藥物性皮炎

藥物性皮炎

毛桂龍 黃云龍 周卓巍

（北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，北京 102208）

文章對藥物性皮炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進行介紹。

藥物性皮炎；發(fā)病機制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

藥物性皮炎又稱藥疹，是藥物通過口服、注射、外用等各種方式進入人體后引起的皮膚或黏膜炎癥反應(yīng)，是過敏反應(yīng)的最常見類型。隨著藥品種類的不斷增多、需求人群的不斷增加以及藥物濫用現(xiàn)象的日益嚴重，藥疹的發(fā)生率也不斷升高。

1 病因

1.1 個體因素 不同個體敏感性的差異，導(dǎo)致對不同藥物的反應(yīng)相差較大，同一個體不同時期對藥物的敏感性也存在差異，其中包括遺傳因素、酶缺陷以及機體病理、生理狀態(tài)的影響等。

1.2 藥物因素 幾乎所有藥物都可能引起藥疹，常見的有以下幾種。①抗生素類：以青霉素最為多見，其他如半合成青霉素、磺胺類、頭孢菌素類、四環(huán)素、氯霉素、鏈霉素等。②解熱鎮(zhèn)痛類：如阿司匹林、對乙酰氨基酚等。③鎮(zhèn)靜催眠類及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等。④血清制劑及疫苗：如破傷風(fēng)疫苗、狂犬病疫苗、蛇毒血清等。⑤各種生物制劑。⑥其他：如中草藥、抗風(fēng)濕藥、抗甲狀腺功能藥等引起藥疹也不少見。

2 發(fā)病機制

藥疹的發(fā)病機制較復(fù)雜，可分為超敏反應(yīng)和非超敏反應(yīng)兩大類，其中以超敏反應(yīng)占多數(shù)。

2.1 超敏反應(yīng)機制 藥物的分子特性、藥物代謝的個體差異、免疫遺傳背景及接受藥物時的個體狀況等都是繼發(fā)超敏反應(yīng)的因素。藥物原型、降解產(chǎn)物、賦形劑、雜質(zhì)均可引發(fā)超敏反應(yīng)。各種類型的超敏反應(yīng)均可發(fā)生于藥疹：如Ⅰ型（蕁麻疹型）、Ⅱ型（紫癜型）、Ⅲ型（血管炎型）、Ⅳ型（剝脫性皮炎、麻疹型或濕疹型）。

特點：①具有一定的潛伏期，往往首次用藥4～20 d后出現(xiàn)臨床癥狀；已致敏者再次用藥，可在數(shù)分鐘至24 h內(nèi)發(fā)病。②只發(fā)生在少數(shù)過敏體質(zhì)服藥者。③皮損及病情輕重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無關(guān)，高敏狀態(tài)下極小劑量亦可引發(fā)嚴重藥疹。④臨床表現(xiàn)復(fù)雜，皮損形態(tài)多種多樣。⑤高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏及多價過敏現(xiàn)象。⑥病程有一定的自限性，經(jīng)抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療常有效。

2.2 非超敏反應(yīng)機制 此類少見，可能的發(fā)病機制有以下幾種。①免疫效應(yīng)途徑的非免疫活化。某些藥物（如阿司匹林）直接誘導(dǎo)肥大細胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹；某些藥物（如非甾體抗炎藥）可通過抑制環(huán)氧化酶使白三烯水平升高引起皮損。②過量反應(yīng)與蓄積作用。③參與藥物代謝的酶缺陷或抑制。如苯妥英鈉超敏反應(yīng)綜合征通常發(fā)生在環(huán)氧化物水平酶缺陷個體。

3 臨床表現(xiàn)

常見藥疹的皮膚表現(xiàn)主要包括以下幾種類型。

3.1 麻疹型或猩紅熱型 該型藥疹是最常見的類型，約占95%，又稱發(fā)疹型藥疹。常由青霉素類（尤其是半合成青霉素）、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類等引起。皮損多在首次用藥1周內(nèi)出現(xiàn)，形態(tài)如麻疹樣或猩紅熱皮疹樣，密集對稱分布，發(fā)病突然，常伴有發(fā)熱等全身癥狀，但較麻疹及猩紅熱輕。患兒一般情況良好，半數(shù)以上停藥后兩周內(nèi)完全消退，如未及時停藥可發(fā)展為剝脫性皮炎，預(yù)后不良。

