胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷價值

朱玲玲，解麗梅

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷價值

朱玲玲，解麗梅*

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

胎盤植入是婦產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，威脅母嬰生命安全。因產(chǎn)前超聲操作簡便、經(jīng)濟、普及程度高及診斷敏感度高，成為首選影像學(xué)檢查方法，但各項指標的診斷效能仍存爭議。本文對產(chǎn)前超聲各項指標的診斷價值以及各項超聲檢查方法的優(yōu)勢進行綜述。

胎盤，侵入性；超聲檢查，產(chǎn)前

胎盤植入(placental implantation, PI)指胎盤絨毛侵入子宮肌層，多由于子宮蛻膜局部發(fā)育不良、胎盤底蛻膜減少或缺如而致具有侵蝕作用的滋養(yǎng)層絨毛接觸或侵入到子宮肌層。根據(jù)侵入深度分為3種類型：粘連性胎盤(placenta accreta)，植入性胎盤(placenta increta)，穿透性胎盤(placenta percreta)。主要由宮腔內(nèi)儀器操作造成內(nèi)膜缺陷所致[1]，可發(fā)生于既往剖宮產(chǎn)切口、宮頸內(nèi)口、靠近宮頸內(nèi)口的子宮下段及刮宮或內(nèi)膜消融處等部位[2]。產(chǎn)后病理發(fā)現(xiàn)子宮肌層內(nèi)絨毛結(jié)構(gòu)為診斷金標準[3]。超聲是產(chǎn)前診斷PI的首選影像學(xué)檢查，但各項指標的診斷效能仍存爭議，且可出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果[4-5]。準確地產(chǎn)前診斷可降低孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率和死亡率，為臨床爭取更多的寶貴時間。本文對產(chǎn)前超聲診斷PI的研究進展進行綜述。

1 經(jīng)腹灰階模式

1.1 胎盤后間隙消失 超聲表現(xiàn)：正常胎盤與子宮肌層間可見條狀無回聲液性區(qū)，稱作“胎盤后間隙”，發(fā)生植入時，無回聲區(qū)部分或完全消失[6]。診斷特點：胎盤后間隙是指位于胎盤后方的血管叢，為子宮底蛻膜內(nèi)血管擴張所致。由于蛻膜組織發(fā)育不良，滋養(yǎng)層絨毛侵入子宮肌層致胎盤后間隙消失[6]。但Mcgahan等[7]通過觀察正常孕婦發(fā)現(xiàn)，多數(shù)前壁胎盤者胎盤后間隙也可消失。Wong等[8]研究顯示，65%(37/57)正常孕婦胎盤后間隙可消失，而PI者100%(9/9)消失。有研究[3,8]發(fā)現(xiàn)采用產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為胎盤后間隙消失診斷PI時，敏感度高，特異度低，陽性預(yù)測值低，陰性預(yù)測值高；假陽性診斷率約21%，為誤診的主要原因。提示胎盤后間隙消失不適合單獨用于診斷PI，但若胎盤后間隙存在，尤其當(dāng)前壁胎盤位置較低時，排除PI的可能性增加[5]。

1.2 子宮與胎盤分界不清 超聲表現(xiàn)：PI時子宮肌層與胎盤后方界限不清，宮壁回聲連續(xù)性中斷。診斷特點：正常情況下，胎盤輪廓清晰，胎盤與子宮之間可見明顯分界。當(dāng)發(fā)生PI時，兩者分界模糊，子宮壁失去連續(xù)性[6]。Wong等[8]研究表明，子宮胎盤界面連續(xù)性中斷與PI呈強相關(guān)性(P<0.001)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為89%、96%、80%及98%。但晚孕后期時，子宮下段肌層較細，常規(guī)腹部超聲檢查分界部位困難[9]。

1.3 子宮肌層變薄 超聲表現(xiàn)：植入部位子宮肌層菲薄，測量值<1 mm[8]。診斷特點：PI可引起子宮肌層變薄或消失，但肌層變薄對于診斷PI的敏感度、特異度等存在差異。Twickler等[10]研究發(fā)現(xiàn)肌層變薄診斷PI的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為100%、72%、72%及100%，Pilloni等[11]的研究結(jié)果分別為18.9%、99.3%、77.8%及90.2%。隨著妊娠進展，正常孕婦子宮肌層下段厚度逐漸變薄，因此子宮肌層厚度測量更適于診斷胎盤植入位置較高的孕婦[3]。

