā)癥。Gladh等[15]報道，IVES可引起患者疲勞、腿抖、皮膚瘙癢和尿路感染，這是一種普遍存在的現(xiàn)象，疲勞、腿抖和皮膚瘙癢可通過降低刺激強(qiáng)度、調(diào)整電極位置或暫停刺激解決，尿路感染可通過服用抗生素和暫停刺激解決。即使治療過程中引起輕微不良反應(yīng)，停止治療后，這些反應(yīng)也隨之消失，基本不會給患者帶來困擾。

6 總結(jié)

由于目前IVES療法尚未有統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，不同研究者間使用的治療方案不盡相同，療效也存在一定差異。IVES治療成人特發(fā)性UAB研究較少，有效性還需進(jìn)一步證實；對治療排尿反射通路完整或部分完整的UAB患者，IVES的有效性得到認(rèn)可，治療的安全性也被證實。IVES作為一種保守治療方法，除了可以有效改善膀胱感覺、增加膀胱排空等，還具有操作簡單、治療費用低、治療周期短、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點。IVES對于UAB患者來說是一種可以考慮的新選擇。

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Research Progress of Intravesical Electrical Stimulation for Underactive Bladder(review)

DENG Han,LIAO Li-min
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Department of Urology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

LIAO Li-min.E-mail:lmliao@263.net

Underactive bladder is the main part of lower urinary tract symptoms.As a conservative treatment,intravesical electrical stimulation can improve the function of bladder sensation,and promote micturition.Intravesical electrical stimulation is effective and safe on underactive bladder,both idiopathic and neurogenic.Rectilinear biphasic waveform,low frequency and short pulse width stimulation was recommended.

intravesical electrical stimulation;underactive bladder;effectiveness;safety;parameter;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.011

R694

A

1006-9771(2017)01-0046-04

2016-09-29

2016-10-25)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068。作者簡介：鄧函(1990-)，女，河南漯河市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與尿動力學(xué)。通訊作者：廖利民，男，博士，主任醫(yī)師。E-mail:lmliao@263. net。