子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后存活至今18年1例

王 靜 張智君

（本鋼南芬職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 本溪 117014）

1 病例資料

患者44歲，因不規(guī)則陰道出血伴下腹痛2個(gè)月余，于1998年7月14日就診，詢問家族史：其姐姐1996年患子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療，已恢復(fù)。本人生育史孕4產(chǎn)1，足月剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1次已經(jīng)37年，自然流產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次，未絕經(jīng)。查體頭頸心肺正常，肝脾未觸及。婦科檢查：陰道黏膜正常，宮頸光滑，子宮銷大，無觸壓痛，活動度好，雙附件正常。B型超聲檢查：宮內(nèi)光點(diǎn)雜亂，出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，內(nèi)膜線不清，子宮內(nèi)膜厚度＞0.5 cm，正常宮壁回聲消失，考慮宮內(nèi)膜病變；血常規(guī)正常，出血時(shí)間凝血時(shí)間均正常。初步診斷：①陰道流血待查。②子宮內(nèi)膜病變。次日行分段診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中探查宮腔7 cm，刮取內(nèi)膜組織活撿，病理切片為子宮內(nèi)膜腺癌，G2級，頸管內(nèi)膜未見異常。宮頸刮片：未見瘤細(xì)胞，臨床診斷子宮內(nèi)膜癌ⅠA期。1998年7月29日在連續(xù)硬膜外麻醉下，施行擴(kuò)大子宮全切術(shù)及雙附件切除術(shù)，開腹后用生理鹽水沖洗盆腹腔收集沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查，在全切除子宮及雙附件后，立即剖視子宮，觀察宮壁厚3 cm，宮腔內(nèi)有2 cm×1 cm×1 cm腫物病灶，浸潤肌層，送冰凍切片檢查，確定為高中分化腺癌，淺肌層浸潤，臨床分期ⅠAG1，2，腹腔沖洗液未見癌細(xì)胞，擴(kuò)大子宮全切術(shù)，即切除全子宮和1～2 cm陰道組織，常規(guī)關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

切除組織病理檢查：全切子宮及雙附件，宮體7 cm×7 cm×4.5 cm，宮頸3.5 cm×3 cm×2.5 cm，宮腔內(nèi)有2 cm×1 cm×1 cm腫物，一側(cè)卵管長7 cm，卵巢2.5 cm×1.5 cm×1 cm，另一側(cè)卵管長6 cm，卵巢2.5 cm×2.2 cm×1.5 cm，鏡檢：宮內(nèi)膜腺體異型增生，形態(tài)不規(guī)則，相列紊亂，細(xì)胞柱狀核大，不規(guī)則，染色質(zhì)粗粗糙，可見核仁及病理性核分裂象，腺體有背靠背及共壁改變。有的互相融合成家性梁索狀，間質(zhì)細(xì)胞消失，有炎性細(xì)胞浸潤，病變組織侵及淺肌層，未見血管淋巴管及神經(jīng)從的侵犯，肌層中可見少量內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞，宮頸組織未見明顯病變，雙側(cè)卵巢卵管未見明顯病變和未見瘤細(xì)胞浸潤。

手術(shù)后病理診斷：①子宮內(nèi)膜腺癌，中分化型。②組織分級Ⅰ～Ⅱ級。③臨床分期ⅠA期，手術(shù)——病理分期Ⅰb期。④子宮肌腺癥。術(shù)后20 d在本鋼總院放療1次。

定期隨訪，隨訪時(shí)間：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個(gè)月1次，術(shù)后3～5年，每6個(gè)月1次，術(shù)后6年至現(xiàn)在每年1次，隨訪檢查內(nèi)容：①婦科檢查、盆腔B超、CT。②陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查，取材部位為陰道上1/3側(cè)壁，并巴氏分級。③照胸片。④血清CA125檢查，血常規(guī)，血生化檢查。詳詢病史，有無新的癥狀，盆腔MRI檢查1次。術(shù)后5～6年有1次感冒，肺部感染住院抗炎治療，半月恢復(fù)。術(shù)后存活至今，患者今年64歲，已18年。

