恥骨上膀胱造瘺與經(jīng)尿道途徑治療膀胱多發(fā)結(jié)石的臨床分析

張樹剛

（中國人民解放軍第四六三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042）

伴隨微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多患者傾向于氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等微創(chuàng)手術(shù)治療，其中以恥骨上膀胱造瘺、經(jīng)尿道途徑比較常見，但關(guān)于2種手術(shù)途徑的優(yōu)劣臨床上尚存爭(zhēng)議。本研究為明確恥骨上膀胱造瘺與經(jīng)尿道途徑治療膀胱多發(fā)結(jié)石的臨床效果，將83例膀胱多發(fā)結(jié)石患者隨機(jī)分組，分別采取經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑、經(jīng)尿道途徑行手術(shù)操作，現(xiàn)報(bào)道2組一期結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：納入本次研究的83例膀胱多發(fā)結(jié)石患者均為醫(yī)院自2014年3月至2016年1月收治，已經(jīng)泌尿系平片、泌尿系彩超以及CT平掃等檢查明確診斷為膀胱多發(fā)結(jié)石，隨機(jī)將本次研究對(duì)象分成治療組與對(duì)照組，分別是42例、41例。其中，治療組中男21例，女21例，年齡為37～70歲，平均年齡為（53.4±3.2）歲；平均結(jié)石數(shù)量是（2.8±1.5）個(gè)；合并癥：前列腺增生30例，尿道狹窄8例，神經(jīng)源性膀胱4例；對(duì)照組中男20例，女21例，年齡為36～70歲，平均年齡為（53.5±3.1）歲；平均結(jié)石數(shù)量是（2.7±1.4）個(gè)；合并癥：前列腺增生28例，尿道狹窄7例，神經(jīng)源性膀胱6例；排除合并高血壓、膀胱腫瘤、糖尿病患者以及最小結(jié)石直徑不足1.0 cm患者，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)量以及合并癥等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示其組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 治療方法：2組患者均進(jìn)行術(shù)前心肺功能評(píng)估、控制感染等，并接受椎管內(nèi)麻醉。其中，治療組患者取平臥位，經(jīng)超聲引導(dǎo)予以恥骨上膀胱穿刺造瘺治療，即以筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張到F22，并通過造瘺通道將F20.8腎鏡鏡鞘置入，檢查其膀胱中結(jié)石情況，垂直壓迫結(jié)石，并將其固定于膀胱后壁或者膀胱三角區(qū)，以EMS氣壓彈道擊碎結(jié)石，予以膀胱沖洗，并使用超聲碎石清石探針打碎、清除結(jié)石，最后采取埃里克沖洗器完成結(jié)石碎塊、積血塊等的清理，并留置膀胱造瘺管；對(duì)照組取截石位，對(duì)于合并尿道狹窄者，予以尿道冷刀內(nèi)切開或者尿道擴(kuò)張?zhí)幚恚20.8腎鏡鏡鞘精尿道置入，并通過EMS氣壓彈道技術(shù)完成碎石處理，沖洗膀胱后，以超聲碎石清石探針將剩余結(jié)石打碎，并通過埃里克沖洗器將碎石沖出體外。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)2組患者的一期結(jié)石清除率，自擬結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)膀胱鏡和腎鏡檢測(cè)明確顯示患者膀胱內(nèi)無殘余結(jié)石；②統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率；③記錄2組患者手術(shù)時(shí)間，即麻醉起效至結(jié)石取出，治療組與對(duì)照組分別將恥骨上膀胱造瘺流程、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)及尿道內(nèi)切開術(shù)計(jì)入其手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究中資料均應(yīng)用SPSS17.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，其組間率（%）對(duì)比以χ2檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其對(duì)比則行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示2組對(duì)比差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組患者一期結(jié)石清除率：治療組一期結(jié)石清除者40例，其一期結(jié)石清除率是95.2%（40/42）；對(duì)照組一期結(jié)石清除者30例，其一期結(jié)石清除率是73.2%（30/41）；2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.99，P=0.015）。

