14例蜘蛛螫傷患者的診治體會(huì)

柳 勇

（新疆維吾爾自治區(qū)皮山縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，新疆 皮山 845150）

14例蜘蛛螫傷患者的診治體會(huì)

柳 勇

（新疆維吾爾自治區(qū)皮山縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，新疆 皮山 845150）

目的探討蜘蛛螫傷患者的診斷及治療。方法回顧我院進(jìn)3年來收治的14例蜘蛛螫傷的臨床資料。結(jié)果經(jīng)過診斷、治療全部治愈。結(jié)論經(jīng)過合理的治療可減輕橫紋肌溶解的癥狀。

蜘蛛；螫傷

蜘蛛屬于蜘蛛綱，真蛛目，約有15萬種之多，大多數(shù)有毒螫及毒腺，一般對(duì)人類無大危害。蜘蛛有1對(duì)角質(zhì)刺針，排出一定量毒素，毒素成分（神經(jīng)毒素以及組織溶解毒素）可以引起不同反應(yīng)的中毒表現(xiàn)。前一種毒素是一種神經(jīng)性毒蛋白，毒性很強(qiáng)，可與神經(jīng)肌肉胞突結(jié)合膜結(jié)合，刺激周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)；后一種毒素可引起組織壞死和血管炎等。

毒蛛中毒皮膚受咬后數(shù)分鐘，局部出現(xiàn)劇烈刺痛感，局部有兩個(gè)被咬的紅點(diǎn)，腫脹明顯。全身癥狀出現(xiàn)在2～3 h后，可有發(fā)熱、痙攣性疼痛，繼之出現(xiàn)腹痛、煩躁不安，譫妄及腹壁強(qiáng)直、大量出汗等全身中毒癥狀，兒童可引起死亡。棕蛛中毒咬傷后8 h內(nèi)局部明顯水腫，可出現(xiàn)大皰，疼痛劇烈，損害中央可發(fā)生壞死，遷延不愈。有一型棕蛛咬傷可出現(xiàn)高熱、畏寒、嘔吐和關(guān)節(jié)疼，還可出現(xiàn)血小板減少、溶血和血尿等癥狀，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或麻疹樣皮疹，患者可在短期內(nèi)死亡。隨著夏季的到來，我院收治蜘蛛螫傷患者再次增多，現(xiàn)總結(jié)我院2013年至今收治的14例患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：被蜘蛛螫傷的14例患者中，男6例；女8例；年齡5～56歲，平均32.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有被蜘蛛螫傷病史。②螫傷部為紅、腫、痛覺過敏。③心肌酶：肌酸磷酸激酶（11000±200）U/L，參考范圍25～200 U/L；乳酸脫氫酶（700±20）U/L，參考范圍114～240 U/L；④尿常規(guī)：尿蛋白2+；尿沉渣，尿肌紅蛋白陽(yáng)性；⑤血常規(guī)：白細(xì)胞（11～15）×109/L。

1.3 治療

1.3.1 患者入院后立即給與臥床保持安靜狀態(tài)。

1.3.2 肥皂水清洗傷口，局部冰敷；于傷口局部注射1%～2%普魯卡因溶液，止痛和防止毒素?cái)U(kuò)散。

1.3.3 靜注10%葡萄糖酸鈣10 mL，1次/天，并加用抗組胺制劑和糖皮質(zhì)激素以及大劑量維生素B、C，抗過敏。

1.3.4 果糖二磷酸鈉注射液靜脈滴注，每次50～100 mL，每日1～2次。營(yíng)養(yǎng)肌肉，抑制氧自由基和組織胺釋放等。

1.3.5 根據(jù)病情大量補(bǔ)液。

1.3.6 堿化尿液，應(yīng)用抗氧化劑保護(hù)腎功能。

2 結(jié) 果

14例患者臨床癥狀全部消失；心肌酶明顯下降；12例尿常規(guī)、尿沉渣恢復(fù)正常；白細(xì)胞全部恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 DIC雖然出現(xiàn)較少，但是一旦出現(xiàn)危及生命，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一類獲得性的疾病，發(fā)生在許多疾病的病理過程中，由于小血管內(nèi)發(fā)生凝血，形成廣泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并繼發(fā)激活纖維蛋白溶解，因而引起嚴(yán)重的廣泛的全身性出血。本病也被稱為：①去纖維蛋白綜合征；②消耗性凝血?。虎垩軆?nèi)凝血-去纖維蛋白溶解綜合征等不同名稱。本病臨床上可有出血、休克、器官損害、溶血等一系列的主要表現(xiàn)，病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率高。國(guó)內(nèi)尚無發(fā)病率的報(bào)道。DIC病死率高達(dá)31%～80%。由于DIC的誘發(fā)因素以及臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度各不相同，治療決策應(yīng)是個(gè)體化。①基礎(chǔ)疾病治療加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療是消減DIC促發(fā)因素，增加患者存活的首要措施。②血液制品的應(yīng)用應(yīng)用血液制品實(shí)際是一種替代性治療。包括濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物等。③肝素應(yīng)用肝素治療可使某些慢性DIC患者受益。也用于急性DIC患者，應(yīng)用時(shí)需審慎，尤其是蜘蛛咬傷須謹(jǐn)慎。④纖溶抑制劑應(yīng)用時(shí)需慎重。