2 討 論

子宮內(nèi)膜癌，常發(fā)生于更年期或絕經(jīng)后，與雌激素長期刺激有關(guān)。并與遺傳因素有關(guān)，據(jù)報(bào)道，約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌的措施有：①普及防癌知識，定期行防癌檢查，篩查子宮內(nèi)膜癌時(shí)，首先選擇的檢查是，經(jīng)宮頸管吸取宮腔液細(xì)胞學(xué)檢查。②正確掌握使用雌激素的指征。③絕經(jīng)期前后婦女月經(jīng)紊亂或不規(guī)則陰道流血者應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。④注意高危因素，如未婚未產(chǎn)、少產(chǎn)、肥胖、糖尿病、高血壓、絕經(jīng)延遲，多囊卵巢綜合征等，注意鑒別診斷：如老年性子宮內(nèi)膜炎，圍絕經(jīng)期功血，子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉，輸卵管癌等；

特殊患者要再次刮宮術(shù)，宮頸刮片、陰道后穹隆涂片及宮頸管吸片取材作細(xì)胞學(xué)檢查、巴氏分級、TCT液基細(xì)胞學(xué)檢查。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在、大小及部位，直視下取材活檢，減少對早期子宮內(nèi)膜癌的漏診。陰道B超在輔助診斷子宮內(nèi)膜病變有較大進(jìn)展，可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物，子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度。其他MRI、CT、淋巴造影等檢查及血清CA125測定可協(xié)助診斷病變范圍，有子宮外癌腫播散者其血清CA125值明顯升高。

治療應(yīng)根據(jù)子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定。子宮內(nèi)膜癌的治療為手術(shù)、放療、化療及藥物治療，可單用或綜合應(yīng)用。手術(shù)治療為首選的治療方法。子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期應(yīng)行子宮次根治術(shù)（擴(kuò)大全子宮切除術(shù)）及雙附件切除術(shù)，Ⅱ期應(yīng)行廣泛子宮切徐術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及（選擇性）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ期應(yīng)行手術(shù)加放療，大部分手術(shù)治療，完整切除所有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后加盆腔外照射或化療。老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術(shù)者均可考慮放謝治療，有一定效果。Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用放療，文獻(xiàn)報(bào)道，有1例60歲女性，既往體健，臨床診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期，采取術(shù)前放療及手術(shù)治療。

Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放謝治療，手術(shù)與放射聯(lián)合治療以及全身治療，可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。據(jù)報(bào)道，1例患者54歲，絕經(jīng)1年，不規(guī)則陰道出血伴下腹脹痛及膿性臭白帶1個(gè)月余，婦科檢查，子宮體略大，質(zhì)軟，入院后行分段診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中刮出少許脆爛內(nèi)膜組織，宮腔深度8 cm，病理診斷子宮內(nèi)膜癌，臨床分期Ⅰa期，此患者確定診斷后行開腹術(shù)，術(shù)中取腹水找到癌細(xì)胞，施行子宮全切術(shù)及雙附件切除術(shù)，術(shù)后加用放射治療。

Ⅰ期患者具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。①病理類型為透明細(xì)胞癌、漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣癌。②侵犯肌層深度≥1/2。③腫瘤直徑＞2 cm。

對晚期或復(fù)發(fā)癌患者，不能手術(shù)切除或年輕、早期，要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療，如甲羥孕酮、已酸孕酮等均可應(yīng)用，用藥劑量要大。文獻(xiàn)報(bào)道，1例患者25歲，已婚未育，不規(guī)則陰道出血2個(gè)月，分段診刮提示子宮內(nèi)膜腺癌G1級，宮腔9 cm，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肌層浸潤，診斷為子宮內(nèi)膜癌Ⅰb期，該患者要求保留生育功能，治療方案是孕激素治療，至少應(yīng)用3個(gè)月以上。子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后追加化療，文獻(xiàn)報(bào)道，1例子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期，術(shù)后化療8個(gè)療程。

影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后因素有：病理類型，手術(shù)——病理分期，淋巴轉(zhuǎn)移，肌層浸潤和治療方法，本病例術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜腺癌ⅠB期，浸潤淺肌層，無癌灶轉(zhuǎn)移，采取的診查處理手段、術(shù)式和治療方法，隨訪觀察，臨床預(yù)后效果好，值得推廣應(yīng)用。

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