內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)中循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合的探索

崔 莉 姜 玫 李秋梅

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必要途徑。隨著我國人民生活水平的不斷提高，代謝疾病的發(fā)病率的攀升形勢日益顯著，作為內(nèi)科學(xué)重要分支的內(nèi)分泌代謝學(xué)科在臨床教學(xué)中的地位也越來越重要。規(guī)范化醫(yī)師的培養(yǎng)有其特殊性，臨床醫(yī)師培養(yǎng)的主要目的是將所學(xué)的知識通過臨床實踐轉(zhuǎn)變?yōu)槭炀毜募寄?，因而需要解決的主要問題之一是如何培養(yǎng)其分析和解決問題的能力。進(jìn)入規(guī)培階段的醫(yī)師此時已通過數(shù)年的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，對內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病的特點有了一定了解，而因為其將來很可能不在內(nèi)分泌?？评^續(xù)工作，故而輕視小學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的積極性不夠，甚至有的學(xué)員想當(dāng)然地認(rèn)為在內(nèi)分泌科只要學(xué)會如何調(diào)控血糖即可，很簡單，沒必要給內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病留太多時間。

1 資料與方法

1.1 研究對象：作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院自2013年開始建立專業(yè)規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，承擔(dān)了住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作，為保證參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師在內(nèi)分泌科中有較大收獲，其中一條重要的途徑是教學(xué)手段的合理使用，近年來有關(guān)糖尿病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)越來越多，而對其重視程度也越來越高。糖尿病患者為我院內(nèi)分泌科主要的住院患者，為此我科嘗試在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床教育中將循證醫(yī)學(xué)和PBL（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)）教學(xué)模式相結(jié)合的模式，取得了良好效果。

1.2 實施教學(xué)的具體方法：運用結(jié)合PBL教學(xué)模式對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)分泌臨床教學(xué)實踐培訓(xùn)的基本程序如下：

1.2.1 臨床問題的提出：帶教老師結(jié)合患者提出包括病因、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等多方面的問題；

1.2.2 證據(jù)的收集：循證醫(yī)學(xué)的核心問題是證據(jù)，實施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵是如何獲得有效的臨床證據(jù)。指南、研究原著、系統(tǒng)評價報告、專家意見或其他針對治療指南的綜合研究等都可以是證據(jù)的來源，網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索，期刊、電子文獻(xiàn)，學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等都可以是收集證據(jù)的途徑；

1.2.3 證據(jù)的實用性和科學(xué)性評價：質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的研究報告進(jìn)行評價，通常需要評價文獻(xiàn)結(jié)果的真實性、可靠性及實用性，包括樣本是否很具有代表性，試驗方法科學(xué)與否，是否盲法比較，統(tǒng)計方法正確與否、可重復(fù)性怎樣等等。

1.3 評價教學(xué)效果的方法

1.3.1 評價病例與并發(fā)癥的相關(guān)性。以2型糖尿病的臨床帶教過程為例：評價糖尿病患者的血糖控制與并發(fā)癥是否呈相關(guān)關(guān)系。可先導(dǎo)入1個病例，然后是問題的提出：患者的血糖控制情況與大血管并發(fā)癥有無相關(guān)關(guān)系？是否應(yīng)該早期強(qiáng)化降糖？接下來要做的就是首先引導(dǎo)學(xué)生用“糖尿病”、“大血管病變”及“隨機(jī)對照試驗”等幾個關(guān)鍵詞作為檢索策略，對循證醫(yī)學(xué)論述進(jìn)行檢索研究，發(fā)現(xiàn)英國大型的糖尿病前瞻性研究（UKPDS）是最有指導(dǎo)意義的，該糖尿病患者的大血管并發(fā)癥與血糖控制差是呈密切相關(guān)關(guān)系的，如果我們在患者糖尿病診斷早期就給予強(qiáng)化血糖控制，則完全有延緩糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的可能。