3.2 蕁麻疹型 該型藥疹較常見，發(fā)病機制可以是Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，多由血清制品、青霉素、β內(nèi)酰胺類抗生素、呋喃唑酮以及解熱鎮(zhèn)痛藥等引起，臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，呈大小不等的瘙癢性風(fēng)團，但潮紅更明顯，持續(xù)時間也較長，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一表現(xiàn)，也可同時伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大甚至蛋白尿等，少數(shù)嚴重病例可發(fā)生過敏性休克，亦有部分病例表現(xiàn)為慢性蕁麻疹。

3.3 濕疹型 該型藥疹常由外用藥引起，局部接觸過敏，發(fā)生濕疹樣皮炎后，再內(nèi)服或注射相同或相似藥物后，可發(fā)生全身泛發(fā)性濕疹樣皮損。多見于青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物。皮疹可繼發(fā)糜爛、滲出，也可似慢性濕疹，伴不同程度瘙癢。病程常＞1個月。

3.4 剝脫性皮炎型 該型藥疹為嚴重類型，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、抗癲癇藥、巴比妥類等藥物引起。多由一般的藥疹未及時停用致敏藥物和進行適當處理導(dǎo)致病情發(fā)展所致。皮損表現(xiàn)為全身鮮紅腫脹，以面部及手足為重，可伴水皰、糜爛及滲出，滲液有臭味，皮膚紅腫消退后全身出現(xiàn)大片狀脫屑，掌跖部呈手套或襪套狀剝脫，頭發(fā)、指甲亦可脫落，可累及口腔及眼黏膜。全身癥狀明顯，可伴淺表淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、嘔吐、寒戰(zhàn)等，嚴重時可伴藥物型肝炎、腎衰竭、支氣管肺炎等，可因全身臟器衰竭或繼發(fā)感染導(dǎo)致死亡。

3.5 大皰性表皮松解型 該型藥疹是最嚴重的類型，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、巴比妥類藥物引起。發(fā)病急，皮疹多初起于面、頸、胸部，發(fā)生暗紅色及紫紅色斑片，迅速波及全身，在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松解性水皰和表皮松解，尼氏征陽性，稍受外力即形成糜爛面，出現(xiàn)大量滲出，如燙傷樣外觀，皮損觸痛明顯?？衫奂翱谇?、眼、呼吸道、胃腸道黏膜，并可伴有嚴重內(nèi)臟損害，全身中毒癥狀重，如搶救不及時常因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血等死亡。3.6 固定性藥疹 該型較常見，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類和四環(huán)素類藥物等引起。好發(fā)于口腔和生殖器皮膚黏膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背等處多見，亦可累及軀干四肢，多在同一部位重復(fù)發(fā)作。典型皮損為圓形或橢圓形境界清楚的水腫型暗紫紅色斑疹，直徑0.2 cm至數(shù)厘米，可單發(fā)或多發(fā)，嚴重者中央可出現(xiàn)水皰或大皰，黏膜褶皺處糜爛、滲出，輕度瘙癢，一般無全身癥狀，停藥1周左右紅斑可消退并遺留持久的色素沉著。

3.7 多形紅斑型藥疹 該型多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類和巴比妥類藥物引起，分為輕型和重型。皮損特點為輕型為圓形或橢圓形水腫型紅斑或丘疹，邊界清楚，邊緣潮紅，中心呈暗紫色，形如虹膜狀，中央常出現(xiàn)水皰，自覺瘙癢，可累及口腔及外生殖器黏膜，伴疼痛；重型常有較重的前驅(qū)癥狀，皮損泛發(fā)全身并出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出，尤以口、眼、外陰黏膜受累嚴重，劇烈疼痛，可伴高熱、肝腎損害、繼發(fā)感染等，病情兇險，可導(dǎo)致死亡。

