子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療進(jìn)展

趙衛(wèi)群

作者單位：301900 天津，天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療進(jìn)展

趙衛(wèi)群

作者單位：301900 天津，天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥是一種進(jìn)展性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今不明，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響了女性的生殖健康和生活質(zhì)量。隨著對子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的深入研究，傳統(tǒng)的診斷和治療方法得到不斷改進(jìn)和補(bǔ)充。本文對子宮內(nèi)膜異位的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女常見的疾病之一，在病理上呈良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，卻具有種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性行為。異位內(nèi)膜組織可侵犯全身任何組織，其中以卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸凹、子宮漿膜、輸卵管、陰道直腸陷凹較為常見[1]。大量研究顯示[2-3]，患者自出現(xiàn)癥狀到就診，往往會延遲8年甚至更長的時間，當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，病情可能已經(jīng)很嚴(yán)重了，治療效果常欠佳。因此，早期診斷子宮內(nèi)膜異位癥，及時干預(yù)并采取有效治療措施，防止病情向重度發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，是婦科臨床和科研工作的研究重點。

1 診斷檢查

病史與婦科檢查是臨床診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要依據(jù)，由于患者癥狀常不典型，以及部分醫(yī)務(wù)人員對本病的臨床特點缺乏認(rèn)識，誤診及漏診率較高。因此，應(yīng)結(jié)合超聲、MRI等影像學(xué)檢查，腹腔鏡檢查及實驗室檢查共同診斷。腹腔鏡檢查是目前比較有效的輔助診斷手段，必要時作活體組織檢查。子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者有繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史，且伴有不同程度的月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長等癥狀，同時伴有大便墜脹等；②臨床檢查顯示，子宮可稍增大、后傾，有粘連，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩或子宮后壁等部位可捫及小硬結(jié)，并伴有明顯的觸痛，附件處可捫及囊塊，且具有輕壓痛；③可由腹腔鏡或剖腹探查進(jìn)行協(xié)助診斷。但還需借助以下輔助檢查才能明確診斷和評估臨床分期。

1.1 實驗室檢查

1.1.1 CA125測定 血清CA125檢測目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但特異性較低。研究顯示[5]，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA-12水平與其病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA125值常與正常健康婦女存在重疊，多在正常范圍，輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA125水平甚至低于正常人群，而Ⅲ、Ⅳ期血清CA125水平診斷子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性為61.1%、特異性達(dá)87.5%。因此，血清CA125檢測在輕、中度疾病中的應(yīng)用受限，無法單獨作為子宮內(nèi)膜異位癥診斷和鑒別診斷的指標(biāo)。血清CA125水平升高并不一定代表子宮內(nèi)膜異位癥分期晚或子宮內(nèi)膜的廣泛種植，但可能提示疾病處于進(jìn)展期，異位內(nèi)膜增生能力較強(qiáng)。所以，血清CA125水平用于監(jiān)測和判斷療效具有更高的臨床價值。

1.1.2 抗子宮內(nèi)膜抗體EMAb測定 EMAb是以子宮內(nèi)膜為靶抗原，直接刺激免疫系統(tǒng)并引起一系列免疫病理反應(yīng)而產(chǎn)生的自身抗體。李仁花研究顯示[6]，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清EMAb水平高于正常對照組，其診斷子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性為56%、特異性為90%。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者EmAb的陽性率較高，因此其對重度子宮內(nèi)膜異位癥具有較高的診斷價值。

有研究表明[7]，聯(lián)合檢測血清CA125和EmAb水平可提高診斷子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性。但血清EmAb水平與子宮內(nèi)膜異位癥病情嚴(yán)重程度無關(guān)，這限制了通過測定EmAb來評估子宮內(nèi)膜異位癥患者病情的臨床應(yīng)用[8]。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 超聲 超聲為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的首選檢查方法，具有安全、無創(chuàng)、易于動態(tài)觀察等優(yōu)點。經(jīng)腹超聲穿透力強(qiáng)、掃描視野廣，可從客觀上了解盆腔狀況，但分辨率較差，對膀胱充盈差及肥胖患者診斷率會下降。研究顯示[9]，經(jīng)腹超聲診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫塊的敏感性和特異性分別為100%和93.3%。經(jīng)陰道超聲可清晰觀察子宮、輸卵管、卵巢及其與其他盆腔臟器之間的關(guān)系，干擾少，分辨率高。對宮頸后、腹膜后、直腸、乙狀結(jié)腸的病灶有一定的診斷價值。但無創(chuàng)檢查手段在術(shù)前對無卵巢異位囊腫子宮內(nèi)膜異位癥患者的確診率僅為38%[10]。對于少見部位不能明確診斷的子宮內(nèi)膜異位癥，采用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲診斷均較為困難者，可行直腸內(nèi)鏡超聲、超聲造影檢查，提高診斷準(zhǔn)確率。