1.3.2 提出的問題：對于老年且有心血管疾病的糖尿病患者血糖是不是越低越好？血糖應(yīng)該控制在什么目標(biāo)水平？另一項大型臨床研究（ACCORD）對這個問題有指導(dǎo)意義，其研究結(jié)果告訴我們，對于高齡、長病程且合并心血管等危險因素的患者，我們對其血糖控制目標(biāo)的要求不能太嚴(yán)格，既要平穩(wěn)控糖，又要減少低血糖的風(fēng)險也是我們必須要關(guān)注的問題之一。

1.3.3 教師總結(jié)：最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)：要對案例進(jìn)行深入地剖析，就病例中臨床診斷及治療的難點、內(nèi)分泌代謝疾病中的鑒別診斷要點、技能操作的技巧、該疾病相關(guān)的新進(jìn)展等進(jìn)行講解和分析，也包括評價治療方案中的優(yōu)勢和不足之處，從而使參加培訓(xùn)的醫(yī)師能拓寬視野，從內(nèi)分泌代謝學(xué)科對某一疾病的具體應(yīng)對措施中得到知識的進(jìn)一步升華。

教師在傳授醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的過程中也教會了規(guī)培醫(yī)師檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，學(xué)會如何運用最佳循證證據(jù)來解決臨床中所遇到的實際問題，對于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識并結(jié)合最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、將最正確的診斷、最安全有效的治療和最佳預(yù)后判斷，在充分考慮患者的意愿的基礎(chǔ)上服務(wù)于每一位患者很有指導(dǎo)價值。

2 結(jié) 果

通過問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師對于此種改良案例教學(xué)法的評價是正面的。普遍反映在內(nèi)分泌科接受規(guī)范化培訓(xùn)期間，臨床思維、臨床技能、自我學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)使用、醫(yī)學(xué)人文知識掌握等方面均有提高，也提高了文獻(xiàn)查閱能力；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的理解、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識的靈活應(yīng)用、醫(yī)患溝通等能力也有提高，取得較好效果。但也有待改進(jìn)的方面。

2.1 由于教學(xué)中面對的是單個病例，對內(nèi)分泌疾病的宏觀認(rèn)識存在缺陷。

2.2 規(guī)培醫(yī)師對統(tǒng)計學(xué)知識的靈活的應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的理解力等能力不一使得學(xué)習(xí)效果有差別。

2.3 在與少部分疑難病例的患者溝通中，由于規(guī)培醫(yī)師在科內(nèi)的時間相對較短，對發(fā)病機(jī)制及診療缺乏深刻認(rèn)知，有時會導(dǎo)致醫(yī)患溝通效果不佳。

教學(xué)相長，帶教老師在付出的同時自己也有很大的收獲。PBL與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的這種教學(xué)模式，要求帶教老師既要具備豐富的臨床經(jīng)驗，同時也必須經(jīng)常進(jìn)行知識的更新，才能做到為患者提供有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案，這種“以人為本”的敬業(yè)精神要始終貫穿于教學(xué)中。

3 結(jié) 論

循證醫(yī)學(xué)與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的起點是教師提出問題，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師探索求知的激情，大大地調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣及主動性。規(guī)培醫(yī)師為尋找問題答案會相互協(xié)作，積極主動查閱文獻(xiàn)資料，并相互交流、爭辯，規(guī)培醫(yī)師在此過程中增加了知識的深度及廣度，更準(zhǔn)確、更好地牢記相關(guān)知識點，獲得較好的學(xué)習(xí)效果；此過程也培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師的口頭表達(dá)能力、溝通技能及團(tuán)隊協(xié)作精神，最終使規(guī)培醫(yī)師自覺地在解決問題和團(tuán)隊協(xié)作的過程中由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)；同時也更新了教師的教學(xué)理念，在帶教中強(qiáng)調(diào)“ 以規(guī)培醫(yī)師為中心” 、“ 以臨床為中心”，充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性，更系統(tǒng)、深入地了解內(nèi)分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)后，提高其臨床實踐能力，在提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和臨床實踐能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床帶教，我們認(rèn)為有必要進(jìn)一步研究推廣。

[1]董鵬,張春虹,王俊宏,等.改良案例教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2016,30(3):342-344.

[2]王珊,劉玲嬌,吳靜.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011,13(3):276-278.

[3]靳瑾,薛以貴,王敏哲.循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合在內(nèi)分泌科見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014(5):96-97.