3.8 藥物超敏反應(yīng)綜合征 亦稱伴發(fā)嗜酸性粒細胞增多及系統(tǒng)癥狀的藥疹。常于用藥后2～6周內(nèi)發(fā)生，多見于環(huán)氧化物水解酶缺陷的個體。多由抗癲癇藥和磺胺類藥物引起。發(fā)病突然，臨床特征為發(fā)熱、皮損及內(nèi)臟器官損害（特別是肝臟）的三聯(lián)癥狀，常有淋巴結(jié)腫大，血液學(xué)改變。早期可表現(xiàn)為面部、軀干上部及上肢的麻疹樣皮疹，可演變?yōu)閯兠撔云ぱ祝p浸潤變硬，面部水腫具特征性。亦可出現(xiàn)水皰，也可出現(xiàn)無菌性膿皰及紫癜等皮損。內(nèi)臟損害多發(fā)生在皮疹發(fā)生后1～2周內(nèi)，爆發(fā)性肝炎和肝衰竭是死亡主要原因。

3.9 其他 藥物還可引起濕疹型、紫癜型、光感皮炎型、痤瘡型、血管炎型、苔蘚型、泛發(fā)膿皰型、黃褐斑樣、皮膚色素沉著樣、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣皮損等多種表現(xiàn)型的藥疹。

臨床上病情嚴重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。

4 實驗室檢查

致敏藥物的檢測可分為體內(nèi)和體外試驗兩類。

4.1 體內(nèi)試驗 常用的有皮膚試驗（皮內(nèi)試驗、劃破試驗、點刺試驗、皮窗試驗和斑貼試驗等）和藥物激發(fā)試驗（禁止應(yīng)用于速發(fā)型超敏反應(yīng)性藥疹和重型藥疹患者，因具有一定危險性，故皮損消退后半個月才可進行）。

4.2 體外試驗 安全性高，常用的有嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗、放射變應(yīng)原吸附試驗、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、瓊脂彌散試驗等。

5 診斷

藥疹診斷主要根據(jù)明確的服藥史、潛伏期及典型臨床表現(xiàn)進行判斷。除固定型藥疹具有特征性表現(xiàn)外，其他多數(shù)藥疹需注意與其他原因引起的同樣癥狀的皮疹相區(qū)別。需根據(jù)病史及發(fā)展過程綜合分析。

6 治療

6.1 立即停用致敏藥物 包括可疑致敏藥物，慎用結(jié)構(gòu)相似的藥物。

6.2 加速藥物排出 以盡快消除藥物反應(yīng)，防治和及時治療并發(fā)癥。

6.3 輕癥者用藥 可給予抗組胺藥物、維生素C、鈣劑等，必要時給予糖皮質(zhì)激素如潑尼松、甲潑尼龍等，局部可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜劑等對癥處理。

6.4 重癥者用藥 ①盡早使用足量糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等、病情應(yīng)在3～5 d內(nèi)控制，可酌情加大劑量。②人免疫球蛋白。一般連用3～5 d。③血漿置換。④預(yù)防和控制感染。應(yīng)注意消毒隔離，醫(yī)護人員在治療時應(yīng)做到無菌操作，盡可能減少感染機會；如有感染存在，宜先選用廣譜、不易致敏的抗生素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果酌情調(diào)整。⑤加強支持治療。維持水、電解質(zhì)平衡至關(guān)重要，注意能量供應(yīng)，糾正低蛋白血癥，維持血容量及膠體滲透壓等。⑥加強護理及外用藥治療。

7 預(yù)防

①用藥前，首先詢問藥物過敏史，并將過敏藥物明顯的標注在病歷本首頁，避免使用一直過敏藥物或結(jié)構(gòu)相似藥物。②應(yīng)用青霉素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因前須做皮試，并且準備好急救必備藥品及措施。③避免濫用藥物，盡量減少用藥種類，采取安全給藥途徑，對敏感體質(zhì)者盡量選用致敏性低的藥物。④注意藥疹早期癥狀的鑒別，故用藥期間突然出現(xiàn)不明原因的瘙癢、紅斑、發(fā)熱、胸悶、氣喘等癥狀，應(yīng)立即停用一切可疑藥物并觀察，對已出現(xiàn)的癥狀及時妥善處理。⑤將已明確的致敏藥物告知并叮囑患者牢記，每次就診時應(yīng)告知醫(yī)師。

R758.25

A

1672-7185(2017)06-0023-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.011

2017-05-08）