1.2.2 CT和MRI CT 是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫常用的影像學(xué)檢查方法之一， 但對于腹膜種植型子宮內(nèi)膜異位癥缺乏特征性，需輔助其他相關(guān)檢查項目才能確診。MRI為重要的鑒別診斷方法之一，特別是對盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥診斷效果更佳，但費用昂貴，在臨床應(yīng)用及推廣受限。

1.3 腹腔鏡檢查 目前國內(nèi)外已經(jīng)公認(rèn)，腹腔鏡檢查是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡可直接觀察到病灶，并能夠放大局部病灶，可有效顯現(xiàn)局部病灶的色澤變化，并在直視下對疾病進(jìn)行臨床分期。其不足之處是無法發(fā)現(xiàn)微小病灶，非典型、腹膜外病變及盆腔粘連嚴(yán)重時易漏診，不能反復(fù)實施等。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥的病灶特點為：①白色不透明瘢痕或局限的斑點、增厚、稍隆起；②紅色火焰樣病灶，略高出于腹膜；③與子宮內(nèi)膜面相似的腺體樣病灶；④黃棕色斑點；⑤圓形腹膜缺陷，篩狀或非特異炎性浸潤；⑥水泡樣贅生物；⑦其他，如非特異性色素、炎性反應(yīng)、漿膜上皮包涵體等。最后確診需經(jīng)病理組織切片證實。

2 治療

2.1 西藥治療 包括對癥治療和激素抑制治療等。前者多采用非甾體類抗炎藥，只能緩解慢性盆腔痛及痛經(jīng)，無法阻止病情的進(jìn)展；后者通過補(bǔ)充外源性激素，形成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，造成患者假孕或假絕經(jīng)，引起子宮內(nèi)膜萎縮、功能退化壞死。

2.1.1 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 人工合成的促性腺激素釋放激素激動劑，與天然GnRH類似，但與GnRH受體的親和力更高，穩(wěn)定性、半衰期均較高，通過競爭性與受體結(jié)合，抑制垂體分泌促性腺激素，繼而抑制卵巢分泌性激素，導(dǎo)致體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，達(dá)到暫時性絕經(jīng)，使內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜萎縮的目的。但長期使用可引起潮熱、陰道干燥、失眠、心悸乏力等低雌激素癥狀，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。因此，在用藥3個月時，應(yīng)給予雌激素+醋酸甲羥孕酮、替勃龍等藥物反向添加治療。

2.1.2 促性腺激素釋放激素抑制劑(GnRH-A) 通過直接阻斷GnRH受體，抑制內(nèi)源性GnRH對垂體的興奮作用，減少促性腺激素的分泌。由于GnRH-A對卵巢的抑制作用輕，避免了早期的雌激素水平反跳，與GnRH-a相比，其作用快而副作用小。但是注射周期短，費用昂貴，目前國內(nèi)臨床使用率低于GnRH-a。

2.1.3 其他藥物 口服避孕藥通過抑制排卵、促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡發(fā)揮作用；高效孕激素通過使在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變而退化萎縮治療疾??；以達(dá)那唑為代表的睪酮衍生物通過抑制促卵泡激素(FSH)及促黃體生成素(LH)，結(jié)合子宮內(nèi)膜的雄激素、孕激素受體，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在宮腔內(nèi)持續(xù)緩慢釋放左炔諾孕酮，形成高孕酮狀態(tài)，直接作用于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，引起子宮內(nèi)膜退化萎縮；一些新的非傳統(tǒng)治療，如芳香化酶抑制劑通過抑制體內(nèi)雌激素的合成，抑制異位內(nèi)膜在異位的粘附增生；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑通過拮抗子宮和乳腺雌激素受體，抑制子宮內(nèi)膜增生，他汀類藥物、抗血管生成藥物及干細(xì)胞療法等為治療子宮內(nèi)膜異位癥提供了新的途徑。

