剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕破裂的臨床分析

郭瑞紅

（內(nèi)蒙古赤峰市生殖健康專(zhuān)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

女性剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)由于子宮壁有瘢痕導(dǎo)致在妊娠期或分娩時(shí)由于子宮收縮和內(nèi)部壓力可能出現(xiàn)瘢痕破裂。主要與剖宮產(chǎn)切口部位和切口類(lèi)型、縫合技術(shù)及術(shù)后愈合情況等有關(guān)[1]。所以本研究通過(guò)對(duì)2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦進(jìn)行研究，探索子宮下段橫切及子宮縱切不同術(shù)式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕破裂的影響，為臨床合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦182例隨機(jī)分為兩組，其中治療組81例，年齡23～40歲，平均年齡27.7歲，孕周28～41周，前次剖宮產(chǎn)和此次剖宮產(chǎn)間隔1～10年；對(duì)照組81例，年齡24～39歲，平均年齡28.1歲，孕周28～40周，前次剖宮產(chǎn)和此次剖宮產(chǎn)間隔1～9年。兩組患者在年齡、孕周及等前次剖宮產(chǎn)和此次剖宮產(chǎn)間隔等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 不同組別

1.2.1 觀察組：觀察組患者在進(jìn)行第一次剖宮產(chǎn)時(shí)采用硬膜外麻醉處理，由婦產(chǎn)科醫(yī)師小心將腹部皮膚剝離，使用鈍行鉗緩慢撕開(kāi)皮下脂肪組織，并逐漸切開(kāi)淺表筋膜，而后分離腹直肌進(jìn)入腹腔內(nèi)，進(jìn)行子宮下段橫切取出胎兒。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組患者在進(jìn)行第一次剖宮產(chǎn)時(shí)亦采用硬膜外麻醉處理，由婦產(chǎn)科醫(yī)師小心將腹部皮膚剝離，使用鈍行鉗緩慢撕開(kāi)皮下脂肪組織，并逐漸切開(kāi)淺表筋膜，而后分離腹直肌進(jìn)入腹腔內(nèi)，進(jìn)行子宮縱切取出胎兒。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察指標(biāo)為子宮瘢痕破裂發(fā)生率及圍生兒病死率，另外也觀察產(chǎn)婦子宮瘢痕破裂前后的體征、癥狀及出血情況。其中產(chǎn)婦在子宮瘢痕破裂前有惡心、嘔吐、腹痛及出汗癥狀，瘢痕破裂后有出血表現(xiàn)，同時(shí)在腹壁下可明顯觸及胎兒肢體或可明顯觀察到瘢痕凸起形成或進(jìn)行腹腔穿刺可抽出血液者為陽(yáng)性體征；在子宮瘢痕破裂前后均未觀察到明顯的陽(yáng)性癥狀或體征者為陰性體征[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：觀察兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果比較，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS20.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05，說(shuō)明有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮瘢痕破裂發(fā)生率的比較：觀察組產(chǎn)婦子宮瘢痕破裂11例，子宮瘢痕未破裂70例，子宮瘢痕破裂發(fā)生率為13.58%；對(duì)照組子宮瘢痕破裂40例，子宮瘢痕未破裂41例，子宮瘢痕破裂發(fā)生率為49.38%，兩組相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組圍生兒病死率的比較：觀察組圍生兒死亡3例，未死亡78例，圍生兒病死率為3.70%；對(duì)照組圍生兒死亡21例，未死亡60例，圍生兒病死率為25.93%，兩組見(jiàn)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 兩組子宮瘢痕破裂產(chǎn)婦的體征特點(diǎn)比較：觀察組子宮瘢痕破裂產(chǎn)婦中陽(yáng)性體征者7例，陰性體征著4例，對(duì)照組陽(yáng)形體征者27例，陰性體征者13例，兩組相比無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在（P＞0.05）。