2.2 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率：治療組并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染者1例，其并發(fā)癥發(fā)生率是2.4%（1/42）；對(duì)照組并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染者3例，并發(fā)下肢靜脈血栓者4例，其并發(fā)癥發(fā)生率是17.1%（7/41）；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.03，P=0.045）。

2.3 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間：治療組平均手術(shù)時(shí)間是（41.5±9.6）m in，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間是（70.4±13.2）min，2組對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=6.4921，P=0.016）

3 討 論

膀胱結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病，其作為下尿路梗阻的繼發(fā)病癥，近幾年來的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[1]，傳統(tǒng)以外科手術(shù)治療為主，如經(jīng)尿道液電碎石、恥骨上膀胱切開取石術(shù)等。因其所造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重等缺陷，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[2]。目前，氣壓彈道碎石、超聲碎石取石系統(tǒng)作為集碎石、吸石、取石于一體的結(jié)石治療手術(shù)，不僅克服了手術(shù)碎石后難以取石的缺陷，且保留了氣壓彈道碎石技術(shù)的高效性[3]，因而在膀胱多發(fā)結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用頻率不斷提升，且效果廣受肯定。其中，采取何種途徑進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)于手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間以及安全性等有直接影響。

本研究中治療組所采取的恥骨上膀胱造瘺途徑，要求患者保持平臥位，因此經(jīng)腎鏡可清晰觀察到患者膀胱三角區(qū)、膀胱后壁內(nèi)的結(jié)石[4]，且可通過轉(zhuǎn)動(dòng)腎鏡方向、擺動(dòng)腎鏡觀察角度等方式全面檢測(cè)患者膀胱內(nèi)部情況，因而可準(zhǔn)確定位結(jié)石。同時(shí)，碎石期間能夠妥善固定結(jié)石，便于術(shù)者快速完成碎石、取石操作，縮短其手術(shù)時(shí)間；另外，由于該途徑下術(shù)者視野較清晰，可明顯提升其碎石準(zhǔn)確性，并避免不必要的手術(shù)損傷[5]，從而提升其一期結(jié)石清除率，并減少其并發(fā)癥。與之相比，經(jīng)尿道途經(jīng)行手術(shù)操作，要求患者取截石位，可使腎鏡擺動(dòng)方向受限，尤其是存在前列腺增生合并癥者，經(jīng)尿道置入腎鏡后，膀胱鏡后窩的兩側(cè)留有結(jié)石，導(dǎo)致腎鏡的擺動(dòng)進(jìn)一步受限，影響術(shù)者視野；此外，經(jīng)尿道途徑行手術(shù)治療，其結(jié)石難以固定，碎石期間容易發(fā)生結(jié)石移動(dòng)、游走現(xiàn)象[6]，明顯提升了碎石難度，最終延長了手術(shù)時(shí)間，并降低了結(jié)石清除率。

根據(jù)本組研究結(jié)果得知，治療組患者的一期結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率則相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組短，充分證明了膀胱多發(fā)結(jié)石患者應(yīng)用氣壓彈道碎石、超聲碎石取石系統(tǒng)治療中，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑行手術(shù)操作的突出優(yōu)勢(shì)。

[1]陳久順,徐友明,楊為民,等.恥骨上經(jīng)皮氣壓彈道/超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性膀胱結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(11):817-818.

[2]冉光舜,羅江艷,趙澤駒.三種碎石術(shù)治療復(fù)雜性膀胱結(jié)石的療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,6(6):1147-1149.

[3]王俊生,林云華,姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺治療大膀胱結(jié)石(附13例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(2):97-98.

[4]余小祥,張瑞明,周大慶,等.經(jīng)尿道雙極等離子剜除聯(lián)合恥骨上小切口治療高危高齡前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(8):597-599.

[5]楊東彪,楊波,王振中.腎鏡 EMS 氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石療效分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(30):50-51.

[6]吳國英,程全科,王凱 .腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2014,31(3):226-227.