3.2 蜘蛛螫傷引起橫紋肌溶解罕見文獻(xiàn)報(bào)道，考慮原因如下：①蜘蛛毒的毒液復(fù)雜。一，其毒液中含有一種latrotoxin的蛋白質(zhì)，這種蛋白可以促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，乙酰膽堿既是外周也是中樞膽堿能神經(jīng)的遞質(zhì)，特異性地作用于各類膽堿受體，其釋放后可引起：a.心率減慢，部分血管擴(kuò)張，心肌收縮力減弱，血壓下降，胃腸道，泌尿道及支氣管平滑肌等興奮。腺體分泌增加，瞳孔括約肌和睫狀肌收縮等。b.激動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板上的N2受體，使骨骼肌收縮。在劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)肌肉彌漫性收縮，肌肉痙攣等。此外還含有一些多肽，蜂毒及其組分蜂毒肽、托肽平和蜂毒明肽等具有明顯的親神經(jīng)性。全蜂毒及蜂毒肽對(duì)煙堿型膽堿受體有選擇性阻滯作用。蜂毒明肽可透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另外還含有少許腺苷，鳥苷，肌苷。肌肉收縮的能源骨骼肌的供能體系運(yùn)動(dòng)是由肌肉收縮引起，這些能量成分充分的參與到肌肉收縮的能量轉(zhuǎn)換過程。肌苷能化丙酮酸氧化酶系，提高輔酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)進(jìn)行代謝，有助于受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)，并參與人體能量代謝與蛋白質(zhì)合成。毒素的轉(zhuǎn)移機(jī)制是起先由淋巴系統(tǒng)攜帶最終進(jìn)入血液系統(tǒng)。一旦進(jìn)入血液，毒素隨循環(huán)系統(tǒng)分布到機(jī)體各處的神肌接頭處，并在那里沉積。②患者被蜘蛛螫傷后出現(xiàn)腹、胸、腿、等肌肉持續(xù)性痙攣，相當(dāng)于劇烈大運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)可造成肌肉損傷。③蜘蛛毒是一種蛋白質(zhì)。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為蜘蛛毒素不足以腐蝕、溶解大型哺乳動(dòng)物，但亦不排除其毒素對(duì)人體肌肉組織損害。④蜘蛛螫傷后因?yàn)槿苎?、DIC、橫紋肌溶解等原因引起腎功能受損，蜘蛛螫傷我國(guó)又無特異性的抗毒血清，毒物代謝排出體外減慢，使疾病進(jìn)一步惡化。

最后，通過對(duì)我院14例蜘蛛螫傷患者的診治經(jīng)驗(yàn)分析，筆者認(rèn)為，蜘蛛毒素性質(zhì)復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道蜘蛛螫傷人體后，其體內(nèi)的神經(jīng)毒蛋白被注入人體，隨淋巴和血液分布于全身。主要作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞，使之麻痹，破壞血細(xì)胞，而產(chǎn)生溶血。血小板受阻，釋放凝血因子，導(dǎo)致DIC。損傷腎組織，產(chǎn)生少尿、尿閉及急性腎功能衰竭[1]。但是大多數(shù)忽略了蜘蛛毒素的直接和間接肌溶解作用，當(dāng)骨骼肌被破壞時(shí)，肌紅蛋白被釋放到血液里，它會(huì)被腎臟濾過。由于肌紅蛋白可能堵塞腎臟組織，導(dǎo)致急性管狀骨疽、腎衰等病變。故我們?cè)诔Ｒ?guī)處理螫傷的基礎(chǔ)上加用了果糖二磷酸鈉注射液治療，過去我們主要使用該藥治療各種原因引起的心肌缺血缺氧，對(duì)于心肌酶恢復(fù)有療效，橫紋肌包括骨骼肌、心肌與內(nèi)臟橫紋肌。鑒于以上原因在激酶明顯升高的時(shí)候我們選擇果糖二磷酸鈉注射液治療取得了不錯(cuò)的療效，值得臨床推廣使用。

[1] 徐晶,梁玉華,孫戰(zhàn)力,等.常規(guī)中毒急救手冊(cè)[M].天津:科技技術(shù)出版社,2001:156-157.

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1671-8194（2017）25-0165-02