3 討 論

近年來(lái)隨著科學(xué)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理妊娠并發(fā)癥、難產(chǎn)及降低胎兒患病率等方面起重要作用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展使得麻醉技術(shù)、手術(shù)方法及藥物治療等水平明顯提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全行也隨之提高，剖宮產(chǎn)率也明顯升高。研究顯示對(duì)于孕婦處于無(wú)法經(jīng)陰道分娩或不適宜進(jìn)行陰道分娩狀態(tài)時(shí)方可進(jìn)行剖宮產(chǎn)，主要包括胎兒窘迫，指孕婦在妊娠晚期由于合并癥或并發(fā)癥所致的胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩；瘢痕子宮，指既往子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔穿透者或兩次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；前置血管及前置胎盤(pán)，指胎盤(pán)完全或部分覆蓋宮頸內(nèi)口者；臍帶脫垂，指胎兒有可能存活，但經(jīng)評(píng)估后認(rèn)定胎兒不能及時(shí)經(jīng)陰道分娩，必須進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)方可挽救胎兒者；孕婦存在嚴(yán)重并發(fā)癥或疾病合并癥者，指產(chǎn)婦患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、重癥子?jì)埂⒓甭灾靖?、血小板降低、心血管疾病及重度妊娠期肝?nèi)膽汁淤積癥等不能夠承受陰道分娩者等等，對(duì)于存在嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒生命的不可改變的影響因素時(shí)需要進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)師在最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，使產(chǎn)婦在最短的時(shí)間內(nèi)完成分娩，挽救危急中的產(chǎn)婦及胎兒。而對(duì)于具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦狀態(tài)良好，可按照原計(jì)劃先于分娩時(shí)完成手術(shù)，稱(chēng)之為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，但不應(yīng)當(dāng)在妊娠39周前完成手術(shù)，原因在于胎兒在妊娠39周前出生會(huì)導(dǎo)致呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯增高，故不宜在妊娠39周前進(jìn)行手術(shù)。 剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)孕婦和胎兒均會(huì)有不同程度的影響，其中對(duì)母體的影響主要包括，術(shù)后切口感染、皮下血腫、切口裂開(kāi)、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞性疾病，也可能會(huì)導(dǎo)致孕婦膀胱和輸卵管等器官損傷，另外也會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生一定影響，包括導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。剖宮產(chǎn)還具有一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要包括孕婦二次妊娠時(shí)需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性較高、二次妊娠出現(xiàn)胎盤(pán)粘連的風(fēng)險(xiǎn)較高、二次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與前次剖宮產(chǎn)不同的切口類(lèi)型有關(guān)。對(duì)于腹壁切口主要包括腹部橫切口和縱切口兩種類(lèi)型，相比縱切口，橫切口更美觀且術(shù)后患者的滿意度較高，橫切口主要包括Pfannenxtiel切口和Joel-Cohen切口兩種類(lèi)型，前者指在下腹部皮膚皺褶上部或恥骨聯(lián)合上3 cm處進(jìn)行切割，切口保持弧形且位置偏低，患者術(shù)后不適癥狀輕微且傷口易于愈合。而Joel-Cohen切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下3 cm處，切口位置偏高，呈直線狀態(tài)。據(jù)報(bào)道對(duì)于不同的子宮切口類(lèi)型也會(huì)導(dǎo)致患者剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕破裂的發(fā)生率不同，為了深入探討上述問(wèn)題[3]，本研究對(duì)2014年3月至2016年3月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦進(jìn)行研究，探索子宮下段橫切及子宮縱切不同術(shù)式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕破裂的影響，對(duì)臨床合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式具有重要的指導(dǎo)意義。

研究結(jié)果顯示子宮下段橫切術(shù)式產(chǎn)婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發(fā)生率為13.58%，子宮縱切切術(shù)式產(chǎn)婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發(fā)生率為49.38%，兩組相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）且子宮瘢痕破裂無(wú)明顯的體征特點(diǎn)；子宮下段橫切術(shù)式產(chǎn)婦再次妊娠圍生兒病死率為3.70%，子宮縱切術(shù)式產(chǎn)婦再次妊娠圍生兒病死率為25.93%，兩組見(jiàn)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。據(jù)報(bào)道子宮下段橫切術(shù)式切口小，術(shù)后恢復(fù)較快，瘢痕破裂發(fā)生率低。范麗麗等通過(guò)對(duì)91例采用改良橫切剖宮產(chǎn)術(shù)與91例采用下腹縱切的二次剖宮產(chǎn)術(shù)患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析可知，改良橫切剖宮產(chǎn)具有術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間短、胎兒易于娩出及瘢痕不易破裂等優(yōu)點(diǎn)，可最為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選。本研究與既往研究報(bào)道結(jié)果一致，表明本研究設(shè)計(jì)方法研究，結(jié)果穩(wěn)健。分析本研究研究結(jié)果可能由于子宮縱切術(shù)式需要利用一般分宮體部，由于宮體部基層較厚，不易于對(duì)齊縫合，加之產(chǎn)后宮體的收縮作用導(dǎo)致切口不易于愈合，而子宮下段橫切由于切口大多沿肌纖維走形，此處壁松而薄，切口的上下肌纖維厚度相近，利于對(duì)齊縫合，更利于產(chǎn)后愈合，當(dāng)再次妊娠時(shí)子宮下段橫切術(shù)式子宮瘢痕破裂發(fā)生率低，圍生兒病死率低。

本研究也存在一些不足，研究例數(shù)較少，如果延長(zhǎng)研究時(shí)間，增大樣本量結(jié)果會(huì)具說(shuō)服力。另外本研究的結(jié)局指標(biāo)較少，多為觀察性指標(biāo)，如果再增加一些干預(yù)性結(jié)果指標(biāo)會(huì)使研究更加嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上，子宮下段橫切術(shù)式的孕婦再次妊娠子宮瘢痕破裂發(fā)生率低，圍生兒病死率低，可作為剖宮產(chǎn)的首選方法。

[1]范麗麗.剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(2):215-216.

[2]田加珍.首次不同剖宮產(chǎn)方式對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后腹壁、腹腔粘連性及再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國(guó)性科學(xué),2014,23(4):3-5.

[3]王科娜.首次剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(10):1186.