1.4 子宮膀胱界面失常 超聲表現(xiàn)：“膀胱線”可出現(xiàn)回聲限局性變薄或中斷[5]。診斷特點：適度充盈膀胱，子宮漿膜層—膀胱界面可出現(xiàn)1條光滑且連續(xù)的強回聲線，即“膀胱線”。研究[5]表明，膀胱充盈300 ml尿液時，評估子宮膀胱界面最佳。當(dāng)胎盤穿透子宮肌層到達漿膜層，易與周圍組織粘連，膀胱是PI最常累及的宮外器官，于植入部位可出現(xiàn)“膀胱線”變薄或中斷。PI可致產(chǎn)后尿瘺、輸尿管橫斷和膀胱裂傷等并發(fā)癥，需行膀胱修補或切除術(shù)，發(fā)病率和死亡率較高[12]。但有研究[3]認為“膀胱線”中斷是由于該界面血管增多引起，無法斷定胎盤侵入膀胱，因粘連性胎盤也可見“膀胱線”中斷。Pilloni等[11]發(fā)現(xiàn)“膀胱線”診斷PI的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為40.5%、97.8%、71.4%及92.5%，Calì等[5]研究結(jié)果分別為70%、99%、96%及92%，并認為其價值較高。

1.5 胎盤內(nèi)漩渦 超聲表現(xiàn)：胎盤內(nèi)見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性區(qū)，局部胎盤類似“瑞士干酪”樣，內(nèi)部可見云霧狀回聲，動態(tài)觀察呈翻滾“沸水征”。診斷特點：胎盤內(nèi)漩渦多位于胎盤深部，不表現(xiàn)于胎盤胎兒面[3]。此表現(xiàn)的形成機制尚無定論，彭軟等[13]認為胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動，呈湍流樣流動。Finberg等[14]發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)漩渦的數(shù)量、大小、形狀均與PI密切相關(guān)，并將漩渦分為4級：0級，無；1級，1～3個小漩渦；2級，4～6個漩渦，可出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的較大漩渦；3級，>6個漩渦，可表現(xiàn)為大而不規(guī)則狀；且級別越高，PI發(fā)生率越高；提示漩渦越大，形狀越不規(guī)則，越有可能發(fā)生PI。Yang等[2]研究發(fā)現(xiàn)粘連性胎盤可出現(xiàn)0級或1級漩渦，發(fā)生率均為50%；植入性或穿透性胎盤可出現(xiàn)2級和3級漩渦，但正常胎盤也可出現(xiàn)0級和1級漩渦。胎盤漩渦可增加孕婦輸血、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除術(shù)及ICU觀察的風(fēng)險(P<0.000 1)。漩渦數(shù)目越多，穿透性胎盤的發(fā)生率越高，子宮切除的風(fēng)險也越大[2-3]。Comstock等[15]認為采用漩渦診斷PI的敏感度和陽性預(yù)測值均較高(均為93%)。Finberg等[14]認為胎盤內(nèi)漩渦是診斷PI的最敏感指標，但其需與胎盤梗死[4]、胎盤內(nèi)血池[3]等相鑒別，以免出現(xiàn)假陽性。

1.6 與胎盤回聲相同的團塊樣組織突向膀胱[16]超聲表現(xiàn)：子宮漿膜層膀胱界面出現(xiàn)胎盤組織突向膀胱內(nèi)。診斷特點：當(dāng)PI為穿透性胎盤時，胎盤組織破壞子宮漿膜層并向外延伸，多見于膀胱內(nèi)；粘連和植入性胎盤無此表現(xiàn)。但Wong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲診斷胎盤穿透肌層時未出現(xiàn)子宮膀胱界面胎盤樣回聲突起表現(xiàn)；提示該超聲表現(xiàn)雖有助于診斷穿透性胎盤，但當(dāng)其缺失時并不能排除穿透性胎盤[17]。

2 CDFI

2.1 胎盤基底部血流豐富 超聲表現(xiàn)：子宮胎盤界面和/或胎盤膀胱界面結(jié)構(gòu)紊亂，血管擴張，血流信號豐富，甚至可達子宮肌層[3]。診斷特點：正常妊娠時，胎盤內(nèi)血管隨妊娠進展逐漸生長，子宮脈管系統(tǒng)需經(jīng)歷新生血管形成和發(fā)育、血管擴張及血管通透性增加，以滿足血液供應(yīng)的增加需求[18-19]。子宮螺旋動脈于妊娠時具有血管重塑功能，多表現(xiàn)于淺肌層，PI時可出現(xiàn)于深肌層或漿膜層。血管重塑主要指血管管腔增寬，管壁變薄并由血管內(nèi)滋養(yǎng)層細胞取代正常平滑肌組織，導(dǎo)致血管處于低阻力狀態(tài)以滿足胎兒增長需求[20]。子宮底蛻膜細胞群或胞外成分可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層侵襲，當(dāng)存在子宮瘢痕合并異常妊娠時，由于底蛻膜局部缺失，滋養(yǎng)細胞失控導(dǎo)致過度侵襲[21]。PI顯著特征為子宮胎盤界面豐富的新生血管形成，可導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，危及孕婦生命安全[22]。Calì等[5]認為采用子宮膀胱界面豐富的血流診斷PI的陽性預(yù)測值(100%)和陰性預(yù)測值(97%)最高。CDFI聯(lián)合二維灰階模式不僅可直觀顯示胎盤下血管叢分布，還可顯著提高PI的診斷準確率[23]。