2.2 中醫(yī)中藥治療

2.2.1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)分析 中醫(yī)認(rèn)為，本病最主要的原因是“瘀血”，由肝郁氣滯，或素體脾腎氣虛，或寒濕凝滯引發(fā)，患者機(jī)體運血無力或熱郁，導(dǎo)致氣血運行不暢，瘀血停滯，阻于沖任胞脈，不通則痛；由于不通，兩精不能相合，故而不孕；而瘀血不去則阻礙新血歸經(jīng)，故而月經(jīng)量增加且經(jīng)期延長。

2.2.2 中醫(yī)中藥治療方法 中醫(yī)藥治療，通過中醫(yī)辨證分型治療，主要分為氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、氣虛血瘀型、熱郁血瘀型及腎虛血瘀五種。其中氣滯血瘀型治療以疏肝理氣、活血祛瘀為重要原則，方藥選擇膈下逐瘀湯；寒凝血瘀型需溫經(jīng)散寒，方藥選擇少腹逐瘀湯；氣虛血瘀型需益氣補(bǔ)陽，方藥選擇補(bǔ)陽還五湯；熱郁血瘀型需清熱和營，方藥選擇血府逐瘀湯加味；腎虛血瘀治法為益腎調(diào)經(jīng)法，方藥選擇歸腎丸合桃紅四物湯。

此外，部分中成藥可用于此癥的治療，如婦女痛經(jīng)丸、少腹逐瘀丸、調(diào)經(jīng)益母片等均具有活血止痛之功效，其中婦女痛經(jīng)丸主要適用于氣滯血瘀型痛經(jīng)，少腹逐瘀丸適用于寒凝血瘀型，調(diào)經(jīng)益母片適用于瘀熱型。

針灸及推拿治療法中，體針、耳穴壓籽和沿任脈上下按摩等療法，可用于緩解子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)癥，具有一定的療效。

2.3 手術(shù)治療 藥物治療失敗或不能耐受子宮內(nèi)膜異位癥癥狀患者可行手術(shù)治療。通過手術(shù)可分離粘連、消除病灶，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，減輕并解除疼痛，改善生育能力。根據(jù)患者的病變程度、醫(yī)院技術(shù)及設(shè)備狀況可選擇剖腹或腹腔鏡手術(shù)；根據(jù)患者年齡、癥狀輕重及對生育的要求可選擇保留生育功能、保留卵巢功能及根治性手術(shù)。

2.4 介入治療 近年來，子宮內(nèi)膜異位癥也引入了介入治療手段。例如在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入性乙醇硬化治療，因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費用低及操作方便等優(yōu)勢，越來越受到重視。

3 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女常見的疾病之一，主要的臨床癥狀包括：出現(xiàn)不同程度的疼痛和(或)不孕癥狀，大便時有墜脹感，部分患者出現(xiàn)經(jīng)期血量增加或經(jīng)期延長等癥狀，有的患者可無任何癥狀。體征表現(xiàn)：在子宮直腸窩?？捎|及單個或多個大小不等、表面不光滑、觸痛明顯、固定的硬結(jié)；卵巢子宮內(nèi)膜異位時常在子宮兩側(cè)捫及囊腫，與周圍組織緊密粘連，明顯觸痛，囊腫在經(jīng)期迅速增大。子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在30～40歲婦女，主訴體征出現(xiàn)繼發(fā)性漸進(jìn)性嚴(yán)重痛經(jīng)時，應(yīng)高度懷疑為本病。婦科檢查出現(xiàn)子宮略脹大、子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時，可診斷為此病。卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實性腫塊，一般在10 cm直徑以內(nèi)，與周圍有粘連感。診斷時應(yīng)注意與子宮肌瘤、附件炎、直腸癌和卵巢惡性腫瘤鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜異位癥給婦女帶來身體和心理的痛苦，雖然在病理上呈良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，仍具有發(fā)展為惡性的可能。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因目前尚無統(tǒng)一說法，有種植學(xué)說、漿膜學(xué)說和免疫學(xué)說三種，治療效果常欠佳。因此應(yīng)盡量避免經(jīng)期進(jìn)行子宮手術(shù)、性生活，避免剖宮產(chǎn)等以預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。本病一經(jīng)確診，應(yīng)及時干預(yù)并采取有效治的療措施，防止病情向重度發(fā)展。

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R71

A

1672-7185(2017)09-0041-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.016

2017-06-01)