甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞的臨床診療分析

呂傳鶴 邊立忠

（吉林市人民醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 吉林 132001）

甲狀腺手術(shù)作為甲狀腺外科疾病主要治療手段，其療效廣受肯定，但術(shù)中容易并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，嚴重影響手術(shù)療效。喉返神經(jīng)損傷的典型臨床癥狀是聲音嘶啞，然而聲帶急性炎癥、咽喉炎等也可引發(fā)聲音嘶啞，其中以環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞最為罕見，而其早期診斷、治療也十分重要，有助于減少關(guān)節(jié)粘連、固定，從而早期解除聲音嘶啞癥狀，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[1]。本研究即回顧性分析甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞患者的診斷、治療方式，現(xiàn)報道本組患者診療結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：納入本次研究的47例甲狀腺手術(shù)患者均為醫(yī)院自2015年1月至2016年1月收治，其中男23例，女24例；年齡為13～77歲，平均年齡為（50.93±2.6）歲；甲狀腺疾病類型：甲狀腺良性疾病25例，甲狀腺惡性疾病22例。

1.2 麻醉和手術(shù)方式：本組47例甲狀腺手術(shù)患者均經(jīng)氣管插管行全身麻醉，其中單純行甲狀腺腫塊切除術(shù)者15例，甲狀腺次全切除術(shù)20例，甲狀腺全切聯(lián)合改良淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，峽部+腺葉+對側(cè)部分切除術(shù)聯(lián)合改良淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，峽部+腺葉+對側(cè)部分切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。本研究中的手術(shù)操作由同一科室的二組?？漆t(yī)師完成，除術(shù)中單純腫塊切除外，其余患者均需全程暴露其喉返神經(jīng)，并在患者麻醉清醒后檢測其發(fā)音情況。

1.3 診斷方式：本組47例甲狀腺手術(shù)患者中，共有5例患者在手術(shù)后2～4 d發(fā)現(xiàn)有嗆咳、聲音嘶啞、口咽部異物感癥狀，但無呼吸困難表現(xiàn)。經(jīng)纖維喉鏡檢測明確診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞。5例甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞患者中，2例采取雙側(cè)甲狀腺腺葉次切術(shù)，2例是再發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并接受腺葉次切術(shù)，1例是甲狀腺微小乳頭狀癌，接受部+腺葉+對側(cè)部分切除術(shù)治療。

輔助檢查方法：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可經(jīng)動態(tài)喉鏡、纖維喉鏡檢查顯現(xiàn)：環(huán)杓區(qū)域、環(huán)杓會厭有明顯皺皮腫脹變化，杓狀軟骨朝后或者朝前移位；前脫位患者的患側(cè)聲帶呈現(xiàn)弧形，因而聲門如梭形；后脫位患者的聲帶長于健惻，其聲門屬于長三角形，發(fā)音時聲門無法緊閉。

1.4 治療方法：對本組患者實施喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動復位治療，其治療過程如下：患者保持仰臥位，予以咽喉局部麻醉后，在喉鏡下予以患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)治療，即暴露患者聲門，在緊貼患者患側(cè)的環(huán)杓關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處，使用喉鉗輕輕用力朝后外方向撥動其杓狀軟骨。復位后若患者環(huán)杓狀軟骨的活動功能、雙側(cè)聲帶運動功能均正常，且位置對稱、聲音嘶啞癥狀消失，則表示復位成功。隨后，在完成撥動復位處理后予以搖喉發(fā)聲訓練；同時，指導患者口服腸溶阿司匹林片和類固醇激素治療。

2 結(jié) 果

本組5例甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞患者中，3例患者經(jīng)1次環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動治療后成功復位，其余2例患者經(jīng)3次撥動治療后成功復位，5例患者的聲音嘶啞癥狀均完全消失，復查其雙側(cè)杓狀軟骨的對稱與閉合情況良好，活動功能恢復正常，且術(shù)中、術(shù)后無感染、呼吸困難和出血癥狀，其治療成功率是100.0%。

3 討 論

環(huán)杓狀軟骨屬于人體咽喉部位僅有的一枚完整軟骨環(huán)，主要由環(huán)狀軟骨板和環(huán)狀軟骨弓形組成，后上緣的兩側(cè)和杓狀軟骨共同構(gòu)成人體環(huán)杓關(guān)節(jié)[3]。由于甲狀腺手術(shù)的操作位置比較特殊，因而解剖過程較為細膩，需予以全身麻醉。而甲狀腺術(shù)后并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位屬于少見氣管插管并發(fā)癥，以聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，同時伴發(fā)憋氣、喉鳴、氣短、發(fā)音疲勞、咽喉不適等癥狀，嚴重者有吞咽困難表現(xiàn)，且在進食流質(zhì)食物、飲水時容易發(fā)生嗆咳[4]。直接喉鏡和間接喉鏡是甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞的最直接檢查方法，可見其聲門閉合不全、聲帶活動功能較差、軟骨向后外側(cè)移位、環(huán)杓軟骨不對稱表現(xiàn)，且可根據(jù)上述條件確診[5]。此外，CT也不失為甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞的有效檢測手段，必要情況下可通過動態(tài)喉鏡、喉肌電圖檢測予以進一步確診。

甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞的病理改變是關(guān)節(jié)發(fā)生急性期炎性反應(yīng)和慢性纖維組織增生，其中關(guān)節(jié)纖維化是導致聲門運動障礙的重要原因。因此，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞患者一旦確診，需立刻予以撥動復位手術(shù)治療，預(yù)防其脫位關(guān)節(jié)發(fā)生粘連、固定現(xiàn)象，增加其治療難度。此外，完成脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)的復位治療后，應(yīng)輔以抗生素、激素喉部霧化吸入治療。對于已經(jīng)進入了慢性期關(guān)節(jié)纖維化出現(xiàn)活動障礙、聲帶固定者，再行復位治療效果往往不佳[6]。因此，臨床醫(yī)師可予以甲狀軟骨板成形術(shù)等治療，從而閉合其聲門，一旦手術(shù)失敗可予以全麻下復位手術(shù)治療。

關(guān)于甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞的診斷和治療，應(yīng)遵循早期確診、有效治療原則，一旦延誤其診斷和治療，可能造成不可逆性損傷。同時，盲目實施手術(shù)探查，可能會因水腫、瘢痕粘連、縫線結(jié)扎等因素而加大神經(jīng)損傷的概率，導致患者預(yù)后不良。所以，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，則應(yīng)立即予以喉鏡等檢查，從而明確其致病原因。如果確診為甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞，則立刻實施環(huán)杓關(guān)節(jié)復位治療，從而獲得良好預(yù)后。

甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞在臨床上的發(fā)病率較低，然而是因臨床醫(yī)師手術(shù)操作不當所致，若處理不好容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，在實際臨床工作中，應(yīng)在實施甲狀腺手術(shù)前是告知義務(wù)，尤其是在可預(yù)見的氣管插管困難者，應(yīng)在手術(shù)前執(zhí)行簽字同意制度，且在發(fā)現(xiàn)有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者時，應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師，詳細了解患者術(shù)中麻醉情況，并通過纖維喉鏡等予以進一步檢查，從而明確其具體并發(fā)癥情況。如果確診為甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位所致聲音嘶啞，則注意加強醫(yī)患交流，獲得患者及其家屬諒解，并予以早期診斷和對癥治療，最大限度的改善患者聲音嘶啞癥狀以及伴發(fā)癥狀，從而避免醫(yī)療糾紛。

[1]陳欣,王智楠,夏忠芳.直接喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位療效分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2014,22(4):421-422.

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