2.2 胎盤漩渦內(nèi)血流 超聲表現(xiàn)：局限性或彌漫性彩色血流信號，頻譜特點可表現(xiàn)為高速湍流動脈頻譜，收縮期峰值血流速度>15 cm/s，阻力較低[5,24-25]。診斷特點：Lerner等[26]采用經(jīng)陰道超聲獲得漩渦內(nèi)彩色血流的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為100%(5/5)、94%(15/16)、83%(5/6)及100%(15/15)。Calì等[5]研究發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入者中均出現(xiàn)6個以上漩渦且內(nèi)部伴有血流信號。根據(jù)胎盤內(nèi)漩渦的發(fā)生機制，漩渦具有出血特征，因此漩渦有無血流可預(yù)測臨床結(jié)局[2,26]。

2.3 血管橋 超聲表現(xiàn)：血管橋是指從胎盤延伸，穿過子宮肌層，甚至超出漿膜到達膀胱或其他器官的血管，通常垂直于子宮肌層[16,18]。診斷特點：Chou等[24]發(fā)現(xiàn)連接胎盤和膀胱的高流量血管對診斷PI具有較高的敏感度和特異度。但既往剖宮產(chǎn)所致膀胱后方靜脈曲張也可出現(xiàn)該表現(xiàn)，因此需注意鑒別。

2.4 PI部位有血管穿過 超聲表現(xiàn)：PI部位存在血管穿過子宮胎盤界面。診斷特點：在正常妊娠過程中，底蛻膜板將胎盤內(nèi)血管和子宮肌層血管有效分隔。PI時，由于底蛻膜發(fā)育不良，滋養(yǎng)層細胞過度侵襲，可見新生血管穿過子宮胎盤界面[18]。Wong等[8]認為該超聲表現(xiàn)與PI具有強相關(guān)性(P<0.001)，可提高診斷PI的準確率，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88%、98%、88%和98%。

3 經(jīng)陰道超聲

研究[3]表明，采用經(jīng)陰道超聲觀察評估子宮膀胱界面異常更敏感。對于前置胎盤孕婦，經(jīng)陰道超聲同樣安全，顯示且子宮下段情況更清晰[9]。

4 三維能量多普勒超聲

三維能量多普勒超聲可立體直觀地顯示胎盤血流灌注及評估子宮膀胱界面血管。矢狀切面可有效評估胎盤內(nèi)部新生血管的深度，判斷血管局限于胎盤基底層或貫穿整個胎盤實質(zhì)；冠狀切面可評估子宮膀胱界面新生血管的廣度，確定新生血管是鋪滿子宮漿膜層膀胱界面還是部分局限于基底層[5]。若血管鋪滿子宮膀胱界面，則穿透性胎盤發(fā)生率增加[3]。Shih等[22]采用冠狀切面胎盤基底部“大量血管擴張融合”為單一診斷PI標準，敏感度和特異度分別為97%和92%。

5 多參數(shù)聯(lián)合預(yù)測

目前單一超聲參數(shù)診斷PI的效能尚存爭議。Weiniger等[27]認為多參數(shù)較單參數(shù)預(yù)測價值更高，可有效提高PI的陽性預(yù)測值。Pilloni等[11]采用2個超聲參數(shù)診斷PI的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為81.0%、98.9%、90.9%及97.5%，較單一使用某一超聲參數(shù)所出現(xiàn)的假陽性率明顯降低。Tovbin等[9，28]發(fā)現(xiàn)將多個超聲參數(shù)與PI高危因素相結(jié)合，可提高診斷PI的準確率。

6 小結(jié)

多研究已對不同超聲參數(shù)預(yù)測PI的價值進行了評估，單參數(shù)的敏感度和特異度不足以判斷準確率；診斷效能主要根據(jù)陽性和陰性預(yù)測值判斷，陽性預(yù)測值越高則PI的可能性越大，陰性預(yù)測值越高則PI的可能性越小[29]。同時，產(chǎn)前超聲具有一定的局限性：①難以判斷胎盤侵入肌層的深度；②當(dāng)胎盤位于子宮后壁時，由于胎體和恥骨聯(lián)合的干擾，診斷困難，易漏診；③無法了解是否侵襲宮旁組織。超聲作為PI的有效產(chǎn)前診斷方法，雖有局限性，但若合理應(yīng)用超聲指標，可有效提高PI的診斷價值。

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Prenatalultrasoundindiagnosisofplacentalimplantation

ZHULingling,XIELimei*
(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Placental implantation (PI) is a serious complication of obstetrics and gynecology, which threatens the safety of the mothers and children. Prenatal ultrasound has become the preferred imaging method due to its universality, ecnomicly and high sensitivity, but the diagnostic efficacy of the indicators is still controversial. The diagnostic value and advantages of various indicators of prenatal ultrasound in the diagnosis of PI were reviewed in this article.

Placenta, accreta; Ultrasonography, prenatal

10.13929/j.1003-3289.201703115

R714.46; R445.1

A

1003-3289(2017)10-1575-04

朱玲玲(1991—)，女，山東樂陵人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：產(chǎn)科超聲診斷。E-mail: 1162460489@qq.com

解麗梅，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail: xielm72@sohu.com

2017-03-21

